ภาวะฉีกขาดของท่อน้ำตา (Canalicular Laceration) คือการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทกทางกายภาพเฉียบพลันต่อท่อน้ำตา ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบระบายน้ำตา ท่อน้ำตาอยู่ด้านในของเปลือกตา และเนื่องจากไม่มีโครงสร้างของแผ่นตา จึงฉีกขาดได้ง่ายบริเวณหัวตาด้านใน
เมื่อพิจารณาตามตำแหน่งที่ฉีกขาด พบท่อน้ำตาล่างข้างเดียวมากที่สุดประมาณ 71.9% ท่อน้ำตาบนข้างเดียว 15.7% และการบาดเจ็บพร้อมกันของท่อน้ำตาบนกับท่อน้ำตาล่าง หรือท่อน้ำตาร่วม 12.4% กลไกการบาดเจ็บแบ่งเป็นการบาดเจ็บทางอ้อมและทางตรง
ชนิดของการบาดเจ็บมีดังนี้
| ชนิดการบาดเจ็บ | กลไก | ลักษณะ |
|---|---|---|
| การบาดเจ็บทางอ้อม | เปลือกตาถูกดึงออกด้านนอกมากเกินไปจากการกระแทกแบบทู่ | ฉีกขาดด้านจมูกและซ่อมแซมได้ยาก |
| การบาดเจ็บโดยตรง | การบาดเจ็บแบบทะลุจากแก้ว โลหะ ฯลฯ; สุนัขกัด | ปลายที่ขาดอยู่ค่อนข้างตื้น |
รหัส ICD-10-CM คือ S01.111A สำหรับตาขวา และ S01.112A สำหรับตาซ้าย
ท่อน้ำตาล่างฉีกขาดพบได้บ่อยที่สุด คิดเป็นประมาณ 71.9% การบาดเจ็บทางอ้อม (เมื่อเปลือกตาถูกดึงออกด้านนอกมากเกินไปขณะถูกกระแทก) ทำให้เกิดรอยฉีกด้านข้างจมูก จึงจัดกลับได้ยาก และผ่าตัดยากกว่าการบาดเจ็บโดยตรง
กลไกการบาดเจ็บหลักมีดังนี้
ในด้านลักษณะความเสี่ยงตามอายุและเพศ การบาดเจ็บส่วนใหญ่มักเกิดในเด็กหรือผู้ใหญ่ตอนต้น เด็กอายุต่ำกว่า 4 ปีมีโอกาสถูกสุนัขกัดที่ใบหน้ามากกว่า และผู้สูงอายุมีความเสี่ยงหกล้มสูงกว่า ผู้ชายมีแนวโน้มได้รับบาดเจ็บของท่อน้ำตาเล็กมากกว่าผู้หญิง การตัดสินใจที่แย่ลงจากแอลกอฮอล์และปัจจัยคล้ายกันทำให้เสี่ยงต่อความรุนแรงและอุบัติเหตุจราจรมากขึ้น
ด้านในของเปลือกตาไม่มีโครงสร้างทาร์ซัส จึงมีแนวโน้มหลุดลอกได้เมื่อมีแรงดึงให้หลุดจากจุดยึดกับเอ็นหัวตาด้านใน กระดูกน้ำตา หรือขากรรไกรบน ในการบาดเจ็บแบบทู่ เช่น ถูกชกหรือถูกลูกบอลกระแทก การฉีกขาดของทาร์ซัสพบได้น้อย และมักเป็นแผลฉีกขาดที่มีท่อน้ำตาเล็กฉีกขาดที่ด้านในสุดของเปลือกตา
อัตราการบาดเจ็บของท่อน้ำตาเล็กจากสุนัขกัดคือ 35.6% สูงกว่าสาเหตุอื่น (3.6%) ประมาณ 10 เท่า เมื่อถูกกัดใกล้หัวตาด้านใน ควรสงสัยท่อน้ำตาเล็กฉีกขาดอย่างมาก และควรให้จักษุแพทย์ประเมินตั้งแต่เนิ่น ๆ
เมื่อพบแผลฉีกขาดของเปลือกตาด้านในจากจุดน้ำตา ต้องสงสัยท่อน้ำตาเล็กฉีกขาดเสมอและประเมินอย่างเป็นระบบ
ลักษณะสำคัญของวิธีตรวจมีดังนี้
| วิธีตรวจ | วิธี | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| การสอดบูจี้ | สอดจากรูเปิดท่อน้ำตาเพื่อวัดระยะถึงตำแหน่งที่ฉีกขาด | มีประโยชน์ในการประเมินตำแหน่งปลายที่ฉีก |
