แผลฉีกขาดที่เปลือกตา คือภาวะที่เนื้อเยื่อเปลือกตาขาดหายบางส่วนหรือเต็มความหนา อุบัติเหตุที่เปลือกตาพบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ แต่ถ้าพลาดการบาดเจ็บร่วม อาจส่งผลระยะยาวต่อการมองเห็นและรูปลักษณ์
กลไกการบาดเจ็บมีได้หลายแบบ ในเด็กมักพบบาดแผลจากสุนัขกัด การหกล้ม และการชนกับแฮนด์จักรยาน ส่วนในผู้ใหญ่มักเกิดจากการชกต่อย อุบัติเหตุจราจร และการเล่นกีฬาที่ใช้ลูกบอล นอกจากนี้ยังอาจเกิดบาดแผลจากกระจกหน้ารถหรือจากการเกี่ยวติดกับตะขอที่ระดับสายตาได้
คาดว่าประมาณ 20% ของแผลฉีกขาดบริเวณใบหน้าในเด็กเกี่ยวข้องกับเปลือกตา พบได้บ่อยในเพศชาย เด็ก และวัยหนุ่มสาว12 ในบรรดาสุนัข โดยเฉพาะการถูกพิทบูลเทอร์เรียกัดเป็นที่รู้จักกันดี การบาดเจ็บขณะใช้ยาเสพติดหรือแอลกอฮอล์ และการกระทบกับวัตถุที่เคลื่อนที่เร็วหรือเครื่องจักรหนักในที่ทำงาน ก็เป็นสาเหตุสำคัญเช่นกัน แผลฉีกขาดที่เปลือกตาเป็นหนึ่งในบาดเจ็บสำคัญจากแรงระเบิด และรายงานการบาดเจ็บทางตาหลังเหตุระเบิดที่ท่าเรือเบรุตพบภาวะนี้ใน 41.6% ของ 48 ตา ในการศึกษาย้อนหลังของ Doğan และคณะในผู้ป่วยแผลฉีกขาดที่เปลือกตา 135 ราย พบอัตราชาย:หญิง 3.9:1 อายุเฉลี่ย 37 ปี โดยประมาณ 22% มีแผลฉีกขาดของท่อน้ำตา และประมาณ 10% มีการบาดเจ็บรุนแรงของลูกตา2
สาเหตุสามารถแบ่งกว้าง ๆ ได้เป็น 2 กลุ่ม
แผลฉีกขาดที่เปลือกตาอาจพบร่วมกับการบาดเจ็บอื่น เช่น กระจกตาถลอก การบาดเจ็บของทางเดินน้ำตา สิ่งแปลกปลอมในลูกตา การบาดเจ็บลูกตาเปิด และกระดูกเบ้าตาหัก การมองข้ามการบาดเจ็บเหล่านี้อาจส่งผลต่อผลลัพธ์ จึงจำเป็นต้องประเมินอย่างเป็นระบบ
การประเมินความลึกเป็นขั้นตอนสำคัญแรก ต้องแยกว่าแผลอยู่เพียงชั้นหน้าของเปลือกตา (ผิวหนังและกล้ามเนื้อ orbicularis oculi) หรือเป็นแผลฉีกขาดเต็มความหนาที่ลึกถึงชั้นหลัง (tarsus, conjunctiva, aponeurosis ของ levator, และกล้ามเนื้อ Müller) วิธีรักษาจะแตกต่างกันมาก
ประเด็นสำคัญในการประเมินมีดังนี้
ในการบาดเจ็บแบบกระแทก มักไม่ค่อยพบแผลฉีกขาดเต็มความหนาที่รุนแรงพอจะตัดแผ่นตาร์ซัลขาดทั้งหมด และมักเกิดเป็นแผลที่ฉีกท่อน้ำตาบริเวณด้านในสุดของเปลือกตา
