การทดสอบล้างท่อน้ำตา (Lacrimal Irrigation Test)

การทดสอบล้างท่อน้ำตา (lacrimal irrigation test) เป็นการทดสอบการทำงานพื้นฐาน โดยฉีดน้ำเกลือผ่านจุดน้ำตาด้วยเข็มล้างท่อน้ำตาเพื่อประเมินว่ามีการอุดตันในระบบระบายน้ำตาหรือไม่
ข้อบ่งชี้หลักคือ น้ำตาไหลเรื้อรัง ขี้ตาเรื้อรัง เยื่อบุตาอักเสบเป็นซ้ำ กระจกตาอักเสบ และสงสัยถุงน้ำตาอักเสบ และสามารถทำได้ทันทีในแผนกผู้ป่วยนอก
หลังจากหยอดยาชา oxybuprocaine 0.4% แล้ว จะทำหัตถการด้วยเข็มล้างท่อน้ำตาแบบงอ (จากปลายถึงจุดโค้งประมาณ 8 มม.) และกระบอกฉีดยา 2.5 mL
ผลการตรวจแบ่งเป็น 5 รูปแบบ ได้แก่ “ล้างผ่านดี”, “อุดตันส่วนปลายของท่อน้ำตารวม”, “ท่อน้ำตาอุดตัน”, “มีถุงน้ำตาอักเสบร่วม”, และ “อุดตันถุงน้ำตา/ท่อน้ำตา-โพรงจมูก”
อัตราความสอดคล้องระหว่างตำแหน่งที่คาดว่าอุดตันจากการทดสอบล้างท่อน้ำตากับผลส่องกล้องท่อน้ำตาอยู่ที่ประมาณ 70%¹⁾ และบางครั้งอาจต้องตรวจส่องกล้องเพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ในภาวะท่อน้ำตา-โพรงจมูกอุดตันแต่กำเนิด จะใช้การทดสอบล้างท่อน้ำตาเพื่อพิจารณาว่าควรเปลี่ยนไปทำการนวดถุงน้ำตาและการสอดตรวจหรือไม่²⁾
ในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านมะเร็ง เช่น TS-1 ต้องระวังความเสี่ยงที่การอุดตันของท่อน้ำตาจะลุกลาม และหากมีแรงต้านมาก ควรใส่ท่อน้ำตาโดยเร็ว

1. การทดสอบล้างท่อน้ำตาคืออะไร

การทดสอบล้างท่อน้ำตา (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) เป็นการทดสอบการทำงานที่ฉีดน้ำเกลือจากจุดน้ำตาด้วยกระบอกฉีดยาที่ติดเข็มล้างท่อน้ำตา เพื่อประเมินว่ามีการขัดขวางการผ่านและตำแหน่งที่อุดตันในระบบระบายน้ำตาหรือไม่ โดยดูว่าน้ำไหลเข้าสู่โพรงจมูกและคอหอยหรือไม่ (อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก), มีการไหลย้อนจากจุดน้ำตาหรือไม่ และลักษณะของของเหลวที่ไหลย้อน (ใสหรือเป็นหนอง) เพื่อประเมินการอุดตันและตำแหน่ง

หลังจากหยอดยาชาแล้ว การสอดเครื่องมือโดยคำนึงถึงกายวิภาคของส่วนแนวตั้งและแนวนอนของท่อน้ำตาส่วนเล็กจะช่วยให้ประเมินได้แม่นยำขึ้น หัตถการนี้ทำได้ง่ายและใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นหัตถการผู้ป่วยนอก และถือเป็นการตรวจที่จำเป็นในการประเมินเบื้องต้นของผู้ป่วยที่มีอาการน้ำตาไหลและขี้ตา

