伤口冲洗
冲洗量：150 mL以上（可使感染风险最多降低90%）
器具：30 mL注射器＋18G导管
注意：一般不推荐使用聚维酮碘
犬咬伤（眼周围）
一眼看懂的要点
Section titled “一眼看懂的要点”1. 什么是犬咬伤（眼周围）？
Section titled “1. 什么是犬咬伤（眼周围）？”由犬咬伤引起的眼周围外伤。主要为眼睑裂伤和泪小管损伤，少数情况下可并发开放性眼球损伤或眼眶骨折。
在美国，每年约有450万人被狗咬伤。其中约20%需要医疗处理（CDC），急诊就诊约占所有伤害的1%。美国的年医疗费用超过1亿美元。据信，超过50%的儿童在生命中的某个时候会被狗咬伤。眼周围组织损伤发生于4%至17%的病例。
15.55%的犬咬伤来自流浪犬，流浪犬造成的重伤为0.97%，家养犬造成的重伤为1.91%。所有病例中只有约20%会被报告。约50%的咬人犬会被安乐死，而未被安乐死的犬中，约60%会在3年内再次咬人。
Q
被狗咬伤时，眼睛周围有多常受伤？
A
4%至17%的病例会出现眼周围组织损伤。尤其是面中部受到攻击时，最多有17%会出现眼周围损伤。幼儿由于体型较小，面部与犬的口部高度接近，因此风险更高。
2. 主要症状和临床表现
Section titled “2. 主要症状和临床表现”- 眼周围疼痛、肿胀和出血：由咬伤造成的直接组织损伤所致。
- 流泪：由于泪小管损伤导致泪液引流受阻所致。
- 复视：可由眶骨折导致的眼外肌嵌顿或眼球移位引起。
- 恶心和呕吐：有时可作为与眶骨折相关的迷走神经反射出现。
- 鼻翼和上唇麻木：由于眶下神经损伤所致。
上下切牙造成的至少两个穿刺伤是其特点。主要临床表现如下。
- 眼睑裂伤：可从浅表裂伤到全层裂伤不等。务必检查提肌是否断裂。
- 泪小管断裂：在犬咬伤中较其他原因更常见。下泪小管 > 上泪小管 > 上下均受累。若合并内眦韧带断裂，泪点可出现向外侧偏移的特征性表现。
- 外伤性上睑下垂：由提肌及提肌腱膜断裂所致。
- 眶骨折：发生率低于5%。鼻骨、上颌骨和眶骨可受累。2岁以下、大型犬和重度咬伤是危险因素。
- 开放性眼球损伤：极为少见。可能是因为眨眼反射保护了眼球。
Lachman分类
Section titled “Lachman分类”Lachman分类用于评估犬咬伤的严重程度。
| 阶段 | 损伤程度 |
|---|---|
| I | 表浅 |
| II | 皮肤及下层肌肉 |
| III | 深部组织外伤性缺损 |
| IVA | III＋血管/神经损伤 |
| IVB | III＋骨/器官损伤 |
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”犬咬伤可由擦伤、穿刺伤、裂伤、组织缺损/撕脱和挤压伤的组合造成。
高风险犬种：德国牧羊犬、杜宾犬、比特犬
受害者风险因素：
- 年龄：约四分之三为9岁以下儿童。幼儿体型较小，运动能力尚未发育成熟，因此面部受伤风险更高。
- 性别：男性较多。
- 基础疾病：ADHD
情境因素：
- 幼儿更常因认识的狗（如家养犬）而受伤。
- 年龄较大的儿童和成人更常被陌生狗咬伤。
- 对面部中央部位的攻击，最多可有17%出现眼周损伤。
Q
哪些犬种更容易造成眼周咬伤？
A
德国牧羊犬、多伯曼犬和比特斗牛梗被列为高风险犬种。不过，与犬种相比，情境因素（幼儿、熟悉的狗、面部中央部位受到攻击）对眼周损伤风险的影响更大。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”初步评估步骤
Section titled “初步评估步骤”- 检查部位、深度、异物和组织缺损。
- 检查提上睑肌断裂：眼睑裂伤时必须检查。
- 检查泪小管断裂：泪点内侧的裂伤必须怀疑。
- 确认泪小管断裂：可通过冲洗试验或探条插入确认。要注意，若冲洗试验操作不慎，液体会渗漏到周围组织，导致术中操作困难。
- 眉毛外侧的挫伤要想到外伤性视神经病变，并检查光感。
- 剧烈疼痛和恶心是提示 trap-door 型眶骨折的表现。
- CT：对于范围广泛的创伤和上颌颧骨穿刺伤，应进行颌面部 CT。如怀疑有异物，也应进行 CT。
- MRI：在怀疑眼球、眼眶或头面部合并外伤时可考虑。
Q
狗咬伤后，如何确认泪小管损伤？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”在优先处理危及生命的措施后，按消毒→探查伤口→缝合伤口的顺序进行。初期以简单缝合为主，并为二期手术留出机会，这是基本原则。
预防性抗菌药
首选：阿莫西林-克拉维酸，3～5天
