Tes irigasi saluran air mata (Lacrimal Irrigation Test)

Poin penting penyakit ini

• Tes irigasi lakrimal (lacrimal irrigation test) adalah tes fungsi dasar yang menyuntikkan saline melalui punctum dengan jarum irigasi lakrimal untuk menilai adanya sumbatan pada sistem drainase lakrimal
• Indikasi utamanya adalah epifora, sekret mata kronis, konjungtivitis berulang, keratitis, dan dugaan dakriosistitis, dan pemeriksaan ini dapat dilakukan segera di poliklinik
• Setelah anestesi tetes mata oxybuprocaine 0,4%, tindakan dilakukan dengan jarum irigasi lakrimal tipe bengkok (sekitar 8 mm dari ujung ke bagian lengkung) dan spuit 2,5 mL
• Hasilnya dibagi menjadi lima pola: “irigasi baik”, “obstruksi distal kanalikulus komunis”, “obstruksi kanalikulus”, “disertai dakriosistitis”, dan “obstruksi sakus lakrimalis/duktus nasolakrimal”
• Tingkat kesesuaian antara lokasi sumbatan yang diperkirakan melalui tes irigasi dan temuan endoskopi saluran lakrimal adalah sekitar 70%¹⁾, dan pada beberapa kasus pemeriksaan endoskopi diperlukan untuk memastikan diagnosis
• Pada obstruksi duktus nasolakrimal kongenital, tes irigasi digunakan untuk memutuskan apakah perlu beralih ke pijat sakus lakrimal dan probing²⁾
• Pada pasien yang menggunakan obat antikanker seperti TS-1, perlu memperhatikan risiko perburukan obstruksi saluran lakrimal, dan bila resistensinya kuat, tube lakrimal perlu dipasang lebih awal

1. Apa itu tes irigasi lakrimal

Tes irigasi lakrimal (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) adalah tes fungsi yang menyuntikkan saline dari punctum dengan spuit yang dipasang jarum irigasi lakrimal untuk memperkirakan ada tidaknya hambatan aliran dan lokasi sumbatan pada sistem drainase lakrimal. Dengan mengamati apakah cairan masuk ke rongga hidung dan faring (dirasakan pasien), ada tidaknya aliran balik dari punctum, serta sifat cairan balik (serosa atau purulen), keberadaan dan lokasi sumbatan dinilai.

Setelah anestesi tetes mata, memasukkan alat dengan memperhatikan anatomi bagian vertikal dan horizontal kanalikulus membantu penilaian yang lebih akurat. Tindakan ini sederhana dan luas digunakan sebagai prosedur rawat jalan, serta dianggap sebagai pemeriksaan penting pada penilaian awal pasien yang mengeluh epifora dan sekret mata.

Indikasi

Lakukan pemeriksaan irigasi saluran air mata secara aktif pada situasi berikut. Karena sumbatan saluran air mata sering tersembunyi di balik konjungtivitis dan keratitis yang berulang, pemeriksaan ini dianjurkan dilakukan secara aktif dalam praktik sehari-hari agar tidak terlewat.

• Epifora — keluhan utama yang paling sering
• Kotoran mata kronis atau berulang
• Konjungtivitis atau keratitis berulang (untuk menyingkirkan penyakit sumbatan saluran air mata)
• Kecurigaan dakriosistitis (pembengkakan kantung air mata dan kemerahan di sudut dalam mata)
• Konfirmasi patensi setelah pelepasan tabung saluran air mata

Q Pada gejala apa pemeriksaan irigasi saluran air mata dilakukan?

A

Dilakukan pada pasien dengan epifora (mata berair), kotoran mata kronis (belek), dan konjungtivitis atau keratitis berulang. Jika sumbatan saluran air mata terlewat, hal ini dapat menjadi penyebab infeksi kronis, sehingga penting untuk aktif melakukan pemeriksaan pada gejala-gejala tersebut. Pemeriksaan ini juga digunakan untuk memastikan patensi setelah pelepasan tabung saluran air mata.

2. Hal yang perlu diperiksa sebelum pemeriksaan

Memeriksa riwayat penggunaan obat

Obat-obat berikut dapat menyebabkan gangguan saluran air mata dan harus selalu diperiksa sebelum pemeriksaan.

