การฉีกขาดของท่อน้ำตา (Canalicular Laceration) คือการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทกทางกายภาพเฉียบพลันต่อท่อน้ำตาซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบระบายน้ำตา ท่อน้ำตาอยู่บริเวณด้านในของเปลือกตาและไม่มีโครงสร้างของแผ่นเปลือกตา จึงฉีกขาดได้ง่ายบริเวณหัวตา
ความถี่ของการฉีกขาดตามตำแหน่งพบว่า การฉีกขาดของท่อน้ำตาล่างเพียงอย่างเดียวพบมากที่สุดประมาณ 71.9% การฉีกขาดของท่อน้ำตาบนเพียงอย่างเดียวพบ 15.7% และการบาดเจ็บพร้อมกันของท่อน้ำตาบนและล่างหรือท่อน้ำตารวมพบ 12.4% กลไกการบาดเจ็บแบ่งออกเป็นการบาดเจ็บทางอ้อมและการบาดเจ็บโดยตรง
การเปรียบเทียบรูปแบบการบาดเจ็บแสดงดังนี้
| รูปแบบการบาดเจ็บ | กลไก | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| การบาดเจ็บทางอ้อม | การดึงเปลือกตาออกด้านนอกมากเกินไปจากการกระแทกทื่อ | แตกที่ด้านจมูกและซ่อมแซมได้ยาก |
| การบาดเจ็บโดยตรง | บาดแผลทะลุจากแก้วหรือโลหะ หรือถูกสุนัขกัด | ตำแหน่งปลายที่แตกค่อนข้างตื้น |
รหัส ICD-10-CM คือ S01.111A สำหรับตาขวา และ S01.112A สำหรับตาซ้าย
การแตกของท่อน้ำตาล่างพบมากที่สุดประมาณ 71.9% การบาดเจ็บทางอ้อม (เมื่อเปลือกตาถูกดึงออกด้านนอกมากเกินไปจากการกระแทก) ทำให้เกิดการแตกทางด้านจมูกซึ่งซ่อมแซมได้ยาก และมีความยากในการผ่าตัดมากกว่าการบาดเจ็บโดยตรง
กลไกการบาดเจ็บหลักมีดังนี้
ลักษณะความเสี่ยงตามอายุและเพศ: การบาดเจ็บส่วนใหญ่เกิดขึ้นในเด็กหรือผู้ใหญ่ตอนต้น เด็กอายุต่ำกว่า 4 ปีมีแนวโน้มถูกสุนัขกัดที่ใบหน้า ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงต่อการล้มสูง ผู้ชายมีแนวโน้มได้รับบาดเจ็บที่ท่อน้ำตามากกว่าผู้หญิง การตัดสินใจบกพร่องจากแอลกอฮอล์เพิ่มความเสี่ยงต่อความรุนแรงและอุบัติเหตุทางรถยนต์
ด้านในของเปลือกตาไม่มีโครงสร้างของแผ่นกระดูกอ่อน (tarsal plate) และมีลักษณะทางกายวิภาคที่ทำให้ฉีกขาดได้ง่ายเมื่อมีแรงกระทำที่ทำให้หลุดออกจากจุดยึดเกาะกับเอ็นแคนทัสภายใน (medial canthal ligament) กระดูกน้ำตา (lacrimal bone) และกระดูกขากรรไกรบน (maxilla) การบาดเจ็บแบบทื่อ เช่น การถูกต่อยหรือถูกตีด้วยลูกบอล มักไม่ทำให้เกิดการแตกของแผ่นกระดูกอ่อน แต่จะเกิดเป็นแผลฉีกขาดที่ด้านในสุดของเปลือกตาร่วมกับการฉีกขาดของท่อน้ำตา (canalicular laceration)
อัตราการบาดเจ็บของท่อน้ำตาจากการถูกสุนัขกัดคือ 35.6% ซึ่งสูงกว่าสาเหตุอื่น (3.6%) ประมาณ 10 เท่า สำหรับบาดแผลถูกกัดบริเวณหัวตา ควรสงสัยว่ามีการฉีกขาดของท่อน้ำตาร่วมด้วย และควรให้จักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญประเมินโดยเร็ว
