Vết cắn chó (vùng quanh mắt)

Các điểm chính trong nháy mắt

Vết cắn của chó làm khoảng 4,5 triệu người bị thương mỗi năm ở Hoa Kỳ, và các mô quanh mắt bị tổn thương trong 4% đến 17% trường hợp.
Các tổn thương chính là rách mi mắt, rách ống lệ, sụp mi do chấn thương và gãy xương hốc mắt, trong khi tổn thương nhãn cầu hở là rất hiếm.
Rách ống lệ xảy ra thường xuyên hơn do vết cắn của chó so với các nguyên nhân khác, và nên được sửa chữa trong vòng 48 giờ sau chấn thương.
Tỷ lệ nhiễm trùng ở vùng đầu và cổ thấp, dưới 5%, nhưng dù có nguồn cấp máu dồi dào, vẫn cần chú ý nguy cơ nhiễm trùng lan vào trong hộp sọ.
Chìa khóa để phòng ngừa nhiễm trùng là rửa sạch vết thương kỹ lưỡng (ít nhất 150 mL), có thể giảm nguy cơ nhiễm trùng tới 90%.
Kháng sinh hàng đầu là amoxicillin-clavulanate trong 3 đến 5 ngày.
Với gãy ổ mắt, phẫu thuật sớm (trong 14 ngày) chỉ còn lác mắt lõm tồn dư ở 20%, trong khi sửa chữa muộn (sau 6 tháng) lên tới 72%.¹⁾

1. Cắn chó (quanh mắt) là gì?

Chấn thương quanh mắt do chó cắn. Chủ yếu là rách mi mắt và tổn thương ống lệ, hiếm khi kèm tổn thương nhãn cầu hở hoặc gãy ổ mắt.

Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 4,5 triệu người bị chó cắn. Trong số đó, khoảng 20% cần chăm sóc y tế (CDC), và số lần đến khoa cấp cứu chiếm khoảng 1% trong tất cả các chấn thương. Chi phí y tế hằng năm ở Hoa Kỳ vượt quá 100 triệu đô la. Người ta cho rằng hơn 50% trẻ em sẽ từng bị chó cắn vào một thời điểm nào đó trong cuộc đời. Tổn thương mô quanh mắt xảy ra ở 4% đến 17% trường hợp.

15,55% các vụ chó cắn là do chó thả rông, và chấn thương nặng do chó thả rông được báo cáo là 0,97%, so với 1,91% ở chó nuôi. Chỉ khoảng 20% tổng số trường hợp được báo cáo. Khoảng 50% chó cắn người bị an tử, và khoảng 60% chó không bị an tử sẽ cắn lại trong vòng 3 năm.

Q Khi bị chó cắn, vùng quanh mắt bị tổn thương thường xuyên như thế nào?

Mô quanh mắt bị tổn thương ở 4% đến 17% trường hợp. Đặc biệt khi bị tấn công vào giữa mặt, tổn thương quanh mắt có thể xảy ra tới 17%. Trẻ nhỏ có nguy cơ cao hơn vì cơ thể nhỏ và khuôn mặt ở gần tầm miệng của chó hơn.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Đau, sưng và chảy máu quanh mắt: do tổn thương mô trực tiếp từ vết cắn.
Chảy nước mắt: do cản trở dẫn lưu nước mắt vì tổn thương ống lệ.
Song thị: có thể do kẹt các cơ ngoài nhãn cầu hoặc lệch nhãn cầu do gãy ổ mắt.
Buồn nôn và nôn: có thể xuất hiện như một phản xạ phế vị đi kèm gãy ổ mắt.
Tê vùng cánh mũi và môi trên: do tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt.

Dấu hiệu lâm sàng

Đặc trưng là có ít nhất hai vết thủng do răng cửa trên và dưới. Các dấu hiệu lâm sàng chính như sau.