• Obat antikanker golongan fluoropirimidin, termasuk TS-1 (tegafur/gimerasil/oterasil kalium): dapat menyebabkan obstruksi saluran air mata. Jika makin berat, pengobatan menjadi sulit, jadi bila terasa tahanan kuat saat memasukkan kanula irigasi, pasang tabung duktus air mata lebih awal untuk mencegah obstruksi bertambah parah.
• Tetes mata rebamipide (rebamipide): digunakan untuk mata kering, tetapi dapat mengeras di dalam saluran air mata dan menjadi penyebab dakriolitiasis.

Konfirmasi temuan segmen anterior

Nilai hal-hal berikut sebelum uji irigasi.

• Karakteristik air mata: bila serosa dan jernih, itu normal. Bila kental atau bernanah, kemungkinan besar ada dakriosistitis atau obstruksi saluran air mata.
• Krehbiel flow: amati dengan mikroskop slit-lamp bagaimana air mata mengalir dari punctum ke kanalikulus setelah berkedip. Jika ada obstruksi saluran air mata, penyerapan tidak terjadi.
• Bentuk punctum: stenosis atau obstruksi punctum dapat disebabkan oleh infeksi, konjungtivitis kronis, alergi, pasca operasi katarak, atau obat tetes mata untuk glaukoma.
• Kanalikulitis: penyakit ini terutama mudah terlewat, dan harus sangat dicurigai jika ada sekret saat punctum ditekan.
• Mata kering, konjungtivochalasis, dan kelainan kelopak mata: diperiksa untuk dibedakan dari epifora refleks atau gangguan drainase air mata.

3. Prosedur pemeriksaan (posisi, alat, dan teknik)

Uji irigasi saluran air mata: prosedur di mana kanula irigasi dimasukkan ke punctum inferior dan cairan saline disuntikkan.

Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31. Figure 4. PMCID: PMC2760283. License: CC BY.

Dengan kelopak mata ditarik ke luar, kanula dimasukkan ke punctum inferior dan saline disuntikkan dengan tekanan menggunakan spuit. Ini menunjukkan langkah pemasukan kanula irigasi ke punctum dan teknik injeksi bertekanan yang dibahas pada bagian “Prosedur pemeriksaan (posisi, alat, dan teknik)”.

Posisi dan persiapan

Pasien dibaringkan terlentang di tempat tidur tindakan. Posisi terlentang membuat kepala lebih stabil, memudahkan tindakan, dan memudahkan pengamatan. Menempelkan kapas potong pada kulit di sisi luar mata yang ditangani berguna karena mengurangi keharusan mengelap cairan irigasi yang mengalir balik berulang kali.

Dengan meminta staf menyiapkan hal-hal berikut sebelumnya, waktu tindakan dapat dipersingkat:

• Menempelkan kapas potong
• Anestesi tetes mata dengan tetes mata oxybuprocaine 0,4% (ini cukup pada banyak kasus)

Pemilihan jarum irigasi lakrimal

Jenis	Karakteristik	Rekomendasi
Tipe lurus	Dapat dimasukkan hingga ke duktus nasolakrimal	Sebaiknya dihindari kecuali oleh operator berpengalaman (risiko pemasukan secara buta)
Tipe melengkung	Sekitar 8 mm dari ujung hingga bagian lengkung	Direkomendasikan pada kasus rutin

Cairan pembilas biasanya menggunakan larutan salin fisiologis. Jika digunakan campuran dengan povidone-iodine (pengenceran 16 kali), efek antiseptik tambahan dapat diharapkan. Spuit 2,5 mL lebih mudah digunakan dan membuat resistensi lebih mudah dirasakan (dibandingkan 5 mL).

Tips prosedur (langkah bernomor)

1. Identifikasi punctum: periksa punctum atas dan bawah; biasanya prosedur dilakukan dari punctum bawah
2. Menarik kelopak mata: dengan tangan yang berlawanan dengan tangan yang memegang spuit, tarik kelopak mata ke luar dengan kuat agar kanalikulus menjadi lurus. Jika jarum didorong sebelum cukup lurus, ujungnya dapat mengenai dinding samping kanalikulus dan disalahartikan sebagai sumbatan
3. Memasukkan jarum irigasi: kanalikulus berjalan vertikal sekitar 2 mm dari punctum, lalu berbelok hampir tegak lurus ke arah sakus lakrimalis. Masukkan jarum irigasi dengan mengingat anatomi ini
4. Mendorong hingga bagian lengkung: dengan jarum irigasi tipe melengkung, dorong dari ujung hingga bagian lengkung (sekitar 8 mm) agar mencapai area kanalikulus communis tepat sebelum sakus lakrimalis
5. Memberi tekanan dan menilai: tingkatkan tekanan secara bertahap saat menekan spuit. Nilai apakah ada resistensi, apakah ada aliran balik dan dari punctum mana aliran balik terjadi (sisi yang sama atau sisi berlawanan), serta sifat cairan yang keluar kembali (serosa atau purulen)
6. Konfirmasi dengan pasien: konfirmasi apakah pasien merasakan cairan pembilas masuk ke rongga hidung atau faring

Q Apakah irigasi saluran air mata sakit?

