Gigitan anjing (di sekitar mata)

Poin penting sekilas

Poin utama kondisi ini

• Gigitan anjing menyebabkan sekitar 4,5 juta orang cedera setiap tahun di Amerika Serikat, dan jaringan di sekitar mata terdampak pada 4% hingga 17% kasus.
• Cedera utama adalah robekan kelopak mata, robekan kanalikulus, ptosis traumatik, dan fraktur orbita, sedangkan cedera bola mata terbuka sangat jarang.
• Robekan kanalikulus lebih sering terjadi pada gigitan anjing dibandingkan penyebab lain, dan perbaikan dalam 48 jam setelah cedera diinginkan.
• Angka infeksi pada kepala dan leher rendah, kurang dari 5%, tetapi meskipun aliran darahnya baik, perlu memperhatikan risiko penyebaran infeksi ke dalam tengkorak.
• Kunci pencegahan infeksi adalah membilas luka secara menyeluruh (minimal 150 mL), yang dapat menurunkan risiko infeksi hingga 90%.
• Antibiotik lini pertama adalah amoksisilin-klavulanat selama 3 sampai 5 hari.
• Pada fraktur orbita, operasi dini (dalam 14 hari) hanya menyisakan enoftalmos sisa pada 20%, sedangkan perbaikan yang terlambat (setelah 6 bulan) mencapai 72%.¹⁾

1. Apa itu gigitan anjing (periokular)?

Trauma periokular akibat gigitan anjing. Terutama berupa laserasi kelopak mata dan cedera kanalikulus, dan jarang disertai cedera bola mata terbuka atau fraktur orbita.

Di Amerika Serikat, sekitar 4,5 juta orang digigit anjing setiap tahun. Sekitar 20% di antaranya memerlukan perawatan medis (CDC), dan kunjungan ke unit gawat darurat mencakup sekitar 1% dari seluruh cedera. Biaya medis tahunan di Amerika Serikat melebihi 100 juta dolar. Lebih dari 50% anak dikatakan pernah digigit anjing pada suatu وقت dalam hidupnya. Cedera pada jaringan di sekitar mata terjadi pada 4% hingga 17% kasus.

Sebanyak 15,55% gigitan anjing berasal dari anjing liar, dan cedera berat akibat anjing liar dilaporkan sebesar 0,97%, dibandingkan 1,91% pada anjing peliharaan. Hanya sekitar 20% dari seluruh kasus yang dilaporkan. Sekitar 50% anjing yang menggigit dieutanasia, dan sekitar 60% anjing yang tidak dieutanasia akan menggigit lagi dalam 3 tahun.

Q Jika seseorang digigit anjing, seberapa sering area sekitar mata cedera?

A

Jaringan di sekitar mata cedera pada 4% hingga 17% kasus. Terutama pada serangan ke bagian tengah wajah, cedera periokular terjadi hingga 17%. Anak kecil memiliki risiko lebih tinggi karena tubuhnya kecil dan wajahnya berada lebih dekat ke tinggi mulut anjing.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala yang dirasakan

• Nyeri, bengkak, dan perdarahan di sekitar mata: akibat kerusakan jaringan langsung karena gigitan.
• Berair mata: disebabkan gangguan aliran air mata akibat cedera kanalikulus.
• Diplopia: dapat terjadi akibat penjepitan otot ekstraokular atau pergeseran bola mata karena fraktur orbita.
• Mual dan muntah: dapat muncul sebagai refleks vagal yang menyertai fraktur orbita.
• Kebas pada sayap hidung dan bibir atas: akibat cedera saraf infraorbita.

Temuan klinis

Adanya setidaknya dua luka tusuk dari gigi seri atas dan bawah merupakan ciri khas. Temuan klinis utama adalah sebagai berikut.

• Laserasi kelopak mata: bervariasi dari laserasi dangkal hingga full-thickness. Pastikan untuk memeriksa apakah ada ruptur levator.
• Laserasi kanalikulus lakrimal: lebih sering terjadi pada gigitan anjing daripada penyebab lain. Kanalikulus bawah > kanalikulus atas > keduanya. Jika disertai ruptur tendon kantus medial, punctum tampak bergeser ke lateral secara khas.
• Ptosis traumatik: disebabkan oleh ruptur otot levator dan aponeurosis levator.
• Fraktur orbita: angka kejadiannya kurang dari 5%. Tulang nasal, maksila, dan tulang orbita dapat terkena. Usia di bawah 2 tahun, anjing besar, dan gigitan berat merupakan faktor risiko.
• Cedera bola mata terbuka: sangat jarang. Diduga karena refleks berkedip melindungi bola mata.

