Test di irrigazione delle vie lacrimali (Lacrimal Irrigation Test)

Punti chiave di questa malattia

• Il test di irrigazione lacrimale (lacrimal irrigation test) è un esame funzionale di base in cui si inietta soluzione fisiologica attraverso il punto lacrimale con un ago per irrigazione lacrimale per valutare un’ostruzione del sistema di drenaggio lacrimale
• Le principali indicazioni sono epifora, secrezione oculare cronica, congiuntivite ricorrente, cheratite e sospetto di dacriocistite, e l’esame può essere eseguito subito in ambulatorio
• Dopo anestesia topica con collirio di ossibuprocaina allo 0,4%, la procedura si esegue con un ago curvo per irrigazione lacrimale (circa 8 mm dalla punta alla curva) e una siringa da 2,5 mL
• I risultati si classificano in cinque quadri: «irrigazione buona», «ostruzione distale del canalicolo comune», «ostruzione canalicolare», «associata a dacriocistite» e «ostruzione del sacco lacrimale/dotto nasolacrimale»
• La concordanza tra la sede dell’ostruzione stimata con il test di irrigazione e i reperti dell’endoscopia lacrimale è di circa il 70%¹⁾, e in alcuni casi può essere necessaria l’endoscopia per la diagnosi definitiva
• Nell’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale, il test di irrigazione viene usato per decidere se passare al massaggio del sacco lacrimale e al sondaggio²⁾
• Nei pazienti in trattamento con farmaci antitumorali come TS-1, occorre prestare attenzione al rischio di progressione dell’ostruzione del dotto lacrimale e, se la resistenza è forte, posizionare precocemente un tubo lacrimale

1. Che cos’è il test di irrigazione lacrimale

Il test di irrigazione lacrimale (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) è un esame funzionale in cui si inietta soluzione fisiologica dal punto lacrimale con una siringa collegata a un ago per irrigazione lacrimale per stimare se vi sia un ostacolo al passaggio e il punto dell’ostruzione nel sistema di drenaggio lacrimale. Osservando se il liquido entra nella cavità nasale e nella faringe (sensazione riferita dal paziente), se c’è reflusso dal punto lacrimale e la natura del liquido di reflusso (sieroso o purulento), si valuta la presenza e la sede dell’ostruzione.

Dopo l’anestesia topica, l’inserimento tenendo conto dell’anatomia della porzione verticale e orizzontale del canalicolo aiuta a una valutazione più accurata. La procedura è semplice e ampiamente diffusa come atto ambulatoriale, ed è considerata un esame indispensabile nella valutazione iniziale dei pazienti con epifora e secrezione oculare.

Indicazioni

Il lavaggio delle vie lacrimali viene eseguito attivamente nelle seguenti situazioni. Poiché dietro congiuntiviti e cheratiti ricorrenti spesso si nasconde un’ostruzione delle vie lacrimali, si raccomanda di eseguirlo in modo proattivo nella pratica quotidiana per non trascurarla.

• Epifora — il sintomo principale più comune
• Secrezione oculare cronica o ricorrente
• Congiuntivite o cheratite ricorrente (per escludere una malattia ostruttiva delle vie lacrimali)
• Sospetta dacriocistite (gonfiore del sacco lacrimale e arrossamento dell’angolo interno dell’occhio)
• Verifica della pervietà dopo la rimozione di un tubicino lacrimale

Q In quali sintomi si esegue il lavaggio delle vie lacrimali?

A

Si esegue nei pazienti con epifora (lacrimazione), secrezione oculare cronica (essudato oculare) e congiuntivite o cheratite ricorrente. Se un’ostruzione delle vie lacrimali non viene riconosciuta, può causare un’infezione cronica, quindi è importante eseguire attivamente l’esame in presenza di questi sintomi. Si usa anche per confermare la pervietà dopo la rimozione di un tubicino lacrimale.

2. Controlli prima dell’esame

Verifica dell’anamnesi di assunzione di farmaci

I seguenti farmaci possono causare disturbi delle vie lacrimali e devono sempre essere verificati prima dell’esame.