A

Karena dilakukan anestesi tetes mata dengan obat tetes mata oxybuprocaine 0,4%, ketidaknyamanan selama tindakan pada banyak kasus menjadi minimal. Saat memasukkan jarum irigasi lakrimal, mungkin terasa sedikit tekanan, tetapi biasanya tidak timbul nyeri hebat. Penting untuk memberikan anestesi tetes mata yang cukup sebelum pemeriksaan.

4. Interpretasi Hasil

Berdasarkan temuan irigasi, lokasi sumbatan diperkirakan dalam 5 pola berikut.

Temuan	Interpretasi
Masuk ke rongga hidung dan faring (disadari oleh pasien)	Aliran irigasi baik (normal)
Tanpa resistensi, aliran balik dari punctum sisi yang sama	Ada hubungan antara saluran air mata atas dan bawah, sumbatan distal dari kanalikulus komunis (kantung air mata atau duktus nasolakrimal)
Resistensi kuat, aliran balik dari punctum sisi yang sama	Sumbatan kanalikulus atau kanalikulus komunis
Cairan aliran balik bernanah	Sumbatan duktus nasolakrimal disertai dakriosistitis (dakriosistitis kronis)
Refluks dari punctum kontralateral	Obstruksi sakus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis, kanalikulus superior dan inferior paten

Kemungkinan lokasi obstruksi yang diperkirakan dari uji irigasi sesuai dengan temuan sebenarnya saat operasi endoskopi duktus lakrimalis sekitar 70%, sehingga sama sekali tidak tinggi¹⁾. Untuk diagnosis pasti lokasi obstruksi, pemeriksaan endoskopi duktus lakrimalis mungkin diperlukan.

Keterbatasan uji irigasi

Uji irigasi memang sederhana, tetapi akurasi perkiraan lokasi obstruksi hanya memiliki tingkat kesesuaian sekitar 70% dengan temuan endoskopi duktus lakrimalis¹⁾. Bahkan bila ada tahanan kuat atau refluks, perlu diingat kemungkinan hasil positif palsu akibat cara memasukkan jarum (misalnya, kanalikulus tidak lurus sempurna karena tarikan kelopak yang kurang).

5. Pemeriksaan penunjang

Tes retensi pewarna

Pemeriksaan penunjang yang berguna bila irigasi duktus lakrimalis sulit dilakukan karena gerakan tubuh tidak dapat dikendalikan, seperti pada anak-anak.

• 15 menit setelah pewarnaan fluorescein, nilai apakah pewarna fluoresen masih tersisa di sakus konjungtiva atau mengalir ke kelopak mata
• Sensitivitasnya pada obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital dilaporkan sekitar 95%
• Pada orang dewasa, bila dikombinasikan dengan uji irigasi, juga dapat digunakan untuk mendiagnosis epifora fungsional

Micro-Reflux test

Metode bantu diagnosis yang dilakukan saat dicurigai dakriosistitis. Jika nanah mengalir balik saat area sakus lakrimal ditekan, dakriosistitis dapat didiagnosis. Ini juga merupakan metode untuk mendiagnosis sumbatan saluran air mata secara bersamaan dengan menggunakan cairan pewarna fluorescein.

Dakriosistografi

Setelah obstruksi dipastikan dengan tes irigasi, pemeriksaan ini digunakan untuk menilai anatomi lokasi sumbatan secara lebih rinci. Pemeriksaan ini menggabungkan penyuntikan zat kontras dan pencitraan, tetapi terkadang sulit menentukan sampai di mana zat kontras mencapai, sehingga dapat dikombinasikan dengan endoskopi saluran air mata¹⁾.