Klasifikasi Lachman

Klasifikasi Lachman digunakan untuk menilai tingkat keparahan gigitan anjing.

Stadium	Tingkat cedera
I	Superfisial
II	Kulit dan otot di bawahnya
III	Defek traumatik pada jaringan dalam
IVA	III + cedera pembuluh darah/saraf
IVB	III + cedera tulang/organ

3. Penyebab dan faktor risiko

Gigitan anjing terjadi sebagai gabungan abrasi, luka tusuk, laserasi, kehilangan jaringan/avulsi, dan cedera remuk.

Ras anjing berisiko tinggi: German Shepherd, Doberman, Pit Bull Terrier

Faktor risiko pada korban:

• Usia: Sekitar tiga perempat adalah anak-anak di bawah 9 tahun. Balita berisiko lebih tinggi mengalami cedera wajah karena tubuh mereka kecil dan kemampuan motoriknya belum berkembang sepenuhnya.
• Jenis kelamin: Lebih sering pada laki-laki.
• Penyakit dasar: ADHD

Faktor situasional:

• Balita sering terluka oleh anjing yang mereka kenal (seperti anjing peliharaan).
• Anak yang lebih besar dan orang dewasa lebih sering terluka oleh anjing yang tidak dikenal.
• Pada serangan ke bagian tengah wajah, cedera di sekitar mata terjadi pada hingga 17%.

Pencegahan dan perawatan sehari-hari

• Saat mendekati anjing, hindari gerakan tiba-tiba, dan jaga jarak saat anjing menunjukkan tanda peringatan.
• Berhati-hatilah untuk tidak meninggalkan anak kecil sendirian bersama anjing.
• Setelah gigitan anjing, segera cari pertolongan medis dan minta spesialis memeriksa apakah ada cedera di sekitar mata.

Q Ras anjing apa yang lebih mungkin menyebabkan gigitan di sekitar mata?

A

German Shepherd, Doberman, dan Pit Bull Terrier tercantum sebagai ras berisiko tinggi. Namun, faktor situasional (anak kecil, anjing yang dikenal, serangan ke bagian tengah wajah) lebih besar pengaruhnya terhadap risiko cedera di sekitar mata dibandingkan ras anjing.

4. Metode Diagnosis dan Pemeriksaan

Langkah penilaian awal

1. Singkirkan terlebih dahulu cedera yang mengancam nyawa (utamakan pemeriksaan seluruh tubuh).
2. Lakukan penilaian cedera mata terlebih dahulu. Jika ada ruptur bola mata, hal itu diprioritaskan dibandingkan penanganan kelopak mata.
3. Jika membuka kelopak mata sulit, tarik kelopak mata dengan retraktor Desmarres dan amati dengan slit lamp genggam.

Penilaian laserasi

• Periksa lokasi, kedalaman, benda asing, dan kehilangan jaringan.
• Periksa adanya ruptur otot pengangkat kelopak mata: pada laserasi kelopak mata harus selalu diperiksa.
• Periksa adanya laserasi kanalikulus lakrimal: pada laserasi di sebelah medial punctum harus selalu dicurigai.
• Konfirmasi ruptur kanalikulus lakrimal: dikonfirmasi dengan irigasi atau pemasangan bougie/sonde. Hati-hati, karena jika irigasi dilakukan sembarangan, cairan dapat merembes ke jaringan sekitarnya dan membuat tindakan intraoperatif menjadi sulit.
• Pada memar di lateral alis, pikirkan neuropati optik traumatik dan periksa persepsi cahaya.
• Nyeri hebat dan mual adalah tanda yang mengarah pada fraktur orbita tipe trap-door.

Pemeriksaan pencitraan

• CT: pada luka luas atau luka tusuk di area maksilofasial, lakukan CT maksilofasial. CT juga dilakukan bila dicurigai benda asing.
• MRI: dipertimbangkan bila dicurigai cedera pada bola mata, orbita, atau cedera kepala dan wajah yang menyertai.

Q Bagaimana cara memastikan cedera kanalikulus setelah digigit anjing?