ต้องตรวจให้พบการบาดเจ็บ 3 อย่างเสมอ ได้แก่ การบาดเจ็บของลูกตา (ลูกตาแตก กระจกตาทะลุ หรือแผลฉีกของสเคลอรา) หนังตาตกจากการบาดเจ็บ และท่อน้ำตาฉีกขาด หากมีการบาดเจ็บของลูกตา ต้องจัดการก่อนการซ่อมเปลือกตา หากพบท่อน้ำตาฉีกขาดไม่ทัน อาจทำให้มีน้ำตาไหลเรื้อรังได้ จึงควรประเมินแผลฉีกบริเวณเปลือกตาด้านในอย่างละเอียดเป็นพิเศษ
ในเด็ก การดูแลอย่างใกล้ชิดมีความสำคัญเมื่อเล่นกับสุนัขหรือจับของมีคม ผู้ใหญ่ควรสวมแว่นป้องกันหรือหมวกนิรภัยระหว่างเล่นกีฬาที่ใช้ลูกบอล ขี่จักรยาน และทำงาน ผู้สูงอายุควรพยายามลดความเสี่ยงต่อการหกล้ม
เริ่มจากประเมินว่ามีการบาดเจ็บของลูกตาหรือไม่ หากเปลือกตาบวมมากและเปิดตาได้ยาก ให้ใช้ตะขอ Demar ถ่างเปลือกตาและส่องดูลูกตาด้วยสลิตแลมป์แบบมือถือ หากมีการทะลุของกระจกตา แผลฉีกขาดของกระจกตา แผลฉีกขาดของตาขาว หรือการแตกของลูกตา ให้รักษาภาวะเหล่านี้ก่อนการดูแลเปลือกตา
จากนั้นประเมินตำแหน่งและความลึกของแผลฉีกขาด การมีสิ่งแปลกปลอม และการสูญเสียเนื้อเยื่อ ต้องตรวจให้แน่ใจว่ามีการขาดของกล้ามเนื้อยกเปลือกตาและแผลฉีกขาดของท่อน้ำตา หากเป็นไปได้ ให้ตรวจการบาดเจ็บของ aponeurosis ของกล้ามเนื้อยกเปลือกตา, กล้ามเนื้อ Müller และ aponeurosis ของกล้ามเนื้อดึงเปลือกตาล่าง (LER) ด้วย
ในแผลฉีกขาดของเปลือกตาที่อยู่ด้านในของ punctum ให้สงสัยแผลฉีกขาดของท่อน้ำตาอย่างจริงจัง
| การตรวจ | วิธีการ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| การตรวจด้วย bougie | สอด bougie ผ่านจุดท่อน้ำตาเพื่อยืนยันว่ามีการฉีกขาดหรือไม่ | ตัวเลือกแรก ทำก่อนให้ยาชา |
| การทดสอบการให้น้ำเกลือ | ฉีดน้ำเกลือผ่านจุดท่อน้ำตาและตรวจดูว่ามีการรั่วหรือไม่ | ทำอย่างระมัดระวัง (การรั่วเข้าสู่เนื้อเยื่อรอบข้างอาจทำให้บวมและทำให้การผ่าตัดทำได้ยาก) |
ตำแหน่งที่ฉีกขาด พบบ่อยที่สุดที่ท่อน้ำตาส่วนล่าง ตามด้วยท่อน้ำตาส่วนบน และการฉีกขาดทั้งท่อน้ำตาบนและล่าง ในการบาดเจ็บทางอ้อมจากการกระแทกแบบทู่ รอยฉีกขาดมักเกิดด้านจมูก และหาปลายที่ขาดได้ยากกว่าการบาดเจ็บโดยตรง (บาดแผลคม)
หากจากการซักประวัติและตรวจร่างกายสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมหรือกระดูกเบ้าตาหัก ให้ทำ CT
แยกจากรอยฟกช้ำรอบตา การฉีกขาดของเอ็นมุมตา และการหลุดฉีกของเปลือกตา (avulsion) นอกจากนี้ควรนึกถึงการบาดเจ็บร่วม เช่น สิ่งแปลกปลอมที่กระจกตา กระดูกเบ้าตาหัก และเลือดออกในช่องหน้าม่านตาจากการบาดเจ็บ
