Morso di cane (intorno all'occhio)

Punti chiave in breve

I morsi di cane causano ogni anno circa 4,5 milioni di feriti negli Stati Uniti, e i tessuti intorno all’occhio sono interessati nel 4%–17% dei casi.
Le lesioni principali sono lacerazioni della palpebra, lacerazioni canalicolari, ptosi traumatica e fratture orbitarie, mentre la lesione del bulbo oculare aperto è estremamente rara.
Le lacerazioni canalicolari si verificano più spesso nei morsi di cane rispetto ad altre cause, ed è auspicabile ripararle entro 48 ore dal trauma.
Il tasso di infezione nella testa e nel collo è basso, inferiore al 5%, ma nonostante l’abbondante vascolarizzazione bisogna prestare attenzione al rischio di diffusione dell’infezione all’interno del cranio.
La chiave per prevenire l’infezione è un abbondante lavaggio della ferita (almeno 150 mL), che può ridurre il rischio di infezione fino al 90%.
L’antibiotico di prima scelta è amoxicillina-clavulanato per 3-5 giorni.
Nelle fratture orbitari, la chirurgia precoce (entro 14 giorni) lascia un enoftalmo residuo nel 20% dei casi, mentre la riparazione tardiva (dopo 6 mesi) raggiunge il 72%.¹⁾

1. Che cos’è un morso di cane (perioculare)?

Trauma perioculare causato da un morso di cane. Riguarda soprattutto lacerazioni palpebrali e lesioni del canalicolo lacrimale, e raramente si associa a lesione del globo aperto o frattura orbitaria.

Negli Stati Uniti, ogni anno circa 4,5 milioni di persone vengono morsicate da un cane. Circa il 20% necessita di cure mediche (CDC), e le visite in pronto soccorso rappresentano circa l’1% di tutti i traumi. I costi medici annuali superano i 100 milioni di dollari negli Stati Uniti. Si stima che oltre il 50% dei bambini venga morsicato da un cane in qualche momento della vita. La lesione dei tessuti perioculari si verifica nel 4% al 17% dei casi.

Il 15,55% dei morsi di cane proviene da cani randagi, e le lesioni gravi causate da cani randagi sono riportate nello 0,97% contro l’1,91% dei cani di proprietà. Solo circa il 20% di tutti i casi viene segnalato. Circa il 50% dei cani che mordono viene sottoposto a eutanasia, e circa il 60% di quelli non sottoposti a eutanasia morde di nuovo entro 3 anni.

Q Quando una persona viene morsa da un cane, con quale frequenza si ferisce la zona intorno all’occhio?

I tessuti perioculari sono lesionati nel 4% al 17% dei casi. In particolare, negli attacchi alla parte centrale del viso, la lesione perioculare si verifica fino al 17%. I bambini piccoli hanno un rischio maggiore perché sono di piccole dimensioni e il loro viso si trova più vicino all’altezza della bocca del cane.

2. Sintomi principali e reperti clinici

Sintomi soggettivi

Dolore, gonfiore e sanguinamento intorno all’occhio: dovuti a danno diretto dei tessuti causato dal morso.
Lacrimazione: causata da un’alterata drenaggio lacrimale dovuta a lesione del canalicolo lacrimale.
Visione doppia: può essere causata dall’intrappolamento dei muscoli extraoculari o dallo spostamento del bulbo oculare dovuto a una frattura orbitale.
Nausea e vomito: possono comparire come riflesso vagale associato a una frattura orbitale.
Intorpidimento dell’ala del naso e del labbro superiore: dovuto a lesione del nervo infraorbitario.

Reperti clinici

Sono caratteristiche almeno due ferite da puntura causate dagli incisivi superiori e inferiori. Di seguito sono riportati i principali reperti clinici.