6. Peran tes irigasi pada obstruksi duktus nasolakrimal kongenital

Obstruksi duktus nasolakrimal kongenital merupakan penyebab tersering mata berair dan belekan pada bayi dan anak kecil, dan tes irigasi digunakan untuk menentukan apakah perlu beralih dari terapi konservatif ke terapi bedah²⁾.

Rekomendasi dalam pedoman tata laksana obstruksi duktus nasolakrimal kongenital²⁾ adalah sebagai berikut.

• CQ1 Pijat sakus lakrimal (metode Crigler): Disarankan secara lemah. Tindakan ini dilakukan dengan tujuan membuka membran sumbatan di ujung bawah duktus nasolakrimal dengan meningkatkan tekanan
• CQ2 Antibiotik topikal: Disarankan secara lemah hanya bila diperlukan. Gunakan hanya bila ada tanda infeksi seperti belekan atau kemerahan konjungtiva
• CQ3 Tindakan bedah (probing): Pada obstruksi duktus nasolakrimal kongenital unilateral, probing dengan anestesi lokal sekitar usia 6–9 bulan disarankan secara lemah. Karena angka sembuh spontan dalam tahun pertama tinggi, observasi hingga saat itu menjadi prinsip
• Probing ulang setelah kegagalan probing awal: Disarankan secara lemah untuk tidak melakukannya. Pada kasus gagal, dapat dipertimbangkan pemasangan tabung saluran air mata dengan bantuan endoskopi saluran air mata

Tes irigasi digunakan untuk memastikan adanya sumbatan dan untuk menilai apakah tindakan bedah sesuai dilakukan pada usia 6 hingga 15 bulan.

Q Apakah obstruksi duktus nasolakrimal kongenital memerlukan operasi?

A

Sekitar 90% dikatakan sembuh spontan dalam 1 tahun pertama setelah lahir, jadi terapi konservatif (pijat kantung air mata dan tetes mata antibiotik) diprioritaskan terlebih dahulu. Jika hanya satu sisi dan tidak membaik setelah usia 6–9 bulan, dilakukan probing dengan anestesi lokal. Pada kasus bilateral atau kompleks, dipertimbangkan operasi endoskopi saluran air mata dengan anestesi umum²⁾.

7. Penanganan kasus khusus

Irigasi saluran air mata untuk membersihkan bakteri (terapi paliatif)

Pada sumbatan duktus nasolakrimal yang disertai dakriosistitis, terapi kuratif seperti pemasangan tabung air mata atau dakriosistorinostomi (DCR) adalah pilihan yang tepat. Namun, bila operasi sulit dilakukan (kondisi umum buruk, penolakan pasien, dll.), dapat dilakukan drainase paliatif dengan irigasi saluran air mata secara berkala. Penting untuk mengulangi pencucian sampai cairan balik menjadi jernih. Cara menyuntikkan salep mata antibakteri ke dalam saluran air mata setelah pencucian juga dilakukan.

Sumbatan saluran air mata terkait obat antikanker

Obat antikanker golongan fluoropirimidin, termasuk TS-1 (tegafur, gimeracil, dan oterasil kalium), diketahui dapat menyebabkan sumbatan saluran air mata. Bila saat memasukkan jarum irigasi air mata terasa sangat sulit, pemasangan tabung air mata lebih awal dapat mencegah perburukan sumbatan. Pada pasien yang sedang menerima TS-1, irigasi saluran air mata dan pemantauan secara berkala dianjurkan.

Dakriolitiasis terkait tetes mata Levamid

Tetes mata levamid sodium (Levamid) yang digunakan untuk mata kering dapat mengeras di dalam saluran air mata dan menjadi penyebab dakriolitiasis. Pada pasien yang menggunakan tetes Levamid dan mengeluhkan mata berair serta kotoran mata, lakukan pemeriksaan irigasi saluran air mata dengan mempertimbangkan kemungkinan adanya batu air mata. Bila terasa tahanan yang kuat, pemeriksaan dengan endoskopi saluran air mata bermanfaat.

Evaluasi setelah pelepasan tabung air mata

Lakukan pemeriksaan irigasi saluran air mata sebelum dan sesudah pelepasan tabung air mata setelah pemasangan untuk memastikan saluran tetap terbuka. Karena pada beberapa kasus terjadi penyumbatan kembali setelah pelepasan, disarankan melakukan pemeriksaan irigasi saluran air mata secara berkala selama masa follow-up 1–3 bulan setelah pelepasan.

8. Referensi

1. 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
2. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.