Промывание слезных путей (Lacrimal Irrigation Test)

Проба промывания слезных путей (lacrimal irrigation test) — это базовый функциональный тест, при котором через слезную точку с помощью иглы для промывания слезных путей вводят физиологический раствор, чтобы оценить наличие обструкции в системе оттока слезы
Основные показания — эпифора, хронические выделения из глаз, рецидивирующий конъюнктивит, кератит и подозрение на дакриоцистит; исследование можно сразу выполнить амбулаторно
После местной анестезии глазными каплями оксибупрокаина 0,4 % процедуру выполняют изогнутой иглой для промывания слезных путей (от кончика до изгиба около 8 мм) и шприцем 2,5 мл
Результаты подразделяют на пять вариантов: «орошение хорошее», «дистальная обструкция общего слезного канальца», «обструкция слезного канальца», «в сочетании с дакриоциститом» и «обструкция слезного мешка/носослезного протока»
Совпадение между предполагаемым по пробе промывания местом обструкции и данными эндоскопии слезных путей составляет около 70%¹⁾, и для окончательного диагноза иногда может потребоваться эндоскопическое исследование
При врожденной обструкции носослезного протока пробу промывания используют, чтобы решить, переходить ли к массажу слезного мешка и зондированию²⁾
У пациентов, принимающих противоопухолевые препараты, такие как TS-1, следует учитывать риск прогрессирования обструкции слезных путей, и при выраженном сопротивлении нужно рано установить слезную трубку

1. Что такое проба промывания слезных путей

Проба промывания слезных путей (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) — это функциональная проба, при которой физиологический раствор вводят через слезную точку шприцем с иглой для промывания слезных путей, чтобы предположить наличие нарушения проходимости и место обструкции в системе оттока слезы. Наблюдая, попадает ли жидкость в полость носа и глотку (ощущение пациента), есть ли обратный ток из слезной точки и каков характер обратной жидкости (серозная или гнойная), оценивают наличие и место обструкции.

После местной анестезии введение с учетом анатомии вертикального и горизонтального отделов слезного канальца помогает более точно оценить состояние. Процедура проста и широко распространена как амбулаторная, а при первичном обследовании пациентов с эпифорой и выделениями из глаз считается необходимым исследованием.

Показания

Исследование проходимости слезных путей активно проводят в следующих ситуациях. Поскольку за повторяющимися конъюнктивитами и кератитами нередко скрывается закупорка слезных путей, рекомендуется проводить его активно в обычной практике, чтобы не пропустить это состояние.

Эпифора — самая частая основная жалоба
Хронические или рецидивирующие выделения из глаз
Рецидивирующий конъюнктивит или кератит (для исключения обструктивного заболевания слезных путей)
Подозрение на дакриоцистит (отек слезного мешка и покраснение у внутреннего угла глаза)
Проверка проходимости после удаления слезной трубки

Q При каких симптомах проводят исследование проходимости слезных путей?

Его проводят у пациентов с эпифорой (слезотечением), хроническими выделениями из глаз (глазной слизью) и рецидивирующим конъюнктивитом или кератитом. Если закупорку слезных путей не заметить, она может стать причиной хронической инфекции, поэтому при этих симптомах важно активно проводить исследование. Его также используют для проверки проходимости после удаления слезной трубки.

2. Что проверить перед исследованием

Проверка анамнеза приема лекарств

Следующие препараты могут вызывать нарушения слезных путей, и их обязательно нужно проверить перед исследованием.

Противоопухолевые препараты из группы фторпиримидинов, включая TS-1 (тегафур/гимерацил/отерацил калия): они могут вызывать обструкцию слезоотводящих путей. При прогрессировании лечение становится затруднительным, поэтому если при введении ирригационной канюли ощущается сильное сопротивление, следует рано установить слезный трубчатый стент, чтобы предотвратить прогрессирование обструкции.
Глазные капли ребамипида (ребамипид): применяются при синдроме сухого глаза, но могут затвердевать в слезоотводящих путях и вызывать дакриолитиаз.

Подтверждение признаков переднего отдела глаза

Перед промывной пробой оцените следующее.

Характер слезы: если она серозная и прозрачная, это норма. Если она вязкая или гнойная, более вероятны дакриоцистит или обструкция слезоотводящих путей.
Krehbiel flow: под щелевой лампой наблюдают, как после моргания слеза проходит от слезной точки в слезный каналец. При обструкции слезоотводящих путей всасывания не происходит.
Форма слезной точки: сужение или обструкция слезной точки могут быть вызваны инфекцией, хроническим конъюнктивитом, аллергией, после операции катаракты или глазными каплями от глаукомы.
Каналикулит: это заболевание особенно легко пропустить, и его следует активно подозревать, если при надавливании на слезную точку появляется отделяемое.
Сухой глаз, конъюнктивохалазис и аномалии век: их проверяют, чтобы отличить от рефлекторного слезотечения или нарушения слезоотведения.