เมื่อพบรอยฉีกขาดของเปลือกตาด้านในของ punctum น้ำตา ต้องสงสัยการฉีกขาดของ canaliculus น้ำตาและประเมินอย่างเป็นระบบเสมอ
ลักษณะสำคัญของวิธีการตรวจหลักมีดังนี้
| วิธีการตรวจ | วิธี | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| การสอดบูจี | สอดจากจุดน้ำตาและวัดระยะทางถึงจุดที่แตก | มีประโยชน์ในการประมาณตำแหน่งปลายที่แตก |
| การทดสอบการไหลของน้ำ | ฉีดน้ำเกลือเพื่อตรวจสอบการรั่ว | หากทำโดยไม่ระวังอาจทำให้เนื้อเยื่อบวมและทำให้การผ่าตัดยากขึ้น |
| การฉีดสีย้อมหรืออากาศ | ฉีดฟลูออเรสซีนหรืออากาศจากรูเปิดน้ำตาอีกข้าง | เทคนิคช่วยในการระบุปลายที่ขาด |
การสร้างท่อน้ำตาขึ้นใหม่เป็นพื้นฐาน แม้ในกรณีที่มีการฉีกขาดเพียงข้างใดข้างหนึ่ง หลักการผ่าตัดคือการนำเนื้อเยื่อที่แยกออกจากกันกลับสู่สภาพปกติให้มากที่สุด ในกรณีที่ท่อน้ำตาฉีกขาด ควรพยายามซ่อมแซมให้มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้1)
① การระบุปลายเส้นที่ขาด
การเปิดแผล: ใช้ตะขอเกี่ยวหรือไหมดึง (เช่น ไหม 4-0 ซิลค์) เพื่อเปิดแผลและค้นหาปลายท่อน้ำตา
การห้ามเลือดและการมองเห็น: ใช้ผ้ากอซชุบบอสมิน, ไบโพลาร์, และปลายดูดเพื่อห้ามเลือดและดูดซับขณะค้นหาปลายท่อน้ำตา
การยืนยันปลายท่อน้ำตา: ปลายท่อน้ำตามีลักษณะเป็นวงแหวนสีเทาขาว เมื่อพบแล้ว ให้ทดสอบด้วยการให้น้ำหรือใส่หัววัดเพื่อยืนยันว่าเป็นท่อน้ำตา
หากไม่พบปลายท่อน้ำตา: ให้ลดกำลังขยายลงและถอดเครื่องมือดึงออก จากนั้นคาดเดาตำแหน่งปลายท่อน้ำตาฝั่งถุงน้ำตาตามตำแหน่งทางกายวิภาคแล้วค้นหาใหม่
② การใส่ท่อ
ขดลวดท่อน้ำตาข้างเดียว: Mini Monoka (มินิโมโนกะ) เป็นต้น
ขดลวดท่อน้ำตาคู่: ใช้ขดลวด Crawford (ครอว์ฟอร์ด) หรือ Ritleng (ริทเลง) สอดจากจุดน้ำตาจนถึงโพรงจมูก
③ การเย็บท่อน้ำตา
การเย็บปลายตัด: เย็บ 2-3 เข็มด้วยไนลอน 9-0 ถึง 10-0 หรือไหมละลาย 8-0 เย็บจากผนังด้านหลังและผูกปมออกด้านนอก คลายความตึงก่อนผูก
การเย็บเนื้อเยื่อรอบข้าง: การเย็บเนื้อเยื่อรอบข้างรวมถึงกล้ามเนื้อฮอร์เนอร์ร่วมด้วยมีความสำคัญต่อการสร้างใหม่ให้ทำงานได้ดี
เอ็นแคนทัสภายใน (medial canthal ligament) : หากมีการฉีกขาดให้เย็บซ่อม (หากละเลยจะทำให้จุดน้ำตาผิดตำแหน่งออกไปด้านข้างและเสียรูปทรง)
การเย็บผิวหนัง : เย็บเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและผิวหนังด้วยไนลอน 7-0 อย่างไรก็ตาม ไม่ควรทำการตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (debridement) เพราะจะทำให้เกิดการสูญเสียเนื้อเยื่อ
④ การดูแลหลังผ่าตัด
ยาหยอดตา : เริ่มใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะและสเตียรอยด์ตั้งแต่วันถัดไปหลังผ่าตัด (สเตียรอยด์ใช้เพื่อป้องกันปฏิกิริยาต่อสิ่งแปลกปลอมต่อท่อ)