ก่อนเริ่มผ่าตัด ต้องตัดภาวะลูกตาแตก สิ่งแปลกปลอมค้าง กระดูกเบ้าตาหัก และการบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะออกก่อน หากมีการบาดเจ็บที่ตา ต้องให้ความสำคัญก่อนการรักษาเปลือกตา โดยหลักการ การซ่อมแซมครั้งแรกควรทำภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ 1 อย่างไรก็ตาม การศึกษาย้อนหลังของ Chiang และคณะ พบว่ากรณีที่ซ่อมแซมหลังการบาดเจ็บเกิน 24 ชั่วโมงไม่ได้มีอัตราภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และการซ่อมแซมล่าช้าอาจยอมรับได้ตามสถานการณ์ 3
แผลฉีกขาดแบบธรรมดา
ไม่มีการฉีกขาดของขอบเปลือกตา: จัดขอบแผลให้ตรงกันอย่างแม่นยำแล้วเย็บ
การเย็บผิวหนัง: ใช้ไหมไนลอน 7-0
ผิวหนังหนาบริเวณคิ้วและโคนจมูก: เพิ่มการเย็บฝังด้วยไหมไนลอน 6-0
แผลฉีกขาดหลายจุดลักษณะเป็นแผ่นผิวหนัง: ตอนแรกอาจดูเหมือนมีเนื้อเยื่อขาดหาย แต่หากปรับขอบแผลให้พอดีอย่างระมัดระวัง ส่วนใหญ่สามารถเย็บได้โดยไม่เหลือผิวหนังขาดหาย
แผลฉีกขาดแบบซับซ้อน (แผลฉีกขาดขอบเปลือกตาและแผ่นทาร์ซัส)
การเย็บชั่วคราวที่ขอบเปลือกตา: เริ่มด้วยการเย็บชั่วคราวด้วยไหมไนลอน 6-0 แล้วตรึงด้วยคีม mosquito เพื่อให้แผ่นทาร์ซัสตึง
การเย็บแผ่นทาร์ซัส: เย็บบริเวณแผลฉีกขาดของแผ่นทาร์ซัสด้วยไหมไนลอน 6-0
การสร้างชั้นหลังใหม่: เย็บทาร์ซัส แล้วตามด้วยกล้ามเนื้อ Müller และกล้ามเนื้อยกเปลือกตา หากเอ็นมุมตาด้านในหรือด้านนอกฉีกขาด ให้เย็บยึดกลับเข้าที่
การเย็บขอบเปลือกตาขั้นสุดท้าย: หลังปิดผิวหนังแล้ว ให้เอาไหมชั่วคราวออก และเย็บใหม่ให้แนวขนตาและเส้นสีเทาเรียงตรงกันอย่างแม่นยำ
ในแผลฉีกขาดเต็มความหนาที่เกี่ยวข้องกับทาร์ซัส ให้จัดขอบแผลโดยอาศัยตำแหน่งของรูเปิดต่อมไมโบเมียนเป็นแนว และใช้ไหมไนลอน 6-0 ผ่านจากขอบเปลือกตาไปยังทาร์ซัส หลังจากเย็บด้านหน้าของทาร์ซัส 2 ถึง 3 เข็มด้วยไหมละลาย 6-0 แล้ว ให้จัดขอบเปลือกตาใหม่ด้วยไหมละลาย 8-0
ในผู้ป่วยที่ติดตามอาการได้ยาก (เด็ก ผู้ป่วยสมองเสื่อม คนไร้บ้าน) ควรหลีกเลี่ยงการใช้ไหมไม่ละลาย