ข้อบ่งชี้

ควรทำการทดสอบล้างท่อน้ำตาอย่างจริงจังในสถานการณ์ต่อไปนี้ เนื่องจากการอุดตันของท่อน้ำตามักแฝงอยู่เบื้องหลังเยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบที่เป็นซ้ำ จึงแนะนำให้ทำอย่างเชิงรุกในการปฏิบัติทั่วไปเพื่อไม่ให้พลาด

epiphora (น้ำตาไหลมาก) — อาการหลักที่พบบ่อยที่สุด
ขี้ตาเรื้อรังหรือเป็นซ้ำ
เยื่อบุตาอักเสบหรือกระจกตาอักเสบเป็นซ้ำ (เพื่อแยกโรคที่เกิดจากการอุดตันของท่อน้ำตา)
สงสัยถุงน้ำตาอักเสบ (ถุงน้ำตาบวมและแดงบริเวณหัวตา)
ตรวจยืนยันความโล่งของทางเดินหลังถอดท่อระบายน้ำตา

Q การทดสอบล้างท่อน้ำตาทำในกรณีมีอาการอะไรบ้าง?

ทำในผู้ป่วยที่มี epiphora (น้ำตาไหลมาก), ขี้ตาเรื้อรัง (ขี้ตา), และเยื่อบุตาอักเสบหรือกระจกตาอักเสบเป็นซ้ำ หากการอุดตันของท่อน้ำตาถูกมองข้าม อาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อเรื้อรังได้ ดังนั้นจึงสำคัญที่จะตรวจอย่างจริงจังในผู้ป่วยที่มีอาการเหล่านี้ นอกจากนี้ยังใช้เพื่อตรวจยืนยันความโล่งของทางเดินหลังถอดท่อระบายน้ำตา

2. สิ่งที่ต้องตรวจสอบก่อนการตรวจ

ตรวจสอบประวัติการใช้ยา

ยาต่อไปนี้อาจทำให้เกิดความผิดปกติของท่อน้ำตา และต้องตรวจสอบก่อนการตรวจเสมอ

ยาต้านมะเร็งกลุ่มฟลูออโรไพริมิดีน รวมถึง TS-1 (เทกาฟูร์/กิเมอราซิล/โอเทอราคิลโพแทสเซียม): สามารถทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินน้ำตาได้ หากอุดตันลุกลาม การรักษาจะยากขึ้น ดังนั้นหากรู้สึกต้านมากขณะใส่เข็มล้างตา ควรใส่ท่อน้ำตาเร็วเพื่อป้องกันการอุดตันลุกลาม
ยาหยอดตาเรบามิพิด (rebamipide): ใช้สำหรับตาแห้ง แต่สามารถแข็งตัวภายในทางเดินน้ำตาและทำให้เกิดนิ่วในท่อน้ำตาได้

ยืนยันลักษณะของส่วนหน้าลูกตา

ประเมินรายการต่อไปนี้ก่อนการทดสอบล้างท่อน้ำตา

ลักษณะของน้ำตา: หากเป็นน้ำใสแบบซีรัสถือว่าปกติ หากเหนียวหรือเป็นหนอง มักสงสัยถุงน้ำตาอักเสบหรือการอุดตันของทางเดินน้ำตา
Krehbiel flow: สังเกตด้วยกล้องจุลทรรศน์สลิตแลมป์ว่าน้ำตาไหลจากรูน้ำตาไปยังท่อน้ำตาหลังการกะพริบตาอย่างไร หากมีการอุดตันของทางเดินน้ำตาจะไม่เกิดการดูดซึม
รูน้ำตา: ภาวะรูน้ำตาแคบหรืออุดตันอาจเกิดจากการติดเชื้อ เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง ภูมิแพ้ หลังผ่าตัดต้อกระจก หรือยาหยอดตารักษาต้อหิน
ท่อน้ำตาอักเสบ: เป็นโรคที่มักถูกมองข้าม โดยควรสงสัยอย่างจริงจังหากมีสารคัดหลั่งเมื่อกดที่รูน้ำตา
ตาแห้ง เยื่อบุตาหย่อน และความผิดปกติของเปลือกตา: ตรวจเพื่อแยกจากน้ำตาไหลแบบสะท้อนหรือความผิดปกติของการระบายน้ำตา

3. ขั้นตอนการตรวจ (ท่าทาง อุปกรณ์ และวิธีการ)

การทดสอบล้างท่อน้ำตา: หัตถการที่ใส่เข็มล้างเข้าไปในรูน้ำตาล่างและฉีดน้ำเกลือ

Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31. Figure 4. PMCID: PMC2760283. License: CC BY.

