Teste de irrigação do ducto lacrimal (Lacrimal Irrigation Test)

O teste de irrigação lacrimal (lacrimal irrigation test) é um teste funcional básico em que se injeta soro fisiológico pelo ponto lacrimal com uma agulha de irrigação lacrimal para avaliar obstrução no sistema de drenagem lacrimal
As principais indicações são epífora, secreção ocular crônica, conjuntivite recorrente, ceratite e suspeita de dacriocistite, e o exame pode ser realizado imediatamente no ambulatório
Após anestesia tópica com colírio de oxibuprocaína a 0,4%, o procedimento é realizado com uma agulha curva de irrigação lacrimal (cerca de 8 mm da ponta até a curvatura) e uma seringa de 2,5 mL
Os resultados são classificados em cinco padrões: “irrigação boa”, “obstrução distal do canalículo comum”, “obstrução canalicular”, “associado a dacriocistite” e “obstrução do saco lacrimal/ducto nasolacrimal”
A taxa de concordância entre o local de obstrução estimado pelo teste de irrigação e os achados da endoscopia lacrimal é de cerca de 70%¹⁾, e em alguns casos a endoscopia pode ser necessária para o diagnóstico definitivo
Na obstrução congênita do ducto nasolacrimal, o teste de irrigação é usado para decidir se deve haver transição para massagem do saco lacrimal e sondagem²⁾
Em pacientes em uso de antineoplásicos como TS-1, deve-se atentar para o risco de progressão da obstrução do ducto lacrimal e, se houver muita resistência, um tubo lacrimal deve ser colocado precocemente

1. O que é o teste de irrigação lacrimal

O teste de irrigação lacrimal (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) é um teste funcional em que soro fisiológico é injetado pelo ponto lacrimal com uma seringa acoplada a uma agulha de irrigação lacrimal para inferir se há obstrução do trânsito e o local da obstrução no sistema de drenagem lacrimal. Ao observar se o líquido entra na cavidade nasal e na faringe (sensação do paciente), se há refluxo pelo ponto lacrimal e a natureza do líquido de refluxo (seroso ou purulento), avalia-se a presença e o local da obstrução.

Após a anestesia tópica, inserir o instrumento levando em conta a anatomia das porções vertical e horizontal do canalículo ajuda a uma avaliação mais precisa. O procedimento é simples e amplamente utilizado como ato ambulatorial, e é considerado um exame essencial na avaliação inicial de pacientes com epífora e secreção ocular.

Indicações

O teste de irrigação do ducto lacrimal deve ser realizado ativamente nas seguintes situações. Como a obstrução do ducto lacrimal muitas vezes está por trás de conjuntivite e ceratite recorrentes, recomenda-se realizá-lo de forma proativa para evitar que passe despercebida.

Epífora — a queixa principal mais comum
Secreção ocular crônica ou recorrente
Conjuntivite ou ceratite recorrentes (para excluir doença obstrutiva do ducto lacrimal)
Suspeita de dacriocistite (inchaço do saco lacrimal e vermelhidão no canto interno do olho)
Confirmação da permeabilidade após a retirada de um tubo lacrimal

Q Em quais sintomas o teste de irrigação do ducto lacrimal é feito?

É feito em pacientes com epífora (lacrimejamento), secreção ocular crônica (remela) e conjuntivite ou ceratite recorrentes. Se uma obstrução do ducto lacrimal não for percebida, ela pode causar infecção crônica, por isso é importante realizar o exame ativamente nesses sintomas. Também é usado para confirmar a permeabilidade após a retirada de um tubo lacrimal.

2. Verificações antes do exame

Verificação do histórico de uso de medicamentos

Os medicamentos abaixo podem causar alterações do ducto lacrimal e devem ser sempre verificados antes do exame.

Fármacos antineoplásicos fluoropirimidínicos, incluindo TS-1 (tegafur/gimeracil/otéracil potássico): podem causar obstrução da via lacrimal. Se a obstrução avançar, o tratamento fica difícil; por isso, se houver forte resistência ao inserir a cânula de irrigação, deve-se colocar precocemente um tubo lacrimal para prevenir a progressão.
Colírio de rebamipida (rebamipida): é usado para olho seco, mas pode endurecer dentro da via lacrimal e causar dacriolitíase.

Confirmação dos achados do segmento anterior

Antes do teste de irrigação, avalie o seguinte.

Características da lágrima: se for serosa e transparente, é normal. Se for viscosa ou purulenta, é mais provável haver dacriocistite ou obstrução da via lacrimal.
Fluxo de Krehbiel: observe com o microscópio da lâmpada de fenda como a lágrima flui do ponto lacrimal para o canalículo após o piscar. Se houver obstrução da via lacrimal, não ocorre absorção.
Forma do ponto lacrimal: a estenose ou obstrução do ponto lacrimal pode ser causada por infecção, conjuntivite crônica, alergia, pós-cirurgia de catarata ou colírios para glaucoma.
Canaliculite: é uma doença especialmente fácil de passar despercebida, e deve ser fortemente suspeitada se houver secreção ao comprimir o ponto lacrimal.
Olho seco, conjuntivocalase e alterações palpebrais: verifique-os para diferenciá-los de lacrimejamento reflexo ou do distúrbio da drenagem lacrimal.