3. Порядок исследования (положение, инструменты, техника)

Промывная проба слезоотводящих путей: процедура, при которой ирригационная канюля вводится в нижнюю слезную точку и вводится физиологический раствор.

Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31. Figure 4. PMCID: PMC2760283. License: CC BY.

При оттянутом кнаружи веке канюля вводится в нижнюю слезную точку, и физиологический раствор под давлением вводится шприцем. Это соответствует введению промывной канюли в слезную точку и технике инъекции под давлением, описанным в разделе «Порядок исследования (положение, инструменты, техника)».

Положение и подготовка

Пациента укладывают на спину на процедурную кушетку. Положение на спине стабилизирует голову, облегчает выполнение процедуры и осмотр. Если заранее прикрепить к коже с наружной стороны обрабатываемого глаза кусочек ваты, не придется многократно вытирать обратно вытекающую промывную жидкость, что удобно.

Если заранее поручить персоналу подготовить следующее, можно сократить время процедуры:

Прикрепить кусочек ваты
Поверхностная анестезия глазными каплями оксибупрокаина 0,4% (во многих случаях этого достаточно)

Выбор иглы для промывания слезных путей

Вид	Характеристика	Рекомендация
Прямой тип	Можно вводить до носослезного протока	Желательно избегать у не имеющих опыта (риск слепого введения)
Изогнутый тип	Около 8 мм от кончика до изгиба	Рекомендуется в обычных случаях

Для промывания чаще всего используют физиологический раствор. Если использовать смесь с повидон-йодом (разведение в 16 раз), можно ожидать дополнительный антисептический эффект. Шприц 2,5 мл удобнее в работе и позволяет более чутко ощущать сопротивление (по сравнению с 5 мл).

Советы по выполнению процедуры (нумерованные шаги)

Определение слезной точки: проверьте верхнюю и нижнюю слезные точки; обычно процедуру выполняют через нижнюю слезную точку
Оттягивание века: рукой, противоположной той, в которой держат шприц, сильно оттяните веко кнаружи, чтобы выпрямить слезный каналец. Если продвигать иглу до достаточного выпрямления, ее кончик может упереться в боковую стенку слезного канальца и быть принят за обструкцию
Введение промывной иглы: слезный каналец от слезной точки сначала идет вертикально примерно на 2 мм, а затем почти под прямым углом поворачивает в сторону слезного мешка. Вводите промывную иглу с учетом этой анатомии
Продвижение до изгиба: при использовании промывной иглы изогнутого типа продвигайте ее от кончика до изгиба (около 8 мм), чтобы она достигла области общего слезного канальца перед слезным мешком
Нагнетание давления и оценка: постепенно увеличивайте давление, нажимая на шприц. Оцените, есть ли сопротивление, есть ли обратный ток и из какой слезной точки он выходит (с той же стороны или с противоположной), а также характер обратного тока (серозный или гнойный)
Подтверждение у пациента: уточните, почувствовал ли пациент, что промывная жидкость попала в носовую полость или глотку

Q Больно ли промывание слезных путей?

Поскольку проводится местная анестезия глазными каплями оксибупрокаина 0,4%, дискомфорт во время процедуры во многих случаях минимален. При введении иглы для промывания слезных путей может ощущаться небольшое давление, но сильная боль обычно не возникает. Перед обследованием важно обеспечить достаточную местную анестезию.

4. Интерпретация результатов

По данным промывания место обструкции предполагают по следующим 5 вариантам.

Наблюдение	Интерпретация
Поступление в полость носа и глотку (ощущается пациентом)	Хорошая проходимость при промывании (норма)
Без сопротивления, обратный ток из того же слезного пункта	Есть сообщение между верхними и нижними слезными путями; обструкция дистальнее общего слезного канальца (слезный мешок или носослезный проток)
Выраженное сопротивление, обратный ток из того же слезного пункта	Обструкция слезного канальца или общего слезного канальца
Гнойная жидкость при обратном токе	Обструкция носослезного протока с дакриоциститом (хроническим дакриоциститом)
Рефлюкс из контралатеральной слезной точки	Обструкция слезного мешка и носослезного протока, верхний и нижний слезные канальцы проходимы

Вероятность того, что предполагаемое по ирригационной пробе место обструкции совпадает с реальными находками во время эндоскопической операции на слезных путях, составляет около 70%, то есть она далеко не высокая¹⁾. Для точной диагностики места обструкции может потребоваться эндоскопия слезных путей.

5. Вспомогательные исследования

Тест задержки красителя

Полезное дополнительное исследование, когда промывание слезных путей затруднено из-за невозможности контролировать движения тела, например у детей.