| การทดสอบล้างท่อ | ฉีดน้ำเกลือเพื่อดูว่ามีการรั่วซึมหรือไม่ | หากทำอย่างไม่ระมัดระวัง อาจทำให้เนื้อเยื่อบวมและทำให้การผ่าตัดยากขึ้น |
| การฉีดสีหรืออากาศ | ฉีดฟลูออเรสซีนหรืออากาศจากรูเปิดท่อน้ำตาด้านตรงข้าม | เป็นวิธีช่วยในการระบุตำแหน่งปลายที่ขาด |
แม้จะฉีกขาดเพียงข้างเดียว ทั้งด้านบนหรือด้านล่าง โดยทั่วไปก็ยังต้องทำการสร้างท่อน้ำตาขึ้นใหม่ หลักการของการผ่าตัดคือการนำเนื้อเยื่อที่แยกออกทั้งหมดกลับสู่โครงสร้างกายวิภาคปกติให้ได้มากที่สุด มีความเห็นร่วมกันว่าควรซ่อมแซมแผลฉีกขาดของท่อน้ำตาทั้งหมดให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้1).
① การระบุตำแหน่งปลายแผล
การเปิดแผล: ใช้ตะขอเกี่ยวผิวหนังหรือไหมดึงรั้ง (เช่น ไหมไหม 4-0) เพื่อเปิดแผลและค้นหาปลายแผล
ห้ามเลือดและควบคุมสนามผ่าตัด: ใช้ผ้าก๊อซ Bosmin เครื่องจี้ไฟฟ้าแบบสองขั้ว และหัวดูด เพื่อห้ามเลือดไปพร้อมกับค้นหาปลายแผล
ตรวจปลายที่ขาด: ปลายที่ขาดของท่อน้ำตาเห็นเป็นวงสีเทาขาว หลังจากพบปลายแล้ว ให้ยืนยันว่าเป็นท่อน้ำตาโดยการล้างและใส่โพรบ
ถ้าหาปลายไม่พบ: ลดกำลังขยาย เอาเครื่องถ่างออก แล้วอาศัยตำแหน่งทางกายวิภาคคาดเดาปลายด้านถุงน้ำตา จากนั้นค้นหาอีกครั้ง
② การใส่ท่อ
สเตนต์แบบท่อน้ำตาเดี่ยว: เช่น Mini Monoka และชนิดใกล้เคียง
สเตนต์แบบสองท่อน้ำตา: ใช้สเตนต์ Crawford, Ritleng และชนิดใกล้เคียง ใส่จากจุดน้ำตาไปจนถึงโพรงจมูก
③ การเย็บท่อน้ำตา
เย็บปลายที่ขาด: เย็บ 2 ถึง 3 เข็มด้วยไหมไนลอน 9-0 ถึง 10-0 หรือไหมละลาย 8-0 เริ่มเย็บจากผนังด้านหลังและให้ปมอยู่ด้านนอก ผูกปมหลังจากคลายแรงตึงของเนื้อเยื่อที่เปิดออกแล้ว
เย็บเนื้อเยื่อรอบข้าง: การเย็บเนื้อเยื่อรอบข้างรวมทั้งกล้ามเนื้อ Horner เข้าด้วยกันเป็นสิ่งสำคัญต่อการสร้างใหม่เชิงหน้าที่
เอ็นหัวตาด้านใน: ถ้าขาดต้องเย็บซ่อม (ถ้าปล่อยไว้ จุดน้ำตาอาจเบี่ยงออกด้านข้างและเกิดความผิดรูป)
เย็บผิวหนัง: เย็บเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและผิวหนังด้วยไหมไนลอน 7-0 ไม่ทำ debridement เพราะจะทำให้เนื้อเยื่อสูญเสีย
④ การดูแลหลังผ่าตัด
ยาหยอดตา: เริ่มยาหยอดตาปฏิชีวนะและสเตียรอยด์ตั้งแต่วันถัดจากผ่าตัด (สเตียรอยด์ใช้เพื่อป้องกันปฏิกิริยาต่อสิ่งแปลกปลอมจากท่อ)
ตัดไหม: จะตัดไหมที่ผิวหนังหลัง 5–7 วัน (ประมาณ 1 สัปดาห์)
การทดสอบล้างท่อน้ำตา: มักทำครั้งแรกประมาณ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด (หากทำเร็วเกินไปอาจทำให้มีการรั่วที่ตำแหน่งฉีกขาดและทำให้การหายช้าลง)
