Lakrimal irrigasyon testi (Lacrimal Irrigation Test)
1. Lakrimal irrigasyon testi nedir
Section titled “1. Lakrimal irrigasyon testi nedir”Lakrimal irrigasyon testi (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing), lakrimal irrigasyon iğnesi takılı bir enjektörle gözyaşı noktasından serum fizyolojik verilerek lakrimal drenaj sisteminde geçiş engeli olup olmadığını ve tıkanıklığın yerini anlamaya yarayan bir fonksiyon testidir. Sıvının burun boşluğuna ve farenkse ulaşıp ulaşmadığı (hastanın hissetmesi), gözyaşı noktasından geri akım olup olmadığı ve geri akan sıvının niteliği (seröz veya pürülan) gözlenerek tıkanıklığın varlığı ve yeri değerlendirilir.
Topikal anesteziden sonra, kanalikülün dikey ve yatay kısımlarının anatomisi dikkate alınarak giriş yapılması daha doğru değerlendirmeye yardımcı olur. İşlem basittir ve ayaktan işlem olarak yaygın biçimde uygulanır; epifora ve göz akıntısı şikayeti olan hastaların ilk değerlendirmesinde vazgeçilmez bir test olarak kabul edilir.
Endikasyonlar
Section titled “Endikasyonlar”Aşağıdaki durumlarda gözyaşı yolu irrigasyonu aktif olarak yapılır. Tekrarlayan konjonktivit ve keratit arkasında sıklıkla gözyaşı yolu tıkanıklığı gizli olabildiğinden, atlanmaması için rutin olarak da aktif şekilde yapılması önerilir.
- Epifora — en sık görülen başvuru şikayeti
- Kronik veya tekrarlayan göz akıntısı
- Tekrarlayan konjonktivit veya keratit (gözyaşı yolu tıkanıklığını dışlamak için)
- Dakriyosistit şüphesi (gözyaşı kesesinde şişlik ve gözün iç köşesinde kızarıklık)
- Gözyaşı tüpü çıkarıldıktan sonra açıklığın kontrolü
Epifora (göz yaşarması), kronik göz akıntısı (göz çapaklanması) ve tekrarlayan konjonktivit veya keratit olan hastalarda yapılır. Gözyaşı yolu tıkanıklığı gözden kaçarsa kronik enfeksiyona neden olabilir; bu nedenle bu belirtilerde muayeneyi aktif olarak yapmak önemlidir. Ayrıca gözyaşı tüpü çıkarıldıktan sonra açıklığı doğrulamak için de kullanılır.
2. Muayene öncesi kontrol edilmesi gerekenler
Section titled “2. Muayene öncesi kontrol edilmesi gerekenler”İlaç kullanım öyküsünün kontrolü
Section titled “İlaç kullanım öyküsünün kontrolü”Aşağıdaki ilaçlar gözyaşı yolu bozukluklarına yol açabilir ve muayene öncesinde mutlaka kontrol edilmelidir.
- TS-1 (tegafur/gimerasil/oterasil potasyum) dahil floropirimidin tipi kanser ilaçları: gözyaşı yolu tıkanıklığına neden olabilir. Tıkanıklık ilerlerse tedavi zorlaşır; bu nedenle yıkama kanülü takılırken güçlü direnç hissedilirse, tıkanıklığın ilerlemesini önlemek için erken dönemde gözyaşı tüpü yerleştirilmelidir.
- Rebamipid göz damlası (rebamipid): kuru göz için kullanılır, ancak gözyaşı yolunda katılaşıp gözyaşı taşı oluşumuna neden olabilir.
Ön segment bulgularının doğrulanması
Section titled “Ön segment bulgularının doğrulanması”Yıkama testinden önce aşağıdakileri değerlendirin.
- Gözyaşı özellikleri: seröz ve berraksa normaldir. Viskoz veya pürülan ise dakriyosistit ya da gözyaşı yolu tıkanıklığı olasılığı yüksektir.
- Krehbiel flow: yarık lamba mikroskobuyla, göz kırptıktan sonra gözyaşının gözyaşı noktasından kanaliküle nasıl aktığını gözlemleyin. Gözyaşı yolunda tıkanıklık varsa emilim olmaz.
