La lacerazione palpebrale è un difetto a spessore parziale o totale del tessuto della palpebra. I traumi palpebrali si incontrano spesso nella pratica quotidiana, ma se le lesioni associate vengono trascurate possono avere effetti a lungo termine sulla vista e sull’aspetto.
I meccanismi di lesione sono diversi. Nei bambini sono comuni i morsi di cane, le cadute e gli urti contro il manubrio della bicicletta. Negli adulti, le cause principali sono i colpi di pugno, gli incidenti stradali e gli sport con la palla. Possono verificarsi anche tagli causati dal parabrezza e impigliamenti su ganci all’altezza degli occhi.
Si ritiene che circa il 20% delle lacerazioni facciali pediatriche interessi la palpebra. Si osserva più spesso nei maschi, nei bambini e nei giovani adulti 12. Tra le razze canine, sono particolarmente noti i morsi di pit bull terrier. Anche le lesioni sotto l’effetto di droghe o alcol, e il contatto sul lavoro con oggetti in rapido movimento o macchinari pesanti, sono cause importanti. La lacerazione palpebrale è anche una delle principali lesioni nel trauma da esplosione, e un rapporto sulle lesioni oculari dopo l’esplosione del porto di Beirut l’ha riscontrata nel 41,6% di 48 occhi. Nello studio retrospettivo di Doğan et al. su 135 casi di lacerazione palpebrale, il rapporto uomini:donne era 3,9:1 e l’età media era di 37 anni; circa il 22% presentava una lacerazione canalicolare e circa il 10% una grave lesione del globo oculare 2.
Le cause possono essere suddivise in generale in due categorie.
La lacerazione palpebrale può essere accompagnata da lesioni associate come abrasione corneale, lesione delle vie lacrimali, corpo estraneo intraoculare, lesione del globo oculare aperto e frattura orbitaria. Trascurare queste lesioni può influire sull’esito, quindi è essenziale una valutazione sistematica.
La valutazione della profondità è il primo passo importante. Bisogna distinguere se la lesione interessa solo la lamella anteriore della palpebra (pelle e muscolo orbicolare dell’occhio) oppure se è una lacerazione a tutto spessore che raggiunge la lamella posteriore (tarso, congiuntiva, aponeurosi dell’elevatore e muscolo di Müller). Il trattamento cambia molto.
Di seguito sono riportati i principali punti di valutazione.
Nel trauma contusivo, le lacerazioni a tutto spessore abbastanza gravi da sezionare completamente la placca tarsale sono meno probabili, e la lesione tende più facilmente a lacerare il canalicolo nella parte più interna della palpebra.
Occorre sempre verificare tre lesioni: lesione del bulbo oculare (rottura del bulbo, perforazione corneale o lacerazione sclerale), ptosi traumatica e lacerazione canalicolare. Se è presente una lesione oculare, va trattata prima della riparazione della palpebra. Se una lacerazione canalicolare viene trascurata, può causare epifora cronica; per questo le lacerazioni della palpebra mediale richiedono una valutazione particolarmente attenta.
Nei bambini, la supervisione è importante quando giocano con i cani o maneggiano oggetti appuntiti. Gli adulti dovrebbero indossare occhiali protettivi o un casco durante gli sport con la palla, quando vanno in bicicletta e durante il lavoro. Gli anziani dovrebbero impegnarsi a ridurre il rischio di cadute.
Per prima cosa valutare se è presente una lesione del bulbo oculare. Se la palpebra è molto gonfia e aprire l’occhio è difficile, usare un gancio di Demar per retrarre la palpebra e osservare il bulbo con una lampada a fessura portatile. Se è presente perforazione corneale, lacerazione corneale, lacerazione sclerale o rottura del bulbo, trattare queste condizioni prima della lesione palpebrale.
Quindi valutare sede e profondità della lacerazione, presenza di corpo estraneo e presenza di perdita di tessuto. Verificare sempre la rottura del muscolo elevatore e la lacerazione canalicolare. Se possibile, controllare anche la lesione dell’aponeurosi dell’elevatore della palpebra, del muscolo di Müller e dell’aponeurosi del retrattore della palpebra inferiore (LER).