การตัดไหม : เย็บผิวหนังจะถูกตัดออกหลังจาก 5-7 วัน (ประมาณ 1 สัปดาห์)
การตรวจล้างท่อน้ำตา: ทำครั้งแรกประมาณ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด (การทำเร็วเกินไปอาจทำให้การหายช้าลงเนื่องจากการรั่วของรอยต่อ)
การถอดท่อ: โดยปกติจะถอดออกใน 1-2 เดือน หลังจากนั้นจะตรวจล้างท่อน้ำตาทุก 2 สัปดาห์เป็นเวลา 2-3 เดือน
ในกรณีถูกสัตว์กัด ให้พิจารณาดังนี้
ควรจัดตำแหน่งภายใน 48 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ หากภายใน 1 สัปดาห์สามารถซ่อมแซมได้ค่อนข้างง่าย แม้ในกรณีเรื้อรังก็ยังมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด แต่ยิ่งมีแผลเป็นมากเท่าไร การหาปลายเส้นก็ยิ่งยากขึ้น แม้ทันทีหลังได้รับบาดเจ็บก็ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินทันทีเสมอไป สามารถวางแผนผ่าตัดหลังจากให้ความสำคัญกับสภาพร่างกายโดยรวมและการบาดเจ็บอื่นๆ ก่อน
ระบบขับน้ำตาประกอบด้วย punctum → ส่วนแนวตั้ง (ampulla ประมาณ 2 มม.) → ส่วนแนวนอน (ประมาณ 8 มม.) → common canaliculus (3-5 มม.) → ถุงน้ำตา ตามลำดับ punctum อยู่ห่างจาก inner canthus ประมาณ 6.5 มม. ที่เปลือกตาบน และประมาณ 6.0 มม. ที่เปลือกตาล่าง พื้นที่หน้าตัดของ punctum คือ 0.321 มม.² สำหรับ punctum ล่าง และ 0.264 มม.² สำหรับ punctum บน ซึ่งไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ1) ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของ canaliculus ประมาณ 1-2 มม. common canaliculus มีอยู่ในผู้ป่วย 98% และในกว่า 80% ของกรณีเกิดจากการรวมกันของ canaliculus บนและล่าง
ขณะกระพริบตา (หลับตา)
การหดตัวของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi ส่วน pretarsal: กดทับ ampulla ทำให้ canaliculus สั้นลงและถูกกดทับ เคลื่อน punctum ไปทางด้านในพร้อมสร้างแรงดันลบเพื่อดูดน้ำตา
การหดตัวของกล้ามเนื้อ Horner-Duverney: เพิ่มแรงดันบวกต่อถุงน้ำตาและท่อน้ำตา-จมูกเพื่อดันน้ำตาเข้าสู่โพรงจมูก1)
ขณะลืมตา
การขยายตัวของ canaliculus และถุงน้ำตา: เกิดแรงดันลบเพื่อดูดน้ำตา1)
ตำแหน่งทางกายวิภาคของกล้ามเนื้อฮอร์เนอร์: ล้อมรอบท่อน้ำตารูปแบบคล้ายกรรไกร และวิ่งขนานกันอย่างหนาแน่นรอบท่อน้ำตาแนวนอน (ข้อค้นพบจากกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนและจุลกายวิภาคสามมิติ) 1)
เวลาที่น้ำตาผ่าน canaliculi น้ำตาทั้งบนและล่างเกือบเท่ากัน (ไม่มีความแตกต่างทางสถิติแม้ในการตรวจ scintigraphy ของท่อน้ำตา) และหากข้างใดข้างหนึ่งทำงานผิดปกติ อีกข้างหนึ่งก็สามารถชดเชยได้ในระดับหนึ่ง1).