เมื่อดึงเปลือกตาออกด้านนอก จะใส่คานูลาเข้าไปในรูน้ำตาล่างและฉีดน้ำเกลือด้วยกระบอกฉีดยาภายใต้แรงดัน ภาพนี้สอดคล้องกับการใส่เข็มล้างเข้ารูน้ำตาและเทคนิคการฉีดแบบเพิ่มแรงดันที่อธิบายไว้ในหัวข้อ “ขั้นตอนการตรวจ (ท่าทาง อุปกรณ์ และวิธีการ)“

ท่าทางและการเตรียม

จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายในเตียงทำหัตถการ ท่านอนหงายช่วยให้ศีรษะมั่นคง ทำหัตถการได้ง่ายขึ้น และช่วยให้สังเกตได้ง่ายขึ้น การติดสำลีตัดชิ้นเล็ก ๆ ไว้ที่ผิวหนังด้านข้างนอกของตาที่ทำหัตถการจะสะดวก เพราะช่วยลดการต้องเช็ดของเหลวล้างที่ไหลย้อนกลับซ้ำ ๆ

หากให้เจ้าหน้าที่เตรียมสิ่งต่อไปนี้ไว้ล่วงหน้า จะช่วยลดเวลาทำหัตถการได้:

ติดสำลีตัดชิ้นเล็ก ๆ
การหยอดยาชาด้วยยาหยอดตา oxybuprocaine 0.4% (ในหลายกรณีเพียงพอ)

การเลือกเข็มล้างท่อน้ำตา

ชนิด	ลักษณะ	แนะนำ
ชนิดตรง	สอดเข้าไปได้ถึงท่อน้ำตา-จมูก	ควรหลีกเลี่ยงหากไม่ใช่ผู้ที่มีความชำนาญ (เสี่ยงต่อการสอดแบบมองไม่เห็น)
แบบโค้ง	ประมาณ 8 มม. จากปลายถึงส่วนโค้ง	แนะนำในกรณีทั่วไป

สารล้างมักใช้เป็นน้ำเกลือปกติ หากใช้สารผสมกับโพวิโดนไอโอดีน (เจือจาง 16 เท่า) จะคาดหวังฤทธิ์ฆ่าเชื้อเพิ่มเติมได้ กระบอกฉีดยา 2.5 mL ใช้งานได้ถนัด และช่วยให้รับรู้แรงต้านได้ชัดกว่า (เมื่อเทียบกับ 5 mL)

เคล็ดลับในการทำหัตถการ (ขั้นตอนแบบลำดับเลข)

การระบุจุดน้ำตา: ตรวจจุดน้ำตาบนและล่าง โดยปกติทำจากจุดน้ำตาล่าง
การดึงเปลือกตา: ใช้มือที่อยู่ตรงข้ามกับมือที่ถือกระบอกฉีดยาดึงเปลือกตาออกด้านนอกอย่างมั่นคง เพื่อให้คลองน้ำตาตรงขึ้น หากดันเข็มต่อไปก่อนที่จะตรงพอ ปลายเข็มอาจไปชนผนังด้านข้างของคลองน้ำตาและถูกเข้าใจผิดว่าอุดตัน
การใส่เข็มล้าง: คลองน้ำตาจะวิ่งในแนวดิ่งจากจุดน้ำตาประมาณ 2 มม. แล้วโค้งเกือบเป็นมุมฉากไปทางถุงน้ำตา ใส่เข็มล้างโดยคำนึงถึงกายวิภาคนี้
เลื่อนไปถึงส่วนโค้ง: สำหรับเข็มล้างชนิดโค้ง ให้เลื่อนไปจนถึงส่วนโค้ง (ประมาณ 8 มม.) เพื่อให้ไปถึงบริเวณคลองน้ำตารวมหน้าถุงน้ำตา
เพิ่มแรงดันและประเมิน: ค่อยๆ เพิ่มแรงดันขณะกดกระบอกฉีดยา ประเมินว่ามีแรงต้านหรือไม่ มีน้ำไหลย้อนหรือไม่ และไหลย้อนจากจุดน้ำตาใด (ข้างเดียวกันหรือข้างตรงข้าม) รวมถึงลักษณะของของเหลวที่ไหลย้อน (น้ำใสหรือเป็นหนอง)
ยืนยันกับผู้ป่วย: ยืนยันว่าผู้ป่วยรู้สึกว่าน้ำล้างไหลเข้าสู่โพรงจมูกหรือคอหอยหรือไม่