- Gözyaşı noktası yapısı: gözyaşı noktası darlığı veya tıkanıklığı; enfeksiyon, kronik konjonktivit, alerji, katarakt ameliyatı sonrası veya glokom göz damlaları nedeniyle olabilir.
- Kanalikülit: özellikle kolay gözden kaçan bir hastalıktır; gözyaşı noktasına basıldığında akıntı görülürse aktif olarak düşünülmelidir.
- Kuru göz, konjonktivochalasis ve göz kapak anomalileri: refleks gözyaşı veya gözyaşı drenaj bozukluğundan ayırt etmek için değerlendirilir.
3. Muayene yöntemi (pozisyon, araçlar, teknik)
Section titled “3. Muayene yöntemi (pozisyon, araçlar, teknik)”
Pozisyon ve hazırlık
Section titled “Pozisyon ve hazırlık”Hastayı işlem yatağında sırtüstü yatırın. Sırtüstü pozisyon başı sabitler, işlemi kolaylaştırır ve gözlemi de daha kolay hale getirir. Tedavi edilen gözün dış tarafındaki deriye kesilmiş pamuk yerleştirmek kullanışlıdır; çünkü geri akan yıkama sıvısını tekrar tekrar silme zahmetini azaltır.
Aşağıdakilerin önceden personel tarafından hazırlanması işlem süresini kısaltabilir:
- Kesilmiş pamuk yerleştirme
- 0,4% oksibuprokain göz damlası ile topikal anestezi (birçok olguda yeterlidir)
Gözyaşı irrigasyon iğnesinin seçimi
Section titled “Gözyaşı irrigasyon iğnesinin seçimi”| Tür | Özellikler | Öneri |
|---|---|---|
| Düz tip | Nazolakrimal kanala kadar yerleştirilebilir | Deneyimli olmayanlar için kaçınılması tercih edilir (kör yerleştirme riski) |
| Kavisli tip | Uçtan kıvrıma kadar yaklaşık 8 mm | Rutin vakalarda önerilir |
Yıkama sıvısı çoğunlukla serum fizyolojiktir. Povidon iyotla karıştırılmış bir çözelti (16 kat seyreltilmiş) kullanılırsa ek antiseptik etki beklenebilir. 2,5 mL’lik enjektör kullanımı kolaydır ve direnci daha belirgin hissettirir (5 mL’ye kıyasla).
İşlem ipuçları (numaralı adımlar)
Section titled “İşlem ipuçları (numaralı adımlar)”- Gözyaşı noktasının belirlenmesi: üst ve alt gözyaşı noktalarını kontrol edin; genellikle alt gözyaşı noktasından yapılır
- Göz kapağının çekilmesi: enjektörü tutan elin karşısındaki el ile göz kapağını dışa doğru sıkıca çekerek kanalikülü düzleştirin. Yeterince düzleşmeden iğneyi ilerletirseniz, uç kanalikülün yan duvarına çarpabilir ve tıkanıklık sanılabilir
- Yıkama iğnesinin yerleştirilmesi: kanalikül, gözyaşı noktasından yaklaşık 2 mm boyunca dikey ilerler, ardından neredeyse dik açıyla gözyaşı kesesi tarafına kıvrılır. Yıkama iğnesini bu anatomiyi göz önünde bulundurarak yerleştirin
- Kıvrıma kadar ilerletme: kavisli tip yıkama iğnesinde, uçtan kıvrıma kadar (yaklaşık 8 mm) ilerletin ve gözyaşı kesesinin hemen önündeki ortak kanalikül bölgesine ulaşın
- Basınç uygulama ve değerlendirme: enjektöre basarken basıncı yavaş yavaş artırın. Direnç olup olmadığını, geri akış olup olmadığını ve geri akışın hangi gözyaşı noktasından geldiğini (aynı taraf mı karşı taraf mı), ayrıca geri gelen sıvının özelliklerini (seröz veya pürülan) değerlendirin
- Hastayla doğrulama: hastanın yıkama sıvısının burun boşluğuna veya yutağa gittiğini hissedip hissetmediğini doğrulayın
0,4% oksibuprokain göz damlası ile topikal anestezi yapıldığından, çoğu vakada işlem sırasında rahatsızlık en az düzeydedir. Lakrimal irrigasyon iğnesi yerleştirilirken hafif bir baskı hissi olabilir, ancak genellikle şiddetli ağrı olmaz. Muayeneden önce yeterli topikal anestezi uygulanması önemlidir.