Rách mi mắt: có thể từ rách nông đến rách toàn bộ chiều dày. Cần kiểm tra xem có đứt cơ nâng mi hay không.
Rách tiểu quản lệ: gặp ở vết chó cắn nhiều hơn các nguyên nhân khác. Tiểu quản lệ dưới > tiểu quản lệ trên > cả hai. Nếu kèm đứt dây chằng góc trong, lỗ lệ có xu hướng lệch ra ngoài một cách điển hình.
Sụp mi do chấn thương: do đứt cơ nâng mi và cân cơ nâng mi.
Gãy ổ mắt: tỷ lệ gặp dưới 5%. Xương mũi, xương hàm trên và xương ổ mắt có thể bị ảnh hưởng. Trẻ dưới 2 tuổi, chó lớn và vết cắn nặng là các yếu tố nguy cơ.
Tổn thương nhãn cầu hở: rất hiếm. Có lẽ vì phản xạ chớp mắt bảo vệ nhãn cầu.

Phân loại Lachman

Phân loại Lachman được dùng để đánh giá mức độ nặng của vết chó cắn.

Giai đoạn	Mức độ tổn thương
I	Nông
II	Da và cơ bên dưới
III	Khuyết tổn do chấn thương ở mô sâu
IVA	III + tổn thương mạch máu/thần kinh
IVB	III + tổn thương xương/cơ quan

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Vết cắn của chó xảy ra như sự kết hợp giữa trầy xước, vết thương xuyên, vết rách, mất mô/bong bật và chấn thương dập.

Các giống chó nguy cơ cao: German Shepherd, Doberman, Pit Bull Terrier

Yếu tố nguy cơ ở nạn nhân:

Tuổi: Khoảng 3/4 là trẻ dưới 9 tuổi. Trẻ nhỏ có nguy cơ chấn thương mặt cao hơn vì cơ thể nhỏ và kỹ năng vận động chưa phát triển đầy đủ.
Giới tính: Thường gặp ở nam.
Bệnh nền: ADHD

Yếu tố tình huống:

Trẻ nhỏ thường bị thương bởi những con chó chúng quen biết (như chó nuôi trong nhà).
Trẻ lớn hơn và người lớn thường bị thương do chó lạ.
Khi bị tấn công vào vùng giữa mặt, có tới 17% bị tổn thương quanh mắt.

Q Những giống chó nào dễ gây vết cắn quanh mắt hơn?

Chó German Shepherd, Doberman và Pit Bull Terrier được liệt kê là các giống có nguy cơ cao. Tuy nhiên, các yếu tố tình huống (trẻ nhỏ, chó quen, các cuộc tấn công vào vùng giữa mặt) ảnh hưởng đến nguy cơ tổn thương quanh mắt nhiều hơn là giống chó.

4. Phương pháp chẩn đoán và khám

Quy trình đánh giá ban đầu

Trước tiên hãy loại trừ các chấn thương đe dọa tính mạng (ưu tiên khám toàn thân).
Đánh giá chấn thương mắt trước. Nếu có vỡ nhãn cầu, việc này được ưu tiên hơn xử trí mí mắt.
Nếu khó mở mí mắt, hãy dùng banh mi Desmarres để kéo mí mắt ra và quan sát bằng đèn khe cầm tay.

Đánh giá vết rách

Kiểm tra vị trí, độ sâu, dị vật và phần mô bị mất.
Kiểm tra có rách cơ nâng mi hay không: luôn phải kiểm tra trong các vết rách mí mắt.
Kiểm tra có rách lệ quản hay không: phải luôn nghi ngờ trong các vết rách ở phía trong điểm lệ.
Xác nhận rách lệ quản: xác nhận bằng bơm rửa hoặc đặt que dò. Cần thận trọng, vì nếu bơm rửa không cẩn thận, dịch có thể rò ra mô xung quanh và làm thao tác trong mổ khó khăn.
Khi có vết bầm ở phía ngoài lông mày, cần nghĩ đến bệnh thần kinh thị giác do chấn thương và kiểm tra cảm nhận ánh sáng.
Đau nhiều và buồn nôn là những dấu hiệu gợi ý gãy ổ mắt kiểu trap-door.

Chẩn đoán hình ảnh

CT: với vết thương rộng hoặc vết thương đâm xuyên vùng hàm mặt, cần chụp CT hàm mặt. CT cũng được thực hiện khi nghi có dị vật.
MRI: cân nhắc khi nghi ngờ có tổn thương nhãn cầu, ổ mắt hoặc chấn thương đầu mặt kèm theo.

Q Sau khi bị chó cắn, xác nhận tổn thương lệ quản như thế nào?