การอุดตันของท่อน้ำตาข้างเดียวเพียงอย่างเดียว หากตำแหน่งของเปลือกตาปกติ น้ำตาจะถูกขับออกอย่างมีประสิทธิภาพผ่านท่อน้ำตาอีกข้างหนึ่ง ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของท่อน้ำตาข้างเดียว น้อยกว่า 10% จะมีอาการน้ำตาไหลภายใต้สภาวะน้ำตาพื้นฐาน1)
มีรายงานว่าผู้ป่วยที่ซ่อมแซมท่อน้ำตาส่วนล่างไม่สำเร็จร้อยละ 75 ไม่มีอาการน้ำตาไหล (Ortiz and Kraushar)1) นอกจากนี้ Smit and Mourits รายงานว่าผู้ป่วยท่อน้ำตาเดี่ยวที่ได้รับบาดเจ็บและไม่ได้รับการซ่อมแซมทั้ง 16 รายไม่มีอาการน้ำตาไหล1)
แม้จะมีกลไกชดเชยดังกล่าวอยู่ การแตกของ canaliculus น้ำตาควรได้รับการซ่อมแซมให้มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ 1) นอกจากการเพิ่มการขับน้ำตาของ canaliculus ด้านปกติแล้ว ยังมีข้อเสนอแนะถึงความเป็นไปได้ของกลไกการควบคุมอัตโนมัติที่การอุดตันของ punctum น้ำตาส่งผลต่อปฏิสัมพันธ์ระหว่างผิวตาและต่อมน้ำตาทำให้การหลั่งน้ำตาลดลง 1)
ไม่จำเป็นต้องเกิดน้ำตาไหลเสมอไป ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของ canaliculus น้ำตาข้างเดียว มีน้อยกว่า 10% ที่มีน้ำตาไหลภายใต้สภาพน้ำตาพื้นฐาน และ 75% ของกรณีที่การซ่อมแซม canaliculus น้ำตาล่างล้มเหลวก็ไม่พบน้ำตาไหล 1) เนื่องจาก canaliculus น้ำตาที่เหลืออยู่มีกลไกชดเชย อย่างไรก็ตาม ฉันทามติในปัจจุบันแนะนำให้ทำการซ่อมแซมให้มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้
ในกรณีที่ท่อน้ำตาบางส่วนยังคงเหลืออยู่หลังการตัดเนื้องอก เช่น มีการพิจารณาใช้เทคนิคการทำ marsupialization (การทำให้เป็นถุง) ของท่อน้ำตาที่เหลืออยู่เพื่อใช้เป็นทางระบายน้ำตา
ในการศึกษาย้อนหลังของ Chiu และคณะใน 22 ตา พบว่าอัตราการมีน้ำตาไหลหลังการทำ marsupialization อยู่ที่ 9.1% ซึ่งให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการสร้างใหม่ (อัตราการมีน้ำตาไหลในمنابع 12.5% จาก 97 ตา) 1)
Marsupialization อาจขัดขวางการทำงานของ capillary action และ Venturi effect ของท่อน้ำตา อย่างไรก็ตาม เป็นเทคนิคที่ง่ายและหลีกเลี่ยงการตีบตันจากแผลเป็น จึงถูกพิจารณาเป็นทางเลือกในกรณีที่การซ่อมแซมสมบูรณ์ทำได้ยาก 1)
การศึกษาโดยใช้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนและเนื้อเยื่อวิทยา 3 มิติ กำลังเปิดเผยความสัมพันธ์ทางกายวิภาคที่แม่นยำระหว่างกล้ามเนื้อฮอร์เนอร์ (Horner-Duverney) และท่อน้ำตา ความละเอียดของการจัดเรียงเส้นใยกล้ามเนื้อรอบท่อน้ำตาส่วนแนวนอนคาดว่าจะช่วยปรับปรุงความแม่นยำของการผ่าตัดท่อน้ำตา1)