Lacerazione della palpebra: varia da lacerazioni superficiali a lacerazioni a tutto spessore. Verificare sempre se vi è rottura del muscolo elevatore.
Lacerazione del canalicolo lacrimale: si verifica più spesso nei morsi di cane rispetto ad altre cause. Canalicolo inferiore > canalicolo superiore > entrambi. Se è presente anche la rottura del tendine cantale mediale, il puntino lacrimale appare spostato lateralmente in modo caratteristico.
Ptosi traumatica: causata dalla rottura del muscolo elevatore e della sua aponeurosi.
Frattura orbitaria: l’incidenza è inferiore al 5%. Possono essere interessati l’osso nasale, il mascellare e le ossa orbitarie. Età inferiore a 2 anni, cani di taglia grande e morsi gravi sono fattori di rischio.
Trauma oculare aperto: estremamente raro. Si ritiene che ciò sia dovuto al fatto che il riflesso di ammiccamento protegge il bulbo oculare.

Classificazione di Lachman

La classificazione di Lachman viene utilizzata per valutare la gravità dei morsi di cane.

Stadio	Gravità della lesione
I	Superficiale
II	Cute e muscolo sottostante
III	Difetto traumatico dei tessuti profondi
IVA	III + lesione vascolare/neurologica
IVB	III + lesione ossea/d’organo

3. Cause e fattori di rischio

Le morsicature di cane si verificano come una combinazione di abrasioni, ferite da punta, lacerazioni, perdita di tessuto/avulsione e lesioni da schiacciamento.

Razze canine ad alto rischio: pastore tedesco, dobermann, pit bull terrier

Fattori di rischio della vittima:

Età: Circa tre quarti sono bambini sotto i 9 anni. I bambini piccoli hanno un rischio più alto di lesioni al viso perché sono piccoli e le loro capacità motorie non sono ancora completamente sviluppate.
Sesso: Più frequente nei maschi.
Patologia di base: ADHD

Fattori situazionali:

I bambini piccoli sono spesso feriti da cani che conoscono (come i cani di famiglia).
I bambini più grandi e gli adulti sono più spesso feriti da cani sconosciuti.
Negli attacchi alla parte centrale del viso, lesioni intorno all’occhio si verificano fino al 17%.

Q Quali razze di cani hanno più probabilità di causare morsi nella zona intorno all’occhio?

I pastori tedeschi, i dobermann e i pit bull terrier sono indicati come razze ad alto rischio. Tuttavia, i fattori situazionali (bambini piccoli, cani conosciuti, attacchi alla parte centrale del viso) hanno un impatto maggiore sul rischio di lesioni perioculari rispetto alla razza del cane.

4. Metodi di diagnosi ed esame

Procedura di valutazione iniziale

Escludere per prime le lesioni potenzialmente mortali (dare priorità all’esame di tutto il corpo).
Valutare prima la lesione oculare. Se è presente una rottura del bulbo oculare, ha priorità rispetto al trattamento della palpebra.
Se è difficile aprire le palpebre, retrarre le palpebre con un retrattore di Desmarres e osservare con una lampada a fessura portatile.

Valutazione della lacerazione

Controllare la sede, la profondità, i corpi estranei e la perdita di tessuto.
Verificare se è presente una rottura del muscolo elevatore: nelle lacerazioni della palpebra va sempre controllato.
Verificare se è presente una lacerazione del canalicolo lacrimale: va sempre sospettata nelle lacerazioni mediali al punto lacrimale.
Confermare la rottura del canalicolo lacrimale: confermare con irrigazione o con l’introduzione di una sonda. Occorre fare attenzione, perché se l’irrigazione viene eseguita con noncuranza, il liquido può fuoriuscire nei tessuti circostanti e rendere difficile la manovra durante l’intervento.
In caso di contusione all’esterno del sopracciglio, considerare una neuropatia ottica traumatica e verificare la percezione della luce.
Dolore intenso e nausea sono segni che fanno sospettare una frattura orbitale di tipo trap-door.

Esami di imaging

TC: nelle ferite estese o nelle ferite da puntura della regione maxillo-facciale, eseguire una TC maxillo-facciale. Eseguire la TC anche se si sospetta un corpo estraneo.
RM: considerare quando si sospetta una lesione del bulbo oculare, dell’orbita o un trauma associato di testa e volto.