แม้จะฉีกขาดเพียงท่อน้ำตาเส้นเดียว ก็หลักการคือควรสร้างท่อน้ำตาขึ้นใหม่ ควรผ่าตัดภายใน 48 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ และภายใน 1 สัปดาห์ยังทำได้ค่อนข้างง่าย เมื่อเวลาผ่านไป พังผืดจะมากขึ้นและหาปลายที่ขาดได้ยากขึ้น การวิเคราะห์ผู้ป่วย 137 รายโดย Murchison และคณะ พบว่าอัตราความสำเร็จของการซ่อมในห้องผ่าตัดอยู่ที่ 85.9% ขณะที่ในห้องทำหัตถการขนาดเล็กอยู่เพียง 36.8% แสดงว่าการซ่อมในศูนย์เฉพาะทางช่วยพยากรณ์โรคได้มาก4
การเลือกยาชา: เมื่อมีท่อน้ำตาฉีกขาด ควรใช้ยาสลบทั่วไปจะดีกว่า เพราะการบวมของเนื้อเยื่อจากยาชาเฉพาะที่จะทำให้หาปลายที่ขาดได้ยาก หากทำหัตถการภายใต้ยาชาเฉพาะที่ ควรใช้ร่วมกับการบล็อกเส้นประสาท infratrochlear
ขั้นตอนการผ่าตัดมีดังนี้
โดยทั่วไปตัดไหมผิวหนังในวันที่ 5–7 หลังผ่าตัด (ประมาณ 1 สัปดาห์) และคงไหมบริเวณรอบดวงตาและขอบเปลือกตาไว้ 5–10 วัน
ตารางเวลาหากใส่ท่อระบายน้ำตาไว้มีดังนี้
| ช่วงเวลา | หัตถการ |
|---|---|
| หลังผ่าตัด | เริ่มหยอดยาสเตียรอยด์ + ยาปฏิชีวนะ |
| ประมาณ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด | ทำการทดสอบการล้างครั้งแรก (หากทำเร็วเกินไปอาจทำให้มีการรั่วที่บริเวณแผลฉีกและทำให้แผลหายช้า) |
| 1–2 เดือนหลังผ่าตัด | ถอดท่อ (ช่วงเวลาปกติ) |
| ต่อเนื่องอีก 2–3 เดือนหลังถอด | ตรวจการล้างต่อทุก 2 สัปดาห์ |
วิธีใส่สเตนต์แบบ bicanalicular มีอัตราความสำเร็จทางกายวิภาคประมาณ 95.9% และอัตราความสำเร็จด้านการทำงานประมาณ 89.6%5 แม้แต่สเตนต์แบบ self-retaining mini-MONOKA ชนิด monocanalicular ก็มีอัตราความสำเร็จทางกายวิภาคประมาณ 85.7% และอัตราความสำเร็จด้านการทำงานประมาณ 92.9%6 และทั้งสองวิธีได้ผลการรักษาที่ดี นอกจากนี้ งานวิจัยขนาดใหญ่ในเอเชียเกี่ยวกับสเตนต์ชนิด monocanalicular ก็ได้ผลคล้ายกัน7
แผลเป็นจะเห็นชัดที่สุดในช่วง 2–3 เดือนหลังผ่าตัด แต่จะค่อยๆ จางลงในช่วง 6 เดือนถึง 1 ปี การหายของแผลอย่างสมบูรณ์และการสุกของแผลเป็นใช้เวลา 6–12 เดือน
หากสงสัยว่าเป็นแผลปนเปื้อน แผลถูกสุนัขกัด หรือมีสิ่งแปลกปลอม ให้ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทั่วร่างกาย (เช่น amoxicillin-clavulanate, doxycycline, trimethoprim-sulfamethoxazole และ cephalexin) และพิจารณาการป้องกันบาดทะยักและโรคพิษสุนัขบ้าตามลักษณะการบาดเจ็บ