การเอาท่อออก: มักเอาท่อออกหลัง 1–2 เดือน จากนั้นตรวจการล้างท่อน้ำตาทุก 2 สัปดาห์ต่อเนื่องอีก 2–3 เดือน
ในกรณีถูกสัตว์กัด ให้พิจารณาสิ่งต่อไปนี้
ถือว่าควรซ่อมแซมภายใน 48 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ หากภายใน 1 สัปดาห์จะซ่อมได้ค่อนข้างง่าย แม้เป็นกรณีเก่าก็ยังมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด แต่ยิ่งเกิดแผลเป็นมากขึ้นก็ยิ่งหาปลายที่ขาดได้ยาก แม้ทันทีหลังบาดเจ็บก็ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินทันทีเสมอไป และสามารถผ่าตัดแบบวางแผนได้หลังให้ความสำคัญกับสภาพร่างกายโดยรวมและการบาดเจ็บอื่นๆ
ระบบระบายน้ำตาประกอบด้วยจุดน้ำตา → ส่วนตั้ง (ampulla ประมาณ 2 มม.) → ส่วนแนวนอน (ประมาณ 8 มม.) → ท่อน้ำตาร่วม (3–5 มม.) → ถุงน้ำตาตามลำดับ จุดน้ำตาบนอยู่ห่างจากหัวตาด้านในประมาณ 6.5 มม. และจุดน้ำตาล่างประมาณ 6.0 มม. พื้นที่หน้าตัดของจุดน้ำตาล่างเท่ากับ 0.321 มม.² และของจุดน้ำตาบนเท่ากับ 0.264 มม.² โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ1) เส้นผ่านศูนย์กลางของลูเมนท่อน้ำตาประมาณ 1–2 มม. ท่อน้ำตาร่วมพบในผู้ป่วย 98% และในมากกว่า 80% ของกรณีเกิดจากการรวมกันของท่อน้ำตาบนและล่าง
ขณะกะพริบตา (ปิดเปลือกตา)
การหดตัวของส่วนหน้าก่อนแผ่นตาของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi: กดทับ ampulla และทำให้ท่อน้ำตาสั้นลงและถูกกดทับ โดยดึงจุดน้ำตาเข้าด้านในและสร้างความดันลบเพื่อดูดน้ำตา
การหดตัวของกล้ามเนื้อ Horner (Horner-Duverney): เพิ่มความดันบวกให้กับถุงน้ำตาและท่อน้ำตาโพรงจมูก ดันน้ำตาเข้าสู่โพรงจมูก1)
ขณะเปิดเปลือกตา
การขยายตัวของท่อน้ำตาและถุงน้ำตา: ทำให้เกิดความดันลบและดูดน้ำตา1)
การจัดเรียงทางกายวิภาคของกล้ามเนื้อ Horner: ล้อมรอบท่อน้ำตาในลักษณะคล้ายกรรไกร และบริเวณรอบท่อน้ำตาแนวนอนจะเรียงตัวแน่นกว่าและขนานกันมากกว่า (จากข้อค้นพบด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนและพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อสามมิติ)1)
เวลาที่น้ำตาผ่านท่อน้ำตาบนและล่างใกล้เคียงกันมาก (และการตรวจ scintigraphy ของทางเดินน้ำตาก็ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ) ดังนั้นหากด้านหนึ่งบกพร่อง อีกด้านหนึ่งสามารถชดเชยได้ในระดับหนึ่ง1)
เมื่อมีการอุดตันของท่อน้ำตาเล็กเพียงข้างเดียว หากตำแหน่งเปลือกตาปกติ น้ำตาสามารถระบายออกได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านท่อน้ำตาเล็กด้านที่ปกติ ผู้ป่วยที่มีการอุดตันของท่อน้ำตาเล็กเพียงท่อเดียวมีอาการน้ำตาไหลเกินในภาวะน้ำตาพื้นฐานน้อยกว่า 10%1).