Trong các vết rách mí mắt ở phía trong điểm lệ, cần nghi ngờ rách lệ quản. Chẩn đoán bằng bơm rửa (bơm dung dịch muối sinh lý từ điểm lệ và kiểm tra có đi vào hốc mũi hay không) hoặc đặt que dò (đưa que dò qua lệ quản để xác định hai đầu đứt). Nếu kèm rách dây chằng khóe mắt trong, sẽ có dấu hiệu đặc trưng là điểm lệ lệch ra ngoài.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc chung

Sau khi ưu tiên các thủ thuật đe dọa tính mạng, tiến hành theo thứ tự: sát khuẩn → thăm dò vết thương → đóng vết thương. Ban đầu, nguyên tắc là chỉ đóng vết thương đơn giản và dành cơ hội cho phẫu thuật thì hai.

Phòng ngừa nhiễm trùng

Rửa vết thương

Lượng rửa: từ 150 mL trở lên (giảm nguy cơ nhiễm trùng tới 90%)

Dụng cụ: bơm tiêm 30 mL + catheter 18G

Lưu ý: povidone-iodine thường không được khuyến nghị

Kháng sinh dự phòng

Lựa chọn đầu tiên: amoxicillin-clavulanate trong 3–5 ngày

Nếu dị ứng penicillin: TMP/SMX, clindamycin, ciprofloxacin, azithromycin

Thời điểm đóng vết thương: khuyến cáo đóng sớm đối với vùng đầu và cổ. Nếu dùng kháng sinh, có thể trì hoãn tối đa 24 giờ

Cắt lọc vết thương: cố gắng tránh cắt lọc mi mắt hết mức có thể. Chỉ cắt bỏ mô dập nát hoặc nhiễm bẩn.

Vắc-xin：

Vắc xin dại: chỉ dùng khi nghi ngờ nhiễm bệnh mạnh.
Vắc xin uốn ván: dùng cho bệnh nhân không rõ tiền sử tiêm chủng, suy giảm miễn dịch, hoặc chưa hoàn tất 3 mũi cơ bản.

Phẫu thuật sửa chữa vết rách mi mắt

Gây tê thấm: lidocaine 0,5–1,0% có epinephrine
Rửa và lấy dị vật: dung dịch muối sinh lý. Dị vật nhỏ được lấy dưới kính hiển vi phẫu thuật.
Cầm máu: đông cầm máu lưỡng cực đối với chảy máu động mạch
Vết rách nhẹ: cố định bằng băng sau khi sát khuẩn và cầm máu bằng ép
Các bước khâu vết rách ở bờ mi và sụn mi:
1. Khâu tạm thời bằng nylon 6-0
2. Khâu sụn mi bằng nylon 6-0
3. Khâu kết mạc nhãn cầu
4. Canh thẳng hàng bờ lông mi và gray line, rồi khâu da (nylon 7-0)
5. Lớp sau được sửa theo thứ tự: kết mạc sụn mi → cơ Müller và cơ nâng mi → gân khóe trong và khóe ngoài
6. Lông mày và gốc mũi được khâu vùi bằng chỉ nylon 6-0
Đứt cơ nâng mi: Nếu chỗ đứt rõ, khâu lại. Nếu không rõ, theo dõi đến 6 tháng sau chấn thương.

Sửa chữa rách ống lệ

Nên sửa chữa trong vòng 48 giờ sau chấn thương. Ngay cả khi chỉ một ống lệ bị rách, tái tạo ống lệ vẫn là phương án cơ bản.

Gây mê: Nên gây mê toàn thân. Nếu gây tê tại chỗ, phối hợp thêm phong bế thần kinh dưới ròng rọc.
Kỹ thuật phẫu thuật:
1. Đặt bougie
2. Bộc lộ vết thương bằng móc và chỉ kéo lụa 4-0
3. Tìm đầu đứt (dạng vòng, màu trắng sữa đến trắng xám)
4. Đưa ống silicone vào và dẫn vào khoang mũi
Khâu thành ống lệ: 8-0 Vicryl hoặc nylon
Sửa các tổn thương kèm theo: rách cơ Horner → khâu, rách dây chằng canthal trong → sửa chữa
Chăm sóc sau mổ:
- Thuốc nhỏ mắt kháng sinh + steroid
- Cắt chỉ da sau 5–7 ngày
- Lần kiểm tra bơm rửa đầu tiên được thực hiện khoảng 2 tuần sau phẫu thuật
- Rút ống silicone sau khi đặt lưu 1–2 tháng
- Trong 2–3 tháng sau khi rút, kiểm tra bằng bơm rửa mỗi 2 tuần