• Farmaci antitumorali fluoropirimidinici, incluso TS-1 (tegafur/gimeracil/oteracil potassico): possono causare un’ostruzione delle vie lacrimali. Se l’ostruzione progredisce, il trattamento diventa difficile; perciò, se si avverte una forte resistenza durante l’inserimento della cannula di irrigazione, è opportuno posizionare precocemente un tubo lacrimale per prevenire il peggioramento dell’ostruzione.
• Collirio di rebamipide (rebamipide): usato per l’occhio secco, ma può solidificarsi nelle vie lacrimali e causare dacriolitiasi.

Controllo dei reperti del segmento anteriore

Prima del test di irrigazione, valutare quanto segue.

• Caratteristiche delle lacrime: se sono sierose e limpide, è normale. Se sono viscose o purulente, è più probabile una dacriocistite o un’ostruzione delle vie lacrimali.
• Krehbiel flow: osservare al microscopio a lampada a fessura come le lacrime scorrono dal punto lacrimale al canalicolo dopo l’ammiccamento. Se vi è ostruzione delle vie lacrimali, non si verifica assorbimento.
• Forma del punto lacrimale: la stenosi o l’ostruzione del punto lacrimale possono essere causate da infezione, congiuntivite cronica, allergia, intervento di cataratta o colliri per il glaucoma.
• Canalicolite: è una patologia particolarmente facile da trascurare e va sospettata attivamente se, premendo sul punto lacrimale, compare secrezione.
• Occhio secco, calasi congiuntivale e anomalie palpebrali: vanno controllati per distinguerli da un’epifora riflessa o da un disturbo del drenaggio lacrimale.

3. Procedura dell’esame (posizione, strumenti, tecnica)

Test di irrigazione lacrimale: procedura in cui una cannula di irrigazione viene inserita nel punto lacrimale inferiore e viene iniettata soluzione fisiologica.

Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31. Figure 4. PMCID: PMC2760283. License: CC BY.

Con la palpebra tirata verso l’esterno, una cannula viene inserita nel punto lacrimale inferiore e la soluzione fisiologica viene iniettata sotto pressione con una siringa. Questo corrisponde all’inserimento della cannula di irrigazione nel punto lacrimale e alla tecnica di iniezione in pressione descritte nella sezione “Procedura dell’esame (posizione, strumenti, tecnica)”.

Posizionamento e preparazione

Mettere il paziente in posizione supina sul lettino per la procedura. La posizione supina stabilizza la testa, rende la manovra più semplice e facilita anche l’osservazione. Applicare del cotone tagliato sulla cute sul lato esterno dell’occhio trattato è utile perché evita di dover asciugare ripetutamente il liquido di lavaggio che refluisce.

Far preparare in anticipo al personale quanto segue può ridurre il tempo della procedura:

• Applicazione di cotone tagliato
• Anestesia topica con collirio di ossibuprocaina allo 0,4% (nella maggior parte dei casi è sufficiente)

Scelta dell’ago per l’irrigazione lacrimale

Tipo	Caratteristiche	Raccomandazione
Tipo dritto	Può essere inserito fino al dotto nasolacrimale	Da evitare, se possibile, per chi non ha esperienza (rischio di inserimento alla cieca)
Tipo curvo	Circa 8 mm dalla punta alla curva	Consigliato nei casi standard

Il liquido di lavaggio è spesso soluzione fisiologica. Se si usa una miscela con povidone-iodio (diluizione 16 volte), ci si può aspettare un ulteriore effetto antisettico. Una siringa da 2,5 mL è più facile da maneggiare e consente di percepire meglio la resistenza (rispetto a 5 mL).

Suggerimenti per la procedura (passaggi numerati)