Q การล้างท่อน้ำตาเจ็บไหม?

เนื่องจากมีการหยอดยาชาเฉพาะที่ด้วยยาหยอดตา oxybuprocaine 0.4% ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงรู้สึกไม่สบายระหว่างทำหัตถการน้อยมาก เมื่อสอดเข็มล้างท่อน้ำตา อาจรู้สึกเหมือนมีแรงกดเล็กน้อย แต่โดยทั่วไปจะไม่เกิดอาการปวดรุนแรง การให้ยาชาหยอดตาอย่างเพียงพอก่อนตรวจเป็นสิ่งสำคัญ

4. การแปลผล

จากผลการล้างท่อน้ำตา สามารถประเมินตำแหน่งการอุดตันได้เป็น 5 รูปแบบดังต่อไปนี้

สิ่งที่พบ	การแปลผล
ไหลเข้าสู่โพรงจมูกและคอหอย (ผู้ป่วยรู้สึกได้)	การล้างไหลได้ดี (ปกติ)
ไม่มีแรงต้าน และไหลย้อนออกทางรูน้ำตาข้างเดียวกัน	มีการติดต่อระหว่างทางน้ำตาส่วนบนและส่วนล่าง; อุดตันส่วนปลายของท่อน้ำตาร่วม (ถุงน้ำตา หรือท่อน้ำตา-จมูก)
มีแรงต้านมาก และไหลย้อนออกทางรูน้ำตาข้างเดียวกัน	ท่อน้ำตาเล็กหรือท่อน้ำตาร่วมอุดตัน
ของเหลวไหลย้อนเป็นหนอง	ท่อน้ำตา-จมูกอุดตันร่วมกับถุงน้ำตาอักเสบ (ถุงน้ำตาอักเสบเรื้อรัง)
การไหลย้อนจากจุดน้ำตาข้างตรงข้าม	การอุดตันของถุงน้ำตาและท่อน้ำตา-จมูก โดยท่อน้ำตาส่วนบนและส่วนล่างยังเปิดอยู่

โอกาสที่ตำแหน่งการอุดตันที่ประเมินจากการทดสอบล้างท่อน้ำตาจะตรงกับสิ่งที่พบจริงระหว่างการผ่าตัดส่องกล้องท่อน้ำตาอยู่ที่ประมาณ 70% จึงไม่สูงนัก¹⁾. หากต้องการวินิจฉัยตำแหน่งการอุดตันให้ชัดเจนอาจต้องตรวจส่องกล้องท่อน้ำตา

การทดสอบล้างท่อน้ำตานั้นทำได้ง่าย แต่ความแม่นยำในการประเมินตำแหน่งการอุดตันมีความสอดคล้องกับผลส่องกล้องท่อน้ำตาเพียงประมาณ 70%¹⁾. แม้จะมีแรงต้านมากหรือมีการไหลย้อน ก็ต้องคำนึงถึงความเป็นไปได้ของผลบวกลวงจากวิธีการสอดเข็ม (เช่น ท่อน้ำตาส่วนเล็กไม่ตรงเพราะดึงเปลือกตาไม่พอ)

5. การตรวจเสริม

การทดสอบการคงอยู่ของสี

การตรวจเสริมที่มีประโยชน์เมื่อการล้างท่อน้ำตาทำได้ยากเพราะไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายได้ เช่น ในเด็ก