ควรผ่าตัดภายใน 48 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ และภายใน 1 สัปดาห์ยังสามารถหาและเย็บปลายแผลได้ค่อนข้างง่าย เมื่อเวลาผ่านไป เนื้อเยื่อรอบข้างจะเกิดแผลเป็นมากขึ้น ทำให้ระบุปลายแผลได้ยากขึ้น เนื่องจากแนะนำให้ทำหัตถการภายใต้การดมยาสลบ จึงควรส่งต่อไปยังศูนย์เฉพาะทางโดยเร็ว
รอยแผลเป็นมักเห็นชัดที่สุดในช่วง 2–3 เดือนหลังผ่าตัด แต่จะค่อยๆ จางลงในช่วง 6 เดือนถึง 1 ปี การหายของแผลและการสุกของแผลเป็นเต็มที่ต้องใช้เวลา 6–12 เดือน ช่วงนี้ควรหลีกเลี่ยงการดึงรั้งมากเกินไปและการสัมผัสรังสีอัลตราไวโอเลต
ผิวหนังของเปลือกตาบางที่สุดในร่างกาย และแทบไม่มีไขมันใต้ผิวหนัง ลักษณะนี้ทำให้เปลือกตาเคลื่อนไหวได้ดีมาก แต่ก็เปราะบางต่อแรงภายนอกเช่นกัน
โครงสร้างเป็นชั้นของเปลือกตาบน
ชั้นหน้า: ผิวหนัง (บางและไม่มีไขมันใต้ผิวหนัง) → กล้ามเนื้อวงกลมรอบตา (เลี้ยงโดยเส้นประสาทสมองคู่ที่ VII แบ่งเป็นส่วนหน้าแผ่นตาร์ซัส ส่วนหน้ากะบัง และส่วนเบ้าตา)
กะบัง: กะบังเบ้าตา (อยู่สูงกว่าขอบเปลือกตาประมาณ 10 มม.) → ก้อนไขมัน (อยู่ระหว่างกะบังกับเอ็นแผ่ของกล้ามเนื้อยกเปลือกตา เป็นจุดสำคัญสำหรับการซ่อมแซมแผลฉีกขาด)
ชั้นหลัง: เอ็นแผ่ของกล้ามเนื้อยกเปลือกตา (เลี้ยงโดยเส้นประสาทกลอกตา อยู่สูงกว่าแผ่นตาร์ซัสประมาณ 5 มม.) → กล้ามเนื้อMüller (เลี้ยงโดยระบบประสาทซิมพาเทติก อยู่สูงกว่าแผ่นตาร์ซัสประมาณ 10 มม.) → แผ่นตาร์ซัส → เยื่อบุตา
โครงสร้างหลอดเลือด: มีโค้งหลอดเลือดแดง 2 เส้น ได้แก่ โค้งหลอดเลือดแดงขอบเปลือกตา (อยู่สูงกว่าขอบเปลือกตาประมาณ 2 มม.) และโค้งหลอดเลือดแดงรอบนอก (ที่ขอบรอบนอกของแผ่นตาร์ซัส)
โครงสร้างเป็นชั้นของเปลือกตาล่าง
ส่วนบน 5 มม. (บริเวณตาร์ซัส): ผิวหนัง → กล้ามเนื้อวงกลมรอบตาหน้าแผ่นตาร์ซัส → แผ่นตาร์ซัส → เยื่อบุตา เป็นโครงสร้าง 4 ชั้น
ส่วนล่าง 5 มม. (บริเวณกะบัง): ผิวหนัง → กล้ามเนื้อวงกลมรอบตาหน้ากะบัง → กะบังเบ้าตา → ก้อนไขมัน (ด้านจมูก ตรงกลาง และด้านขมับ) → พังผืดแคปซูโลพาลเปบรัล → กล้ามเนื้อตาร์ซัสล่าง → เยื่อบุตา เป็นโครงสร้าง 7 ชั้น
หน้าที่ของแผ่นตาร์ซัส: คงความสมบูรณ์ของโครงสร้างเปลือกตา และเป็นที่อยู่ของต่อมไมโบเมียนกับรูเปิด รวมถึงรูขุมขนขนตา
เส้นทางการระบายน้ำตาคือ จุดน้ำตา → ท่อน้ำตาเล็ก → ท่อน้ำตาร่วม → ถุงน้ำตา → ท่อน้ำตา-โพรงจมูก
สาเหตุและกลไกของหนังตาตกแตกต่างกันตามชนิดของการบาดเจ็บ
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