青霉素过敏时：TMP/SMX、克林霉素、环丙沙星、阿奇霉素
伤口缝合时机：头颈部建议尽早缝合。如使用抗菌药，可最多延期24小时
伤口清创：尽量避免眼睑清创。仅切除挫伤或污染的组织。
疫苗：
- 狂犬病疫苗：仅在高度怀疑感染时给予。
- 破伤风疫苗：适用于接种史不明、免疫功能低下或初始3剂未完成的患者。
眼睑裂伤的手术修复
Section titled “眼睑裂伤的手术修复”- 浸润麻醉：含肾上腺素的0.5～1.0%利多卡因
- 冲洗和异物去除：生理盐水。细小异物在手术显微镜下取出。
- 止血：动脉性出血采用双极凝固
- 轻度裂伤：消毒并加压止血后用胶带固定
- 眼睑缘和睑板裂伤的缝合步骤：
- 用6-0尼龙线临时缝合
- 用6-0尼龙线缝合睑板
- 球结膜缝合
- 对齐睫毛缘和灰线后进行皮肤缝合（7-0尼龙线）
- 后叶按睑板结膜→穆勒肌和提上睑肌→内外眦韧带的顺序修复
- 眉毛和鼻根部采用6-0尼龙埋藏缝合
- 提上睑肌断裂：若断裂明确，则缝合。若不明确，则观察至受伤后6个月。
泪小管断裂修复
Section titled “泪小管断裂修复”受伤后48小时内修复较好。即使只有一侧泪小管断裂，泪小管重建也是基本方针。
- 麻醉：优选全身麻醉。如采用局麻，则联合滑车下神经阻滞。
- 手术技术：
- 插入探条
- 用钩和4-0丝牵引线展开伤口
- 寻找断端（乳白色至灰白色环状）
- 插入硅胶管并引导至鼻腔
- 泪小管壁缝合：8-0 Vicryl或尼龙
- 相关损伤的修复：Horner肌断裂→缝合，内眦韧带断裂→修复
- 术后管理：
- 抗生素＋类固醇滴眼液
- 皮肤缝线在5～7天后拆除
- 首次通水检查在术后约2周进行
- 硅胶管留置1～2个月后拔除
- 拔除后2～3个月内每2周确认一次通水
眶骨折的处理
Section titled “眶骨折的处理”- 儿童闭合性骨折伴有眼外肌嵌顿时：为紧急手术适应证
- 开放性骨折的重建：使用PLLA等可吸收植入物或硅胶片重建眶壁。
手术时机与预后的关系如下。
根据 Courtney DJ 等（2000）的报道，14天内早期修复时，眼球内陷残留仅20%；而延迟修复超过6个月时，72%仍残留眼球内陷1)。此外，延迟修复后复视改善的仅占1/31)。如合并化脓性鼻窦炎，感染率可达40%，经口内入路约为15%1)。预防性使用抗菌药应在外伤后3小时内或手术开始时进行1)。
开放性眼球外伤
Section titled “开放性眼球外伤”极为少见。应优先于眼睑处理进行治疗。
Q
狗咬伤后预防感染最重要的是什么？
A
充分清洗伤口最为重要。使用30mL注射器加18G导管，以至少150mL生理盐水冲洗，可将感染风险最多降低90%。在冲洗之外，还应预防性使用阿莫西林-克拉维酸，持续3至5天。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”外伤可由擦伤、穿刺伤、裂伤、组织缺损/撕脱以及挫碎伤等组合造成。典型表现是上、下切牙造成至少两处穿刺伤。
泪小管损伤机制
Section titled “泪小管损伤机制”由于眼睑被拉伸而产生剪切力，因而造成损伤。间接损伤时，断裂多发生在更靠鼻侧的位置，修复往往更困难。
开放性眼球外伤的机制
Section titled “开放性眼球外伤的机制”这是由于下颌进入眶内（下内侧）所致。由于眨眼反射的保护作用，这种情况极为罕见。
感染的病理生理
Section titled “感染的病理生理”头颈部感染率较低，不到5%。丰富的血供有助于抵御感染，但无瓣静脉系统可使感染进入颅内，因此仍可能变得严重。
犬的口腔内常驻有64种以上细菌。主要致病菌如下所示。
多杀巴斯德菌
病理：咬伤后急性感染中最重要的致病菌之一。
特点：可引起剧烈疼痛和迅速形成脓肿。
抗菌药物敏感性：对阿莫西林-克拉维酸敏感。
犬咬二氧化碳噬纤维菌
病理：可引起坏死性感染和暴发性败血症。
特点：在免疫功能低下患者（如脾切除后）中更容易加重。
病程：如果诊断延迟，可能致命。
其他主要常驻菌：Streptococci、Staphylococci、Moraxella、Corynebacterium、Neisseria。需注意可表现为多菌性感染，且厌氧菌比例较高。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
- Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
- Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.