3. Procedimento do exame (posição, instrumentos e técnica)

Teste de irrigação lacrimal: procedimento em que uma cânula de irrigação é inserida no ponto lacrimal inferior e soro fisiológico é injetado.

Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31. Figure 4. PMCID: PMC2760283. License: CC BY.

Com a pálpebra tracionada para fora, uma cânula é inserida no ponto lacrimal inferior e soro fisiológico é injetado sob pressão com uma seringa. Isto corresponde à inserção da cânula de irrigação no ponto lacrimal e à técnica de injeção sob pressão descritas na seção “Procedimento do exame (posição, instrumentos e técnica)”.

Posicionamento e preparo

Deixe o paciente em decúbito dorsal na maca do procedimento. A posição supina estabiliza a cabeça, facilita o procedimento e torna a observação mais fácil. Fixar algodão cortado na pele na lateral externa do olho tratado é útil porque evita a necessidade de limpar repetidamente o líquido de irrigação que reflui.

Pedir à equipe que prepare o seguinte com antecedência pode reduzir o tempo do procedimento:

Fixação de algodão cortado
Anestesia tópica com colírio de oxibuprocaína a 0,4% (isso costuma ser suficiente na maioria dos casos)

Escolha da agulha para irrigação lacrimal

Tipo	Características	Recomendação
Tipo reto	Pode ser inserida até o ducto nasolacrimal	De preferência, deve ser evitada por quem não tem experiência (risco de inserção às cegas)
Tipo curvo	Cerca de 8 mm da ponta até a curvatura	Recomendado em casos habituais

A solução de lavagem geralmente é soro fisiológico. Se for usada uma mistura com povidona-iodo (diluição de 16 vezes), pode-se esperar um efeito antisséptico adicional. Uma seringa de 2,5 mL é mais fácil de manusear e permite perceber melhor a resistência (em comparação com 5 mL).

Dicas para o procedimento (passos numerados)

Identificação do ponto lacrimal: verifique os pontos lacrimais superior e inferior; geralmente, realize o procedimento pelo ponto lacrimal inferior
Tração da pálpebra: com a mão oposta à que segura a seringa, puxe firmemente a pálpebra para fora para endireitar o canalículo. Se a agulha avançar antes de ficar suficientemente reta, a ponta pode tocar a parede lateral do canalículo e ser confundida com obstrução
Inserção da agulha de irrigação: o canalículo segue verticalmente por cerca de 2 mm a partir do ponto lacrimal e depois se curva quase em ângulo reto em direção ao saco lacrimal. Insira a agulha de irrigação levando essa anatomia em conta
Avançar até a curvatura: com uma agulha de irrigação do tipo curvo, avance da ponta até a curvatura (cerca de 8 mm) para alcançar a região do canalículo comum logo antes do saco lacrimal
Aplicar pressão e avaliar: aumente gradualmente a pressão ao empurrar a seringa. Avalie se há resistência, se há refluxo e de qual ponto lacrimal ele vem (do mesmo lado ou do lado oposto), além da natureza do líquido refluxado (seroso ou purulento)
Confirmação com o paciente: confirme se o paciente sentiu o líquido de lavagem entrar na cavidade nasal ou na faringe

Q A irrigação do canal lacrimal dói?

Como é feita anestesia tópica com colírio de oxibuprocaína 0,4%, o desconforto durante o procedimento é mínimo na maioria dos casos. Ao inserir a agulha de irrigação lacrimal, pode haver uma leve sensação de pressão, mas geralmente não ocorre dor forte. É importante fazer anestesia tópica suficiente antes do exame.

4. Interpretação dos resultados

Com base nos achados da irrigação, o local da obstrução é अनुमानado nas cinco categorias a seguir.

Achados	Interpretação
Entrada na cavidade nasal e na faringe (percebida pelo paciente)	Fluxo de irrigação adequado (normal)
Sem resistência; refluxo pelo mesmo ponto lacrimal	Há comunicação entre as vias lacrimais superior e inferior; obstrução distal ao canalículo comum (saco lacrimal ou ducto nasolacrimal)
Resistência intensa; refluxo pelo mesmo ponto lacrimal	Obstrução do canalículo ou do canalículo comum
Líquido de refluxo purulento	Obstrução do ducto nasolacrimal com dacriocistite (dacriocistite crônica)
Refluxo pelo punctum contralateral	Obstrução do saco lacrimal e do ducto nasolacrimal, com canalículos superior e inferior pérvios

A probabilidade de o local da obstrução estimado pelo teste de irrigação coincidir com os achados reais durante a cirurgia endoscópica do sistema lacrimal é de cerca de 70%, portanto não é alta¹⁾. Para um diagnóstico definitivo do local da obstrução, pode ser necessária a endoscopia lacrimal.

5. Métodos complementares

Teste de retenção de corante

Exame complementar útil quando a irrigação lacrimal é difícil porque o movimento corporal não pode ser controlado, como em crianças.