A

Pada laserasi kelopak mata di sebelah medial punctum, curigai ruptur kanalikulus lakrimal. Diagnosis ditegakkan dengan irigasi (menyuntikkan saline dari punctum dan memastikan alirannya ke rongga hidung) atau pemasangan bougie/sonde (melewatkan bougie/sonde melalui kanalikulus untuk mengidentifikasi ujung yang putus). Jika disertai ruptur ligamen kantus medial, temuan khasnya adalah pergeseran punctum ke arah lateral.

5. Terapi standar

Prinsip umum

Setelah memprioritaskan tindakan yang mengancam nyawa, lanjutkan dengan urutan disinfeksi → eksplorasi luka → penutupan luka. Pada tahap awal, dasarnya adalah membatasi diri pada penutupan luka sederhana dan memberi kesempatan untuk operasi bertahap.

Pencegahan infeksi

Irigasi luka

Jumlah irigasi: 150 mL atau lebih (menurunkan risiko infeksi hingga 90%)

Alat: spuit 30 mL + kateter 18G

Catatan: povidone-iodine umumnya tidak dianjurkan

Antibiotik profilaksis

Pilihan pertama: amoksisilin-klavulanat selama 3–5 hari

Jika alergi penisilin: TMP/SMX, klindamisin, siprofloksasin, azitromisin

Waktu penutupan luka: penutupan dini dianjurkan untuk kepala dan leher. Jika diberikan antibiotik, dapat ditunda hingga 24 jam

Debridemen luka: sebisa mungkin hindari debridemen kelopak mata. Hanya jaringan yang remuk atau terkontaminasi yang dipotong.

Vaksin：

• Vaksin rabies: diberikan hanya bila infeksi sangat dicurigai.
• Vaksin tetanus: diberikan pada pasien dengan riwayat imunisasi tidak diketahui, gangguan imun, atau belum menyelesaikan 3 dosis awal.

Perbaikan bedah laserasi kelopak mata

• Anestesi infiltrasi: lidokain 0,5–1,0% dengan epinefrin
• Irigasi dan pengangkatan benda asing: larutan saline fisiologis. Benda asing kecil diangkat di bawah mikroskop operasi.
• Hemostasis: koagulasi bipolar untuk perdarahan arteri
• Laserasi ringan: dipasang pita setelah disinfeksi dan hemostasis penekanan
• Langkah penjahitan laserasi tepi kelopak mata dan tarsus:
  1. Jahitan sementara dengan nilon 6-0
  2. Penjahitan tarsus dengan nilon 6-0
  3. Penjahitan konjungtiva bulbi
  4. Sejajarkan garis bulu mata dan gray line, lalu jahit kulit (nilon 7-0)
  5. Lapisan posterior diperbaiki berurutan: tarso-konjungtiva → otot Müller dan levator → tendon kantus medial dan lateral
  6. Alis dan pangkal hidung ditutup dengan jahitan nilon 6-0 yang ditanam
• Robekan levator: Jika robekan jelas, lakukan penjahitan. Jika tidak jelas, amati sampai 6 bulan setelah cedera.

Perbaikan laserasi kanalikulus

Perbaikan dalam 48 jam setelah cedera lebih disukai. Bahkan jika hanya satu kanalikulus yang robek, rekonstruksi kanalikulus adalah pendekatan dasar.

• Anestesi: Anestesi umum lebih disukai. Jika menggunakan anestesi lokal, tambahkan blok saraf infratroklear.
• Teknik pembedahan:
  1. Masukkan bougie
  2. Buka luka dengan hook dan benang tarik sutra 4-0
  3. Cari ujung-ujungnya (cincin berwarna putih susu hingga putih keabu-abuan)
  4. Masukkan tabung silikon dan arahkan ke rongga hidung
• Penjahitan dinding kanalikulus: 8-0 Vicryl atau nilon
• Perbaikan cedera penyerta: robekan otot Horner → penjahitan, robekan ligamen kantus medial → perbaikan
• Perawatan pascaoperasi:
  • Tetes mata antibiotik + steroid
  • Lepas jahitan kulit setelah 5–7 hari
  • Pemeriksaan irigasi pertama dilakukan sekitar 2 minggu setelah operasi
  • Keluarkan tabung silikon setelah dipasang selama 1–2 bulan
  • Selama 2–3 bulan setelah pelepasan, konfirmasi dengan irigasi setiap 2 minggu

Penatalaksanaan fraktur orbita

• Pada fraktur tertutup pada anak dengan terjepitnya otot ekstraokular: indikasi operasi darurat
• Rekonstruksi fraktur terbuka: rekonstruksi dinding orbita dengan implan yang dapat diserap seperti PLLA atau lembaran silikon.