Через 15 минут после окраски флуоресцеином оценивают, остается ли флуоресцентный краситель в конъюнктивальном мешке или стекает на веки
Его чувствительность при врожденной обструкции носослезного протока составляет около 95%
У взрослых его также можно использовать в сочетании с ирригационной пробой для диагностики функционального эпифоры

Micro-Reflux test

Это вспомогательный метод диагностики, который применяют при подозрении на дакриоцистит. Если при надавливании на область слёзного мешка появляется обратный выход гноя, можно диагностировать дакриоцистит. Это также способ одновременно выявить непроходимость слёзных путей с помощью раствора флуоресцеина.

Дакриоцистография

После подтверждения непроходимости с помощью промывательной пробы его используют для детальной анатомической оценки места обструкции. Он сочетает введение контрастного вещества и съемку, но иногда бывает трудно определить, куда именно дошло контрастное вещество, поэтому его могут сочетать с эндоскопией слёзных путей¹⁾.

6. Роль промывательной пробы при врожденной непроходимости носослезного протока

Врожденная непроходимость носослезного протока является наиболее частой причиной слезотечения и глазных выделений у грудных детей и малышей, а промывательная проба используется для решения вопроса о переходе от консервативного лечения к хирургическому²⁾.

Рекомендации руководства по лечению врожденной непроходимости носослезного протока²⁾ следующие.

CQ1 Массаж слёзного мешка (метод Криглера): Рекомендуется слабо. Его выполняют с целью открыть обструктивную мембрану в нижнем отделе носослезного протока за счёт повышения давления
CQ2 Местные антибиотики: Рекомендуются слабо и только при необходимости. Их применяют лишь при наличии признаков инфекции, таких как глазные выделения или гиперемия конъюнктивы
CQ3 Хирургическое вмешательство (зондирование): При односторонней врожденной непроходимости носослезного протока слабо рекомендуется зондирование под местной анестезией примерно в возрасте 6–9 месяцев. Поскольку вероятность самостоятельного разрешения в первый год высока, до этого времени обычно наблюдают
Повторное зондирование после неудачи первого зондирования: Слабо рекомендуется не проводить его. В неудачных случаях можно рассмотреть установку слёзного стента под контролем эндоскопии слёзных путей

Промывательная проба используется для подтверждения непроходимости и для решения вопроса о целесообразности операции в возрасте от 6 до 15 месяцев.

Q Требуется ли операция при врожденной непроходимости носослезного протока?

Считается, что примерно у 90% в течение первого года жизни происходит самопроизвольное выздоровление, поэтому сначала отдают предпочтение консервативному лечению (массаж слезного мешка и антибактериальные глазные капли). Если поражение одностороннее и улучшения нет после 6–9 месяцев жизни, выбирают зондирование под местной анестезией. При двусторонних или сложных случаях рассматривают эндоскопическую операцию на слезоотводящих путях под общей анестезией²⁾.

7. Тактика при особых случаях

Промывание слезных путей для удаления бактерий (паллиативное лечение)

При обструкции носослезного канала с дакриоциститом подходящим является радикальное лечение, такое как установка слезной трубки или дакриоцисториностомия (DCR). Однако если операция затруднена (например, при плохом общем состоянии, отказе пациента и т. п.), возможно паллиативное дренирование путем регулярного промывания слезных путей. Важно повторять промывание, пока возвращающаяся жидкость не станет чистой. Также применяют введение антибактериальной глазной мази в слезные пути после промывания.

Обструкция слезных путей, связанная с противоопухолевыми препаратами

Известно, что противоопухолевые препараты группы фторпиримидинов, включая TS-1 (тегафур, гимерацил и отерацил калия), могут вызывать обструкцию слезных путей. Если при введении иглы для промывания ощущается сильное сопротивление, ранняя установка слезной трубки может предотвратить прогрессирование обструкции. У пациентов, получающих TS-1, желательны регулярное промывание слезных путей и наблюдение.

Дакриолитиаз, связанный с глазными каплями Levamid

Глазные капли левамид натрия (Levamid), применяемые при сухом глазе, могут затвердевать в слезных путях и вызывать дакриолитиаз. У пациентов, использующих капли Levamid и жалующихся на слезотечение и выделения из глаз, при промывании слезных путей следует учитывать возможность наличия слезных камней. Если ощущается сильное сопротивление, полезно подтверждение с помощью эндоскопии слезных путей.

Оценка после удаления слезной трубки

Промывание слезных путей проводят до и после удаления установленной после операции слезной трубки, чтобы подтвердить проходимость. Поскольку после удаления в некоторых случаях возникает повторная обструкция, рекомендуется регулярное промывание слезных путей в течение 1–3 месяцев наблюдения после удаления.

8. Литература

日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.