Nelle lacerazioni palpebrali mediali rispetto al puntino lacrimale, sospettare attivamente una lacerazione canalicolare.
| Esame | Metodo | Note |
|---|---|---|
| Test con bougie | Inserire un bougie attraverso il punto lacrimale per confermare se è presente una lacerazione | Prima scelta. Eseguire prima dell’anestesia |
| Test di irrigazione | Iniettare soluzione fisiologica attraverso il punto lacrimale e verificare se c’è perdita | Eseguire con cautela (la perdita nei tessuti circostanti può causare gonfiore e rendere difficile la manipolazione durante l’intervento) |
Tra i siti di lacerazione, la lacerazione del canalicolo lacrimale inferiore è la più frequente, seguita da quella del canalicolo lacrimale superiore e poi dalla lacerazione di entrambi i canalicoli lacrimali. Nelle lesioni indirette da trauma contusivo, la lacerazione avviene sul lato nasale ed è più difficile individuare le estremità recise rispetto alle lesioni dirette (tagli netti).
Se dall’anamnesi e dall’esame obiettivo si sospetta un corpo estraneo o una frattura dell’orbita, si esegue una TC.
Da distinguere da contusione perioculare, avulsione del legamento cantale e avulsione della palpebra. Considerare anche lesioni associate come corpo estraneo corneale, frattura dell’orbita ed emorragia in camera anteriore traumatica.
Prima di iniziare l’intervento, escludere rottura del bulbo oculare, corpo estraneo ritenuto, frattura dell’orbita e lesione intracranica. Se è presente una lesione oculare, ha priorità rispetto al trattamento della palpebra. In linea di principio, la riparazione primaria deve essere eseguita entro 12-24 ore dal trauma 1. Tuttavia, in uno studio retrospettivo di Chiang e colleghi, i casi riparati oltre 24 ore dopo il trauma non hanno mostrato un aumento significativo del tasso di complicanze, e la riparazione ritardata può essere accettabile a seconda della situazione 3.
Lacerazione semplice
Assenza di rottura del margine palpebrale: accostare con precisione i margini della ferita e suturarli.
Sutura cutanea: usare filo di nylon 7-0.
Cute spessa del sopracciglio e della radice del naso: aggiungere una sutura sepolta con filo di nylon 6-0.
Lacerazioni multiple a lembo cutaneo: a prima vista possono sembrare una perdita di tessuto, ma se i margini della ferita vengono accostati con cura, nella maggior parte dei casi si può suturare senza difetto cutaneo.
Lacerazione complessa (lacerazione del margine palpebrale e della placca tarsale)
Sutura temporanea del margine palpebrale: prima eseguire una sutura temporanea con filo di nylon 6-0 e fissarla con una pinza mosquito per mettere in tensione la placca tarsale.
Sutura della placca tarsale: suturare la zona lacerata della placca tarsale con filo di nylon 6-0.
Ricostruzione della lamella posteriore: suturare il tarso, poi il muscolo di Müller, quindi il muscolo elevatore. Se il tendine cantale mediale o laterale è lacerato, suturarlo per fissarlo.
Sutura finale del margine palpebrale: dopo la chiusura cutanea, rimuovere le suture temporanee e risuturare in modo che la linea delle ciglia e la linea grigia siano allineate con precisione.
Nelle lacerazioni a tutto spessore che coinvolgono il tarso, allineare i margini della ferita prendendo come riferimento l’ordine degli sbocchi delle ghiandole di Meibomio e passare nylon 6-0 dal margine palpebrale al tarso. Dopo aver posizionato 2 o 3 punti sulla superficie anteriore del tarso con filo riassorbibile 6-0, riallineare il margine palpebrale con filo riassorbibile 8-0.
Nei pazienti per cui il follow-up è difficile (bambini, persone con demenza, persone senzatetto), evitare l’uso di suture non riassorbibili.
Anche se è rotto solo un canalicolo, in linea di principio si esegue la ricostruzione canalicolare. È preferibile intervenire entro 48 ore dal trauma e, entro 1 settimana, l’intervento è ancora relativamente semplice. Più tempo passa, più si forma tessuto cicatriziale e più diventa difficile trovare le estremità recise. In un’analisi di 137 casi di Murchison et al., il tasso di successo della riparazione in sala operatoria era dell’85.9%, mentre in una sala per piccole procedure era solo del 36.8%, mostrando che la riparazione in un centro specializzato contribuisce molto alla prognosi4.
Scelta dell’anestesia: in presenza di una lacerazione canalicolare, è preferibile l’anestesia generale. Questo perché il gonfiore dei tessuti causato dall’anestesia locale rende difficile trovare le estremità recise. Se la procedura viene eseguita in anestesia locale, va associato un blocco del nervo infratrocleare.
Le fasi chirurgiche sono le seguenti.