หลังย้อมฟลูออเรสซีน 15 นาที ประเมินว่ามีสีเรืองแสงคงอยู่ในถุงเยื่อบุตาหรือไหลออกไปที่เปลือกตาหรือไม่
กล่าวว่ามีความไวต่อภาวะท่อน้ำตา-จมูกอุดตันแต่กำเนิดประมาณ 95%
ในผู้ใหญ่ เมื่อใช้ร่วมกับการทดสอบล้างท่อน้ำตา ก็สามารถใช้ช่วยวินิจฉัยภาวะน้ำตาไหลจากการทำงานผิดปกติได้

Micro-Reflux test

เป็นวิธีช่วยวินิจฉัยที่ใช้เมื่อสงสัยถุงน้ำตาอักเสบ หากกดบริเวณถุงน้ำตาแล้วมีหนองไหลย้อนกลับ ก็สามารถวินิจฉัยถุงน้ำตาอักเสบได้ นอกจากนี้ยังเป็นวิธีตรวจหาการอุดตันของท่อน้ำตาไปพร้อมกันโดยใช้สารย้อมฟลูออเรสซีน

การตรวจถ่ายภาพท่อน้ำตาด้วยสารทึบรังสี

หลังยืนยันการอุดตันด้วยการทดสอบล้างท่อน้ำตา จะใช้เพื่อประเมินลักษณะทางกายวิภาคของตำแหน่งที่อุดตันอย่างละเอียด โดยเป็นการฉีดสารทึบรังสีร่วมกับการถ่ายภาพ แต่บางครั้งอาจยากที่จะระบุตำแหน่งที่สารทึบรังสีไปถึง จึงอาจใช้ร่วมกับการส่องกล้องท่อน้ำตา¹⁾.

6. บทบาทของการทดสอบล้างท่อน้ำตาในภาวะท่อน้ำตา-จมูกอุดตันแต่กำเนิด

ภาวะท่อน้ำตา-จมูกอุดตันแต่กำเนิดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการน้ำตาไหลและขี้ตาในทารกและเด็กเล็ก และการทดสอบล้างท่อน้ำตาใช้เพื่อพิจารณาว่าควรเปลี่ยนจากการรักษาแบบประคับประคองไปเป็นการรักษาโดยการผ่าตัดหรือไม่²⁾.

คำแนะนำในแนวทางการรักษาภาวะท่อน้ำตา-จมูกอุดตันแต่กำเนิด²⁾ มีดังนี้

CQ1 การนวดถุงน้ำตา (วิธี Crigler): แนะนำอย่างอ่อนให้ทำ เพื่อเปิดเยื่อที่อุดกั้นบริเวณปลายล่างของท่อน้ำตา-จมูกโดยเพิ่มความดัน
CQ2 ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่: แนะนำอย่างอ่อนให้ใช้เฉพาะเมื่อจำเป็น ใช้เฉพาะเมื่อมีสัญญาณของการติดเชื้อ เช่น ขี้ตาหรือเยื่อบุตาแดง
CQ3 การผ่าตัด (การ probing): ในภาวะท่อน้ำตา-จมูกอุดตันแต่กำเนิดข้างเดียว แนะนำอย่างอ่อนให้ทำ probing ภายใต้ยาชาเฉพาะที่เมื่ออายุประมาณ 6 ถึง 9 เดือน เนื่องจากอัตราหายเองในช่วงปีแรกสูง จึงควรเฝ้ารอดูอาการจนถึงเวลานั้น
การ probing ซ้ำหลังการ probing ครั้งแรกไม่สำเร็จ: แนะนำอย่างอ่อนว่าไม่ควรทำ ในกรณีที่ไม่สำเร็จ อาจพิจารณาใส่ท่อท่อน้ำตาภายใต้การส่องกล้องท่อน้ำตา

การทดสอบล้างท่อน้ำตาใช้เพื่อยืนยันการอุดตัน และใช้ตัดสินว่าควรทำการผ่าตัดในช่วงอายุ 6 ถึง 15 เดือนหรือไม่

Q ภาวะท่อน้ำตา-จมูกอุดตันแต่กำเนิดจำเป็นต้องผ่าตัดหรือไม่?