4. Sonuçların Yorumlanması
Section titled “4. Sonuçların Yorumlanması”İrrigasyon bulgularına göre tıkanıklığın yeri aşağıdaki 5 örüntüyle tahmin edilir.
| Bulgular | Yorum |
|---|---|
| Burun boşluğu ve farenkse akış (hasta tarafından fark edilir) | İrrigasyon akışı iyi (normal) |
| Direnç yok, aynı taraftaki punktumdan geri akış | Üst ve alt gözyaşı yolları arasında bağlantı var; ortak kanalikülün distalinde (gözyaşı kesesi veya nazolakrimal kanal) tıkanıklık |
| Belirgin direnç, aynı taraftaki punktumdan geri akış | Kanalikül veya ortak kanalikül tıkanıklığı |
| İrinli geri akış sıvısı | Dakriyosistit (kronik dakriyosistit) ile birlikte nazolakrimal kanal tıkanıklığı |
| Karşı taraftaki lakrimal noktadan geri akış | Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal tıkanıklığı, üst ve alt kanaliküller açık |
İrrigasyon testi ile tahmin edilen tıkanıklık yerinin, lakrimal endoskopik cerrahi sırasında görülen gerçek bulgularla uyuşma olasılığı yaklaşık %70’tir, yani hiç de yüksek değildir1). Tıkanıklık yerinin kesin tanısı için lakrimal endoskopi gerekebilir.
5. Yardımcı testler
Section titled “5. Yardımcı testler”Boya retansiyon testi
Section titled “Boya retansiyon testi”Çocuklarda olduğu gibi vücut hareketleri kontrol edilemediği için lakrimal irrigasyonun zor olduğu durumlarda yararlı bir yardımcı test.
- Floresein boyamasından 15 dakika sonra, konjonktival kesede floresan boyanın kalıp kalmadığı veya göz kapaklarına akıp akmadığı değerlendirilir
- Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı için duyarlılığının yaklaşık %95 olduğu söylenmektedir
- Erişkinlerde, irrigasyon testi ile birlikte kullanıldığında fonksiyonel epiforanın tanısında da kullanılabilir
Micro-Reflux test
Section titled “Micro-Reflux test”Dakriyosistit şüphesi olduğunda kullanılan yardımcı bir tanı yöntemidir. Lakrimal kese bölgesine basıldığında irin geri gelirse dakriyosistit tanısı konabilir. Ayrıca flüoressein boyası kullanılarak gözyaşı yolu tıkanıklığını aynı anda değerlendiren bir yöntemdir.
Dakriyosistografi
Section titled “Dakriyosistografi”İrigasyon testiyle tıkanıklık doğrulandıktan sonra, tıkanıklık yerinin ayrıntılı anatomik değerlendirmesi için kullanılır. Kontrast madde enjeksiyonu ve görüntülemeyi birleştirir, ancak kontrastın ulaştığı yeri belirlemek bazen zor olabilir ve gözyaşı yolu endoskopisiyle birlikte kullanılabilir1).
6. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığında irigasyon testinin rolü
Section titled “6. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığında irigasyon testinin rolü”Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı, bebeklerde ve küçük çocuklarda gözyaşı akması ve göz akıntısının en sık nedenidir; irigasyon testi ise koruyucu tedaviden cerrahi tedaviye geçilip geçilmeyeceğine karar vermek için kullanılır2).
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı tedavi kılavuzu2) önerileri aşağıdaki gibidir.