Quinze minutos após a coloração com fluoresceína, avaliar se há permanência do corante fluorescente no saco conjuntival ou escoamento para as pálpebras
Sua sensibilidade para obstrução congênita do ducto nasolacrimal é descrita como cerca de 95%
Em adultos, também pode ser usado para diagnosticar epífora funcional quando combinado com o teste de irrigação

Micro-Reflux test

Método auxiliar de diagnóstico usado quando se suspeita de dacriocistite. Se, ao comprimir a região do saco lacrimal, houver refluxo de pus, o diagnóstico de dacriocistite pode ser feito. Também é um método para diagnosticar ao mesmo tempo a obstrução da via lacrimal usando corante de fluoresceína.

Dacriocistografia

Depois de confirmar a obstrução com um teste de irrigação, ele é usado para uma avaliação anatômica detalhada do local da obstrução. Combina a injeção de contraste e a realização de imagens, mas às vezes é difícil determinar até onde o contraste chegou, e pode ser combinado com endoscopia lacrimal¹⁾.

6. Papel do teste de irrigação na obstrução congênita do ducto nasolacrimal

A obstrução congênita do ducto nasolacrimal é a causa mais comum de lacrimejamento e secreção ocular em lactentes e crianças pequenas, e o teste de irrigação é usado para decidir quando passar do tratamento conservador ao cirúrgico²⁾.

As recomendações do guia de tratamento da obstrução congênita do ducto nasolacrimal²⁾ são as seguintes.

CQ1 Massagem do saco lacrimal (método de Crigler): Recomenda-se de forma fraca. É realizada com o objetivo de abrir a membrana obstrutiva da porção distal do ducto nasolacrimal por aumento da pressão
CQ2 Antibióticos tópicos: Recomenda-se de forma fraca usá-los apenas quando necessário. Use-os apenas quando houver sinais de infecção, como secreção ocular ou hiperemia conjuntival
CQ3 Intervenção cirúrgica (sondagem): Na obstrução congênita unilateral do ducto nasolacrimal, a sondagem sob anestesia local por volta dos 6 a 9 meses de idade é recomendada de forma fraca. Como a taxa de resolução espontânea no primeiro ano é alta, a observação até então é o padrão
Repetição da sondagem após falha da sondagem inicial: Recomenda-se de forma fraca não realizá-la. Nos casos sem sucesso, pode-se considerar a intubação com tubo lacrimal sob endoscopia lacrimal

O teste de irrigação é usado para confirmar a obstrução e para decidir se a cirurgia é apropriada entre os 6 e 15 meses de idade.

Q A obstrução congênita do ducto nasolacrimal exige cirurgia?

Cerca de 90% dos casos são resolvidos espontaneamente no primeiro ano de vida, por isso o tratamento conservador (massagem do saco lacrimal e colírio antibiótico) é priorizado primeiro. Se for unilateral e não houver melhora após os 6 a 9 meses de idade, opta-se pela sondagem sob anestesia local. Em casos bilaterais ou complexos, considera-se a cirurgia endoscópica da via lacrimal sob anestesia geral²⁾.

7. Conduta em casos especiais

Lavagem da via lacrimal para eliminação de bactérias (tratamento paliativo)

Na obstrução do ducto nasolacrimal com dacriocistite, o tratamento definitivo, como a inserção de tubo lacrimal ou a dacriocistorrinostomia (DCR), é apropriado. Porém, quando a cirurgia é difícil (mau estado geral, recusa do paciente etc.), pode-se fazer drenagem paliativa por lavagens regulares da via lacrimal. É importante repetir a lavagem até que o líquido de refluxo fique limpo. Também se usa a instilação de pomada oftálmica antibacteriana na via lacrimal após a lavagem.

Obstrução da via lacrimal relacionada a antineoplásicos

Os antineoplásicos do grupo das fluoropirimidinas, incluindo o TS-1 (tegafur, gimeracil e oteracil potássico), são conhecidos por causar obstrução da via lacrimal. Se houver muita resistência ao inserir a agulha de lavagem lacrimal, colocar o tubo lacrimal cedo pode ajudar a prevenir a progressão da obstrução. Em pacientes em uso de TS-1, são desejáveis lavagens regulares da via lacrimal e monitorização.

Dacriolitiase relacionada ao colírio de Levamid

O colírio de levamid sódico (Levamid), usado para olho seco, pode solidificar dentro da via lacrimal e causar dacriolitiase. Em pacientes que usam colírio de Levamid e relatam lacrimejamento e secreção ocular, a irrigação da via lacrimal deve ser feita considerando a possibilidade de cálculo lacrimal. Se houver resistência acentuada, a confirmação por endoscopia da via lacrimal é útil.

Avaliação após a retirada do tubo lacrimal

Realiza-se irrigação da via lacrimal antes e depois da retirada do tubo lacrimal colocado após a cirurgia para confirmar a permeabilidade. Como alguns casos apresentam nova obstrução após a retirada, recomenda-se irrigação regular da via lacrimal durante o acompanhamento de 1 a 3 meses após a remoção.

8. Referências

日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.