Q Come si conferma una lesione del canalicolo dopo un morso di cane?

Nelle lacerazioni palpebrali mediali al punto lacrimale, sospettare una rottura del canalicolo lacrimale. La diagnosi si effettua con irrigazione (iniettando soluzione fisiologica dal punto lacrimale e verificandone il passaggio nella cavità nasale) o con sondaggio (passando una sonda attraverso il canalicolo per identificare le estremità recise). Se è presente anche una rottura del legamento cantale mediale, si osserva come segno caratteristico lo spostamento laterale del punto lacrimale.

5. Trattamento standard

Principi generali

Dopo aver dato priorità alle procedure che mettono in pericolo la vita, procedere nell’ordine: disinfezione → esplorazione della ferita → chiusura della ferita. Nella fase iniziale, il principio è limitarsi alla semplice chiusura della ferita e lasciare spazio a un intervento in due tempi.

Prevenzione dell’infezione

Irrigazione della ferita

Quantità di irrigazione: 150 mL o più (riduce il rischio di infezione fino al 90%)

Strumenti: siringa da 30 mL + catetere 18G

Nota: la povidone-iodio in genere non è raccomandata

Antibiotici profilattici

Prima scelta: amoxicillina-acido clavulanico per 3–5 giorni

In caso di allergia alla penicillina: TMP/SMX, clindamicina, ciprofloxacina, azitromicina

Tempistica della chiusura della ferita: si raccomanda una chiusura precoce per testa e collo. Se vengono somministrati antibiotici, può essere rinviata fino a 24 ore

Débridement della ferita: evitare il più possibile il débridement della palpebra. Rimuovere solo il tessuto schiacciato o contaminato.

Vaccini：

Vaccino antirabbico: somministrarlo solo quando si sospetta fortemente un’infezione.
Vaccino antitetanico: somministrarlo ai pazienti con anamnesi vaccinale sconosciuta, immunodeficienza o schema iniziale di 3 dosi non completato.

Riparazione chirurgica delle lacerazioni palpebrali

Anestesia infiltrativa: lidocaina 0,5–1,0% con adrenalina
Irrigazione e rimozione dei corpi estranei: soluzione fisiologica. I corpi estranei fini vengono rimossi sotto il microscopio operatorio.
Emostasi: coagulazione bipolare per il sanguinamento arterioso
Lacerazioni lievi: fissazione con nastro dopo disinfezione ed emostasi compressiva
Procedura di sutura delle lacerazioni del margine palpebrale e del tarso:
1. Sutura temporanea con nylon 6-0
2. Sutura del tarso con nylon 6-0
3. Sutura della congiuntiva bulbare
4. Allineare il margine delle ciglia e la gray line, quindi suturare la pelle (nylon 7-0)
5. La lamella posteriore viene riparata in questo ordine: tarso-congiuntiva → muscolo di Müller e levatore → tendini cantali mediale e laterale
6. Il sopracciglio e la radice del naso vengono chiusi con una sutura interrata in nylon 6-0
Rottura del levatore: se la lesione è evidente, si sutura. Se non è chiara, si osserva fino a 6 mesi dopo il trauma.

Riparazione della lacerazione canalicolare

È preferibile eseguire la riparazione entro 48 ore dal trauma. Anche se è lacerato solo un canalicolo, la ricostruzione canalicolare è l’approccio di base.