- CQ1 Lakrimal kese masajı (Crigler yöntemi): Yapılması zayıf olarak önerilir. Amaç, basıncı artırarak nazolakrimal kanalın alt ucundaki tıkayıcı zarı açmaktır
- CQ2 Topikal antibiyotikler: Yalnızca gerektiğinde kullanılması zayıf olarak önerilir. Sadece göz akıntısı veya konjonktival kızarıklık gibi enfeksiyon belirtileri varsa kullanın
- CQ3 Cerrahi girişim (probing): Tek taraflı konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığında, yaklaşık 6 ila 9 aylıkken lokal anestezi altında probing zayıf olarak önerilir. İlk yıl içinde kendiliğinden düzelme oranı yüksek olduğu için, o zamana kadar izlem esastır
- İlk probing başarısız olduğunda yeniden probing: Yapılmaması zayıf olarak önerilir. Başarısız olgularda, gözyaşı yolu endoskopisi altında lakrimal tüp yerleştirilmesi düşünülebilir
İrigasyon testi, tıkanıklığı doğrulamak ve 6 ila 15 aylık yaş arasında cerrahinin uygun olup olmadığına karar vermek için kullanılır.
Yaklaşık %90’ının yaşamın ilk 1 yılı içinde kendiliğinden düzeldiği kabul edilir; bu nedenle önce konservatif tedavi (gözyaşı kesesi masajı ve antibiyotikli göz damlası) tercih edilir. Tek taraflı olup 6–9 ayı geçmesine rağmen düzelmeyen olgularda lokal anestezi altında probing seçilir. İki taraflı veya komplike olgularda genel anestezi altında gözyaşı yolu endoskopik cerrahisi düşünülür2).
7. Özel olguların yönetimi
Section titled “7. Özel olguların yönetimi”Bakteri temizliği için gözyaşı yolu yıkaması (palyatif tedavi)
Section titled “Bakteri temizliği için gözyaşı yolu yıkaması (palyatif tedavi)”Dakriyosistit eşlik eden nazolakrimal kanal tıkanıklığında, gözyaşı tüpü yerleştirilmesi veya dakriyosistorinostomi (DCR) gibi kesin tedaviler uygundur. Ancak ameliyatın zor olduğu durumlarda (genel durumun kötü olması, hastanın reddi vb.), düzenli gözyaşı yolu yıkaması ile palyatif drenaj yapılabilir. Geri gelen yıkama sıvısı berraklaşıncaya kadar işlemi tekrarlamak önemlidir. Yıkama sonrası antibakteriyel göz merhemini gözyaşı yoluna verme yöntemi de uygulanır.
Antikanser ilaçlara bağlı gözyaşı yolu tıkanıklığı
Section titled “Antikanser ilaçlara bağlı gözyaşı yolu tıkanıklığı”TS-1 (tegafur, gimerasil ve oterasil potasyum) dahil olmak üzere floropirimidin grubu antikanser ilaçların gözyaşı yolu tıkanıklığına yol açtığı bilinmektedir. Gözyaşı yıkama iğnesi yerleştirilirken belirgin direnç varsa, erken dönemde gözyaşı tüpü takılması tıkanıklığın ilerlemesini önleyebilir. TS-1 kullanan hastalarda düzenli gözyaşı yolu yıkaması ve izlem önerilir.
Levamid göz damlasına bağlı dakriyolitiazis
Section titled “Levamid göz damlasına bağlı dakriyolitiazis”Kuru göz için kullanılan levamid sodyum (Levamid) göz damlası gözyaşı yolu içinde katılaşarak dakriyolitiazise neden olabilir. Levamid göz damlası kullanan ve göz yaşarması ile göz akıntısı şikayeti olan hastalarda, gözyaşı yolu yıkama yapılırken gözyaşı taşı olasılığı akılda tutulmalıdır. Belirgin direnç hissedilirse gözyaşı yolu endoskopisi ile doğrulama yararlıdır.
Gözyaşı tüpü çıkarıldıktan sonra değerlendirme
Section titled “Gözyaşı tüpü çıkarıldıktan sonra değerlendirme”Ameliyat sonrası yerleştirilen gözyaşı tüpü çıkarılmadan önce ve çıkarıldıktan sonra gözyaşı yolu yıkaması yapılarak açıklık doğrulanır. Çıkarıldıktan sonra bazı olgularda yeniden tıkanıklık gelişebildiği için, çıkarma sonrası 1–3 aylık takip döneminde düzenli gözyaşı yolu yıkaması önerilir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
- 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.