I punti cutanei vengono rimossi 5–7 giorni dopo l’intervento (circa 1 settimana). I punti perioculari e del margine palpebrale vengono lasciati in sede per 5–10 giorni.
Il calendario quando si lascia in sede un tubo lacrimale è riportato di seguito.
| Tempistica | Procedura |
|---|---|
| Postoperatorio | Iniziare colliri steroidei + colliri antibiotici |
| Circa 2 settimane dopo l’intervento | Eseguire il primo test di irrigazione (farlo troppo presto può causare perdite nella sede della lacerazione e ritardare la guarigione) |
| 1–2 mesi dopo l’intervento | Rimozione del tubo (momento abituale) |
| Per 2–3 mesi dopo la rimozione | Continuare i controlli di irrigazione ogni 2 settimane |
Con la tecnica dello stent bicanalicolare, il tasso di successo anatomico è di circa 95,9% e quello funzionale di circa 89,6%5. Anche con lo stent monocanalicolare mini-MONOKA auto-retentivo, il tasso di successo anatomico è di circa 85,7% e quello funzionale di circa 92,9%6, e in entrambi i casi si ottengono buoni risultati. Risultati simili sono stati riportati anche in un ampio studio asiatico sugli stent monocanalicolari7.
Le cicatrici sono più evidenti a 2–3 mesi dall’intervento, ma diventano meno visibili nell’arco di 6 mesi–1 anno. La guarigione completa della ferita e la maturazione della cicatrice richiedono 6–12 mesi.
Se si sospetta una ferita contaminata, un morso di cane o un corpo estraneo, usare antibiotici sistemici (come amoxicillina/acido clavulanico, doxiciclina, trimetoprim-sulfametossazolo e cefalexina). In base alla lesione, considerare anche la profilassi contro tetano e rabbia.
L’intervento entro 48 ore dal trauma è preferibile, e entro 1 settimana le estremità della ferita si possono ancora individuare e suturare con relativa facilità. Più tempo passa, più il tessuto circostante cicatrizza e più diventa difficile identificare le estremità. Poiché la procedura è raccomandata in anestesia generale, è importante inviare presto il paziente a un centro specializzato.
La cicatrice è di solito più evidente a 2–3 mesi dall’intervento, ma diventa gradualmente meno visibile nell’arco di 6 mesi–1 anno. La completa guarigione della ferita e la maturazione della cicatrice richiedono 6–12 mesi. In questo periodo è consigliabile evitare trazioni eccessive ed esposizione ai raggi ultravioletti.
La pelle della palpebra è la più sottile del corpo e contiene pochissimo grasso sottocutaneo. Questa caratteristica le conferisce un’eccellente mobilità, ma la rende anche vulnerabile alle forze esterne.
Struttura a strati della palpebra superiore
Strato anteriore: cute (sottile e senza grasso sottocutaneo) → muscolo orbicolare dell’occhio (innervato dal VII nervo cranico, diviso in porzione pretarsale, presettale e orbitale)
Setto: setto orbitario (circa 10 mm sopra il margine palpebrale) → cuscinetto adiposo (situato tra il setto e l’aponeurosi del muscolo elevatore, un importante punto di riferimento per la riparazione delle lacerazioni)
Strato posteriore: aponeurosi del muscolo elevatore (innervata dal nervo oculomotore, circa 5 mm sopra il tarso) → muscolo di Müller (innervazione simpatica, circa 10 mm sopra il tarso) → tarso → congiuntiva
Struttura vascolare: due arcate arteriose: l’arcata arteriosa marginale (circa 2 mm sopra il margine palpebrale) e l’arcata arteriosa periferica (al margine periferico del tarso)
Struttura a strati della palpebra inferiore
5 mm superiori (zona tarsale): cute → muscolo orbicolare pretarsale → tarso → congiuntiva, una struttura a 4 strati
5 mm inferiori (zona settale): cute → muscolo orbicolare presettale → setto orbitario → cuscinetti adiposi (nasale, centrale e temporale) → fascia capsulopalpebrale → muscolo tarsale inferiore → congiuntiva, una struttura a 7 strati
Funzione del tarso: mantiene l’integrità strutturale della palpebra e ospita le ghiandole di Meibomio e i loro sbocchi, oltre ai follicoli delle ciglia
Il percorso di drenaggio delle lacrime è: puncta → canalicoli → canalicolo comune → sacco lacrimale → dotto nasolacrimale.
Le cause e il meccanismo della ptosi variano in base al tipo di lesione.
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