1. Identificazione del puntino lacrimale: controllare i puntini lacrimali superiore e inferiore; di solito la procedura si esegue dal puntino lacrimale inferiore
2. Trazione della palpebra: con la mano opposta a quella che tiene la siringa, tirare con decisione la palpebra verso l’esterno per raddrizzare il canalicolo. Se si fa avanzare l’ago prima che sia sufficientemente raddrizzato, la punta può urtare la parete laterale del canalicolo e essere scambiata per un’ostruzione
3. Inserimento dell’ago di irrigazione: il canalicolo decorre inizialmente in verticale per circa 2 mm dal puntino lacrimale, poi piega quasi ad angolo retto verso il sacco lacrimale. Inserire l’ago di irrigazione tenendo conto di questa anatomia
4. Avanzare fino alla curva: con un ago di irrigazione di tipo curvo, avanzare dalla punta fino alla curva (circa 8 mm) in modo da raggiungere la zona del canalicolo comune appena prima del sacco lacrimale
5. Aumentare la pressione e valutare: aumentare gradualmente la pressione mentre si spinge la siringa. Valutare se c’è resistenza, se c’è reflusso e da quale puntino lacrimale proviene (dallo stesso lato o dal lato opposto), e la natura del liquido refluito (sieroso o purulento)
6. Conferma con il paziente: verificare se il paziente ha sentito il liquido di lavaggio entrare nella cavità nasale o nella faringe

Q L'irrigazione delle vie lacrimali è dolorosa?

A

Poiché si esegue un’anestesia topica con collirio di ossibuprocaina allo 0,4%, nella maggior parte dei casi il fastidio durante la procedura è minimo. Quando si inserisce l’ago per l’irrigazione lacrimale, si può avvertire una lieve sensazione di pressione, ma di solito non compare un dolore forte. È importante eseguire un’adeguata anestesia topica prima dell’esame.

4. Interpretazione dei risultati

In base ai reperti dell’irrigazione, il sito dell’ostruzione viene stimato nei seguenti 5 pattern.

Reperti	Interpretazione
Passaggio nella cavità nasale e nella faringe (avvertito dal paziente)	Irrigazione buona (normale)
Nessuna resistenza, reflusso dallo stesso punto lacrimale	Comunicazione tra le vie lacrimali superiori e inferiori; ostruzione distale al canalicolo comune (sacco lacrimale o dotto nasolacrimale)
Forte resistenza, reflusso dallo stesso punto lacrimale	Ostruzione del canalicolo o del canalicolo comune
Liquido di reflusso purulento	Ostruzione del dotto nasolacrimale con dacriocistite (dacriocistite cronica)
Reflusso dal puntino lacrimale controlaterale	Ostruzione del sacco lacrimale e del dotto nasolacrimale, con canalicoli superiore e inferiore pervi

La probabilità che il sito di ostruzione stimato con il test di irrigazione corrisponda ai reperti reali durante la chirurgia endoscopica delle vie lacrimali è di circa il 70%, quindi non è affatto alta¹⁾. Per una diagnosi definitiva del sito di ostruzione può essere necessaria l’endoscopia lacrimale.

Limiti del test di irrigazione

Il test di irrigazione è semplice, ma l’accuratezza della stima del sito di ostruzione ha solo circa il 70% di concordanza con i reperti dell’endoscopia lacrimale¹⁾. Anche in presenza di forte resistenza o reflusso, va considerata la possibilità di un falso positivo dovuto alla modalità di avanzamento dell’ago (ad esempio, mancato raddrizzamento del canalicolo per trazione palpebrale insufficiente).

5. Esami complementari

Test di ritenzione del colorante

Esame complementare utile quando l’irrigazione lacrimale è difficile perché i movimenti del corpo non possono essere controllati, come nei bambini.

• Quindici minuti dopo la colorazione con fluoresceina, valutare se il colorante fluorescente permane nel sacco congiuntivale o defluisce sulle palpebre
• La sua sensibilità per l’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale è indicata come circa 95%
• Negli adulti può essere usato anche in combinazione con il test di irrigazione per diagnosticare l’epifora funzionale

Micro-Reflux test

È un metodo diagnostico ausiliario usato quando si sospetta una dacriocistite. Se, comprimendo la zona del sacco lacrimale, il pus refluisce, si può diagnosticare la dacriocistite. È anche un metodo per diagnosticare contemporaneamente un’ostruzione delle vie lacrimali usando la fluoresceina.

Dacriocistografia

Dopo aver confermato l’ostruzione con un test di irrigazione, si usa per una valutazione anatomica dettagliata del punto di ostruzione. Combina l’iniezione di mezzo di contrasto e l’imaging, ma a volte è difficile stabilire dove sia arrivato il contrasto, e può essere associato all’endoscopia lacrimale¹⁾.