ประมาณ 90% หายได้เองภายใน 1 ปีแรกหลังคลอด จึงควรเริ่มจากการรักษาแบบประคับประคอง (นวดถุงน้ำตาและยาหยอดตาปฏิชีวนะ) ก่อน หากเป็นข้างเดียวและยังไม่ดีขึ้นหลังอายุ 6–9 เดือน ให้เลือกการสอดโพรบภายใต้ยาชาเฉพาะที่ สำหรับกรณีที่เป็นทั้งสองข้างหรือกรณีซับซ้อน อาจพิจารณาการผ่าตัดส่องกล้องท่อน้ำตาภายใต้ยาสลบ²⁾.

7. การดูแลกรณีพิเศษ

การล้างท่อน้ำตาเพื่อกำจัดเชื้อแบคทีเรีย (การรักษาแบบประคับประคอง)

ในภาวะอุดกั้นท่อน้ำตาร่วมกับถุงน้ำตาอักเสบ การรักษาแบบหายขาด เช่น การใส่ท่อระบายน้ำตาหรือการผ่าตัดเปิดทางเชื่อมถุงน้ำตากับโพรงจมูก (DCR) เป็นวิธีที่เหมาะสม แต่หากการผ่าตัดทำได้ยาก (เช่น สภาพร่างกายไม่ดีหรือผู้ป่วยปฏิเสธ) อาจใช้การล้างท่อน้ำตาเป็นระยะเพื่อระบายแบบประคับประคอง สิ่งสำคัญคือต้องล้างซ้ำจนของเหลวที่ไหลย้อนกลับใสสะอาด นอกจากนี้ยังมีวิธีหยอดยาขี้ผึ้งตาปฏิชีวนะเข้าไปในท่อน้ำตาหลังล้างด้วย

ภาวะอุดกั้นท่อน้ำตาที่เกี่ยวข้องกับยาต้านมะเร็ง

ยาต้านมะเร็งกลุ่มฟลูออโรไพริมิดีน รวมถึง TS-1 (tegafur, gimeracil และ oteracil potassium) เป็นที่ทราบกันว่าสามารถทำให้เกิดภาวะอุดกั้นท่อน้ำตาได้ หากตอนใส่เข็มล้างน้ำตาพบแรงต้านมาก การใส่ท่อน้ำตาแต่เนิ่นๆ อาจช่วยป้องกันการลุกลามของการอุดกั้นได้ ในผู้ป่วยที่ได้รับ TS-1 ควรล้างท่อน้ำตาและติดตามอย่างสม่ำเสมอ

นิ่วในท่อน้ำตาที่เกี่ยวข้องกับยาหยอดตาเลวะมิด

ยาหยอดตาเลวะมิดโซเดียม (Levamid) ที่ใช้รักษาตาแห้งอาจแข็งตัวในท่อน้ำตาและเป็นสาเหตุของนิ่วในท่อน้ำตา ในผู้ป่วยที่ใช้ยาหยอดตา Levamid และมีอาการน้ำตาไหลกับขี้ตา ควรนึกถึงความเป็นไปได้ของนิ่วในท่อน้ำตาและทำการทดสอบล้างท่อน้ำตา หากรู้สึกต้านมาก การตรวจยืนยันด้วยกล้องส่องท่อน้ำตามีประโยชน์

การประเมินหลังถอดท่อน้ำตา

ทำการทดสอบล้างท่อน้ำตาก่อนและหลังถอดท่อน้ำตาที่ใส่หลังผ่าตัดเพื่อยืนยันความโล่งของทางเดิน เนื่องจากมีบางรายที่กลับมาอุดกั้นอีกหลังถอด จึงแนะนำให้ตรวจล้างท่อน้ำตาเป็นระยะในช่วงติดตามผล 1–3 เดือนหลังถอด

8. เอกสารอ้างอิง

日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.