Xử trí gãy xương hốc mắt

Trong gãy kín ở trẻ em có kẹt cơ vận nhãn ngoài: chỉ định phẫu thuật khẩn cấp
Tái tạo gãy hở: tái tạo thành hốc mắt bằng các vật liệu cấy ghép hấp thu như PLLA hoặc tấm silicone.

Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và tiên lượng được trình bày dưới đây.

Theo Courtney DJ et al. (2000), sửa chữa sớm trong vòng 14 ngày chỉ còn 20% còn lõm mắt, trong khi sửa chữa muộn sau 6 tháng hoặc hơn còn lõm mắt ở 72%¹⁾. Ngoài ra, khi sửa chữa muộn, chỉ 1/3 cải thiện song thị¹⁾. Tỷ lệ nhiễm trùng lên tới 40% khi có viêm xoang mủ kèm theo, và khoảng 15% với đường vào trong miệng¹⁾. Kháng sinh dự phòng được dùng trong vòng 3 giờ sau chấn thương hoặc khi bắt đầu phẫu thuật¹⁾.

Tổn thương nhãn cầu hở

Rất hiếm gặp. Cần điều trị trước các thủ thuật ở mi mắt.

Q Điều quan trọng nhất để phòng nhiễm trùng sau khi bị chó cắn là gì?

Rửa vết thương thật kỹ là quan trọng nhất. Bơm rửa bằng ít nhất 150 mL nước muối sinh lý với bơm tiêm 30 mL và catheter 18G có thể giảm nguy cơ nhiễm trùng tới 90%. Ngoài việc bơm rửa, dùng kháng sinh dự phòng bằng amoxicillin-clavulanate trong 3 đến 5 ngày.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Cơ chế chấn thương

Chấn thương xảy ra dưới dạng phối hợp của trầy xước, vết đâm, vết rách, mất mô/bong bật mô và chấn thương dập nát. Điển hình là có ít nhất hai vết đâm do răng cửa hàm trên và hàm dưới.

Cơ chế tổn thương ống lệ

Tổn thương xảy ra khi mi mắt bị kéo giãn, tạo ra lực cắt. Trong tổn thương gián tiếp, vết rách thường xảy ra về phía mũi hơn, nên việc sửa chữa dễ khó khăn hơn.

Cơ chế của chấn thương nhãn cầu hở

Điều này xảy ra khi xương hàm dưới đi vào hốc mắt (phía dưới trong). Do cơ chế bảo vệ của phản xạ chớp mắt, tình trạng này cực kỳ hiếm.

Sinh bệnh học của nhiễm trùng

Tỷ lệ nhiễm trùng ở vùng đầu và cổ thấp, dưới 5%. Nguồn máu dồi dào giúp chống lại nhiễm trùng, nhưng hệ tĩnh mạch không có van có thể cho phép lan vào trong sọ, vì vậy tình trạng vẫn có thể trở nên nặng.

Khoang miệng của chó chứa hơn 64 loại vi khuẩn. Các tác nhân gây bệnh chính được nêu dưới đây.

Pasteurella multocida

Bệnh học: Một trong những tác nhân gây bệnh quan trọng nhất trong nhiễm trùng cấp tính sau vết cắn.

Đặc điểm: Gây đau dữ dội và hình thành áp-xe nhanh.

Độ nhạy kháng sinh: Nhạy với amoxicillin-clavulanate.

Capnocytophaga canimorsus

Bệnh học: Gây nhiễm trùng hoại tử và nhiễm khuẩn huyết tối cấp.

Đặc điểm: Có thể trở nên nặng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như sau cắt lách).

Diễn tiến: Nếu chẩn đoán chậm, có thể gây tử vong.

Các vi khuẩn thường trú chính khác: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Lưu ý rằng bệnh có thể biểu hiện như một nhiễm trùng đa vi khuẩn và thường có tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí cao.

8. Tài liệu tham khảo

Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.