มีรายงานว่า 75% ของผู้ป่วยที่ซ่อมท่อน้ำตาเล็กล่างไม่สำเร็จไม่มีอาการน้ำตาไหลเกิน (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits ยังรายงานว่าในผู้ป่วยบาดเจ็บท่อน้ำตาเล็กข้างเดียว 16 รายที่ไม่ได้รับการซ่อมทั้งหมดไม่พบอาการน้ำตาไหลเกิน1).
แม้จะมีกลไกชดเชยเหล่านี้ ฉันทามติปัจจุบันคือควรซ่อมแซมแผลฉีกขาดของท่อน้ำตาเล็กให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้1). นอกจากการระบายที่เพิ่มขึ้นผ่านท่อน้ำตาเล็กด้านที่ปกติแล้ว ยังมีความเป็นไปได้ของกลไกควบคุมอัตโนมัติที่การอุดตันของ punctum ส่งผลต่อปฏิสัมพันธ์ระหว่างผิวตากับต่อมน้ำตา ทำให้การหลั่งน้ำตาลดลง1).
ไม่จำเป็นต้องเกิดอาการน้ำตาไหลเกินเสมอไป ผู้ป่วยที่มีการอุดตันของท่อน้ำตาเล็กข้างเดียวมีอาการน้ำตาไหลเกินในภาวะน้ำตาพื้นฐานน้อยกว่า 10% และใน 75% ของกรณีซ่อมท่อน้ำตาเล็กล่างไม่สำเร็จก็ไม่พบอาการน้ำตาไหลเกินเช่นกัน1). ทั้งนี้เป็นเพราะท่อน้ำตาเล็กที่เหลืออยู่ช่วยชดเชย อย่างไรก็ตาม ฉันทามติปัจจุบันคือควรซ่อมแซมให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้.
เมื่อหลังการตัดเนื้องอกยังเหลือท่อน้ำตาเล็กบางส่วน มีการศึกษาวิธีทำมาร์ซูพิอัลไลเซชัน (marsupialization) ของท่อน้ำตาเล็กที่เหลือ และนำมาใช้เป็นทางระบายน้ำตา
ในการศึกษาย้อนหลังของตา 22 ข้างโดย Chiu et al. อัตราน้ำตาไหลเกินหลังมาร์ซูพิอัลไลเซชันอยู่ที่ 9.1% ซึ่งให้ผลดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้สร้างใหม่ (อัตราน้ำตาไหลเกินในวรรณกรรม: 12.5%/97 ตา)1).
การมาร์ซูพิอัลไลเซชันอาจรบกวนการดูดซึมแบบเส้นเลือดฝอยของท่อน้ำตาเล็กและผล Venturi อย่างไรก็ตาม ในฐานะหัตถการที่ทำได้ง่ายและอาจหลีกเลี่ยงการตีบแคบจากแผลเป็น จึงกำลังพิจารณาเป็นทางเลือกในกรณีที่การซ่อมแซมให้สมบูรณ์ทำได้ยาก1).
การศึกษาโดยใช้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนและจุลกายวิภาคแบบ 3 มิติกำลังช่วยให้เข้าใจความสัมพันธ์ทางกายวิภาคที่แม่นยำระหว่างกล้ามเนื้อ Horner-Duverney และท่อน้ำตาเล็กมากขึ้นเรื่อย ๆ รายละเอียดของการจัดเรียงเส้นใยกล้ามเนื้อรอบท่อน้ำตาเล็กแนวนอนคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำของการผ่าตัดทางเดินระบายน้ำตา1).