6. Ruolo del test di irrigazione nell’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale

L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale è la causa più comune di lacrimazione e secrezione oculare nei lattanti e nei bambini piccoli, e il test di irrigazione viene usato per decidere se passare dal trattamento conservativo a quello chirurgico²⁾.

Le raccomandazioni della linea guida per il trattamento dell’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale²⁾ sono le seguenti.

• CQ1 Massaggio del sacco lacrimale (metodo di Crigler): Si raccomanda debolmente. Si esegue con l’obiettivo di aprire la membrana ostruttiva all’estremità distale del dotto nasolacrimale aumentando la pressione
• CQ2 Antibiotici topici: Se ne raccomanda debolmente l’uso solo quando necessario. Usarli solo in presenza di segni di infezione, come secrezione oculare o iperemia congiuntivale
• CQ3 Intervento chirurgico (sondaggio): Nell’ostruzione congenita unilaterale del dotto nasolacrimale, il sondaggio in anestesia locale intorno ai 6–9 mesi di età è debolmente raccomandato. Poiché il tasso di risoluzione spontanea nel primo anno è elevato, fino ad allora la regola è osservare
• Nuovo sondaggio dopo il fallimento del primo sondaggio: Si raccomanda debolmente di non farlo. Nei casi falliti, si può prendere in considerazione l’intubazione con tubo lacrimale sotto endoscopia lacrimale

Il test di irrigazione viene usato per confermare l’ostruzione e per decidere se la chirurgia sia appropriata tra i 6 e i 15 mesi di età.

Q L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale richiede un intervento chirurgico?

A

Si ritiene che circa il 90% guarisca spontaneamente entro il primo anno di vita, quindi si dà prima priorità al trattamento conservativo (massaggio del sacco lacrimale e colliri antibiotici). Se è monolaterale e non migliora dopo i 6–9 mesi di età, si sceglie la sondatura in anestesia locale. Nei casi bilaterali o complessi, si prende in considerazione la chirurgia endoscopica delle vie lacrimali in anestesia generale²⁾.

7. Gestione dei casi speciali

Lavaggio delle vie lacrimali per eliminare i batteri (trattamento palliativo)

Nell’ostruzione del dotto nasolacrimale con dacriocistite, il trattamento curativo come l’inserimento di un tubo lacrimale o la dacriocistorinostomia (DCR) è appropriato. Tuttavia, quando l’intervento è difficile (cattive condizioni generali, rifiuto del paziente, ecc.), si può eseguire un drenaggio palliativo mediante lavaggi periodici delle vie lacrimali. È importante ripetere il lavaggio fino a quando il liquido di reflusso diventa limpido. Si utilizza anche il metodo di instillare un unguento oftalmico antibatterico nelle vie lacrimali dopo il lavaggio.

Ostruzione delle vie lacrimali correlata ai farmaci antitumorali

I farmaci antitumorali della classe delle fluoropirimidine, incluso TS-1 (tegafur, gimeracil e otteracil potassico), sono noti per causare ostruzione delle vie lacrimali. Se durante l’inserimento dell’ago per il lavaggio lacrimale si avverte una forte resistenza, l’inserimento precoce di un tubo lacrimale può prevenire la progressione dell’ostruzione. Nei pazienti in trattamento con TS-1, sono auspicabili lavaggi periodici delle vie lacrimali e monitoraggio.

Dacriolitiasi correlata ai colliri Levamid

Il collirio di levamid sodico (Levamid), usato per l’occhio secco, può solidificarsi nelle vie lacrimali e causare dacriolitiasi. Nei pazienti che usano il collirio Levamid e riferiscono lacrimazione ed escrezione oculare, occorre considerare la presenza di calcoli lacrimali durante il test di lavaggio delle vie lacrimali. Se si avverte una forte resistenza, è utile la conferma con endoscopia delle vie lacrimali.

Valutazione dopo la rimozione del tubo lacrimale

Si esegue il test di lavaggio delle vie lacrimali prima e dopo la rimozione del tubo lacrimale posizionato dopo l’intervento per confermarne la pervietà. Poiché in alcuni casi si verifica una nuova ostruzione dopo la rimozione, si raccomanda un lavaggio periodico delle vie lacrimali durante il periodo di follow-up di 1–3 mesi dopo la rimozione.

8. Riferimenti

1. 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
2. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.