Anestesia: è preferibile l’anestesia generale. Se si usa l’anestesia locale, associare un blocco del nervo infratrocleare.
Tecnica chirurgica:
1. Inserire un bougie
2. Esporre la ferita con un uncino e un filo di trazione in seta 4-0
3. Cercare i monconi (anello da bianco latte a bianco-grigiastro)
4. Inserire un tubo in silicone e guidarlo nella cavità nasale
Sutura della parete canalicolare: Vicryl 8-0 o nylon
Riparazione delle lesioni associate: lacerazione del muscolo di Horner → sutura, lacerazione del legamento cantale mediale → riparazione
Cure postoperatorie:
- Collirio antibiotico + steroideo
- Rimuovere i punti cutanei dopo 5–7 giorni
- Il primo test di irrigazione viene eseguito circa 2 settimane dopo l’intervento
- Rimuovere il tubo in silicone dopo averlo lasciato in sede per 1–2 mesi
- Per 2–3 mesi dopo la rimozione, verificare con irrigazione ogni 2 settimane

Gestione delle fratture orbitarie

Nelle fratture chiuse pediatriche con intrappolamento del muscolo extraoculare: indicazione a chirurgia urgente
Ricostruzione delle fratture aperte: ricostruire la parete orbitale con impianti riassorbibili come PLLA o fogli di silicone.

Il rapporto tra tempistica dell’intervento e prognosi è mostrato di seguito.

Secondo Courtney DJ et al. (2000), la riparazione precoce entro 14 giorni lascia un enoftalmo residuo solo nel 20% dei casi, mentre la riparazione tardiva dopo 6 mesi o più lascia un enoftalmo nel 72%¹⁾. Inoltre, con la riparazione tardiva la diplopia migliora solo in 1/3 dei casi¹⁾. Il tasso di infezione raggiunge il 40% in presenza di sinusite purulenta concomitante e circa il 15% con approccio intraorale¹⁾. La profilassi antibiotica viene somministrata entro 3 ore dal trauma o all’inizio dell’intervento¹⁾.

Trauma bulbare aperto

È estremamente raro. Va trattato prima delle procedure sulle palpebre.

Q Qual è la cosa più importante per prevenire un'infezione dopo un morso di cane?

Il lavaggio accurato della ferita è la cosa più importante. L’irrigazione con almeno 150 mL di soluzione fisiologica usando una siringa da 30 mL e un catetere 18G può ridurre il rischio di infezione fino al 90%. Oltre all’irrigazione, si somministrano antibiotici profilattici con amoxicillina-acido clavulanico per 3-5 giorni.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Meccanismo della lesione

Il trauma si verifica come combinazione di abrasioni, ferite da punta, lacerazioni, perdita/avulsione di tessuto e lesioni da schiacciamento. Il quadro tipico è la presenza di almeno due ferite da punta causate dagli incisivi superiori e inferiori.

Meccanismo della lesione del canalicolo

La lesione si verifica quando la palpebra viene stirata, generando una forza di taglio. Nelle lesioni indirette, la lacerazione avviene più verso il lato nasale, rendendo più difficile la riparazione.

Meccanismo del trauma del globo oculare aperto

Si verifica quando la mandibola entra nell’orbita (lato inferomediale). Grazie alla protezione del riflesso di ammiccamento, è estremamente raro.

Fisiopatologia dell’infezione

Il tasso di infezione nella testa e nel collo è basso, inferiore al 5%. L’abbondante apporto di sangue aiuta a proteggere dall’infezione, ma il sistema venoso senza valvole può consentire l’ingresso nel cranio, quindi può diventare grave.

La cavità orale dei cani contiene più di 64 tipi di batteri. Di seguito sono indicati i principali agenti causali.

Pasteurella multocida

Patologia: Uno dei più importanti agenti causali delle infezioni acute dopo morso.

Caratteristiche: Provoca dolore intenso e rapida formazione di ascessi.

Sensibilità agli antibiotici: Sensibile ad amoxicillina-clavulanato.

Capnocytophaga canimorsus

Patologia: Causa infezione necrotizzante e sepsi fulminante.

Caratteristica: Può aggravarsi nei pazienti immunodepressi (come dopo splenectomia).

Decorso: Se la diagnosi viene ritardata, può essere fatale.

Altri principali batteri commensali: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Si noti che può presentarsi come un’infezione polimicrobica e spesso include un’elevata proporzione di batteri anaerobi.

8. Riferimenti

Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.