Hubungan antara waktu operasi dan prognosis ditunjukkan di bawah ini.

Menurut Courtney DJ et al. (2000), perbaikan dini dalam 14 hari hanya menyisakan enoftalmus pada 20%, sedangkan perbaikan tertunda setelah 6 bulan atau lebih menyisakan enoftalmus pada 72%¹⁾. Selain itu, hanya sepertiga yang mengalami perbaikan diplopia pada perbaikan tertunda¹⁾. Angka infeksi mencapai 40% bila ada sinusitis purulen, dan sekitar 15% pada pendekatan intraoral¹⁾. Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan dalam 3 jam setelah trauma atau saat operasi dimulai¹⁾.

Cedera bola mata terbuka

Sangat jarang terjadi. Penanganannya dilakukan sebelum tindakan pada kelopak mata.

Hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan

• Jika uji irigasi pada laserasi kanalikulus dilakukan secara sembarangan sebelum operasi, cairan dapat merembes ke jaringan sekitar sehingga menyulitkan pencarian ujung yang terputus saat operasi.
• Jika ruptur levator tidak jelas, penjahitan segera tidak diperlukan, dan observasi selama 6 bulan dianjurkan.
• Keterlambatan perbaikan fraktur orbita sangat meningkatkan risiko enoftalmos dan diplopia yang menetap. Rujukan dini ke dokter spesialis penting.

Q Apa hal terpenting untuk mencegah infeksi setelah gigitan anjing?

A

Pencucian luka yang menyeluruh adalah yang paling penting. Irigasi dengan sedikitnya 150 mL cairan saline menggunakan spuit 30 mL dan kateter 18G dapat menurunkan risiko infeksi hingga 90%. Selain irigasi, berikan antibiotik profilaksis dengan amoksisilin-klavulanat selama 3 sampai 5 hari.

6. Patofisiologi dan mekanisme timbulnya secara rinci

Mekanisme cedera

Trauma terjadi sebagai kombinasi abrasi, luka tusuk, laserasi, kehilangan/jaringan terlepas, dan cedera remuk. Gambaran yang khas adalah sedikitnya dua luka tusuk dari gigi seri atas dan bawah.

Mekanisme cedera kanalikulus

Cedera terjadi ketika kelopak mata ditarik sehingga timbul gaya geser. Pada cedera tidak langsung, robekan terjadi lebih ke sisi hidung sehingga perbaikan lebih sulit.

Mekanisme cedera bola mata terbuka

Hal ini terjadi ketika mandibula masuk ke orbita (sisi inferomedial). Karena perlindungan dari refleks berkedip, kejadiannya sangat jarang.

Patofisiologi infeksi

Angka infeksi di daerah kepala dan leher rendah, kurang dari 5%. Pasokan darah yang melimpah membantu melindungi dari infeksi, tetapi sistem vena tanpa katup dapat memungkinkan penyebaran ke dalam tengkorak, sehingga dapat menjadi berat.

Rongga mulut anjing mengandung lebih dari 64 jenis bakteri. Agen penyebab utama ditunjukkan di bawah ini.

Pasteurella multocida

Patologi: Salah satu agen penyebab terpenting pada infeksi akut setelah gigitan.

Ciri-ciri: Menyebabkan nyeri hebat dan pembentukan abses yang cepat.

Kepekaan antibiotik: Peka terhadap amoksisilin-klavulanat.

Capnocytophaga canimorsus

Patologi: Menyebabkan infeksi nekrotik dan sepsis fulminan.

Ciri: Dapat menjadi berat pada pasien dengan gangguan imun (seperti setelah splenektomi).

Perjalanan: Jika diagnosis terlambat, dapat berakibat fatal.

Bakteri komensal utama lainnya: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Perlu diperhatikan bahwa ini dapat berupa infeksi polimikroba dan sering kali memiliki proporsi bakteri anaerob yang tinggi.

---

8. Referensi

1. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
2. Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
3. Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.