Витальное окрашивание роговицы и конъюнктивы (ocular surface vital staining) — это базовое офтальмологическое исследование, при котором с помощью красителей визуализируют повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы на поверхности глаза и количественно оценивают распределение и степень повреждения.
Основные используемые красители — следующие три.
Основные цели этого исследования следующие:
В клиническом руководстве по синдрому сухого глаза 2016 года оценка, сочетающая измерение времени разрыва слезной пленки (BUT) и окрашивание флуоресцеином, рекомендована как основной компонент диагностики синдрома сухого глаза1). В издании 2006 года повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы было обязательным для диагностики сухого глаза, но в издании 2016 года повреждение эпителия перестало быть обязательным требованием, и диагностика сместилась к опоре на укорочение BUT и субъективные симптомы. Тем не менее витальное окрашивание по-прежнему остается важным способом объективно фиксировать степень и характер повреждения эпителия1).
При первичной оценке инфекционного кератита окрашивание флуоресцеином также является стандартной процедурой для определения распространенности и формы дефектов эпителия роговицы и включено в ведение на основе клинического руководства по инфекционному кератиту (3-е издание)2).
Видны распределение и степень повреждения эпителия роговицы и конъюнктивы. При использовании флуоресцеина точечная поверхностная кератопатия (SPK), а также эрозии и язвы эпителия роговицы проявляются как флуоресценция, а при использовании розового бенгала или лиссаминового зеленого окрашиваются мертвые и дегенеративные клетки. По характеру распределения SPK можно предположить основное заболевание (сухой глаз, лекарственная токсичность, повреждение, связанное с контактными линзами, и т. д.). Также можно использовать системы балльной оценки, чтобы количественно оценить повреждение и отслеживать эффект лечения с течением времени.
Флуоресцеин — наиболее широко используемый витальный краситель. Он применяется широко, потому что его легко получить, он безопасен и мало раздражает. Флуоресцеин — это краситель, который при возбуждении синим светом (максимальная длина волны поглощения 494 нм) излучает зеленую флуоресценцию (521 нм). Его можно наблюдать даже только с кобальтово-синим фильтром, но если добавить в систему наблюдения фильтр, отсекающий синий свет, очаги видны четче.
Принцип окрашивания и моменты наблюдения:
Процедура окрашивания (метод минимального количества):
Розовый бенгал окрашивает поверхность глаза по механизму, отличному от флуоресцеина.
Характеристики окрашивания:
Оценка van Bijsterveld (используется для розового бенгала и лиссаминового зелёного):
Лиссамин грин — это альтернативный краситель со свойствами окрашивания, похожими на розовый бенгал, но он меньше раздражает пациентов.
Свойства окрашивания:
Флуоресцеин (fluorescein)
Длина волны поглощения: 494 нм (синий свет) → флуоресценция 521 нм (зеленый)
Объект окрашивания: участки разрыва плотных контактов между эпителиальными клетками (межклеточные пространства)
Основные применения: выявление SPK, измерение BUT, оценка язв/эрозий роговицы
Раздражение: низкое (самое простое в использовании)
Фильтр для наблюдения: кобальтово-синий + сине-блокирующий (барьерный) фильтр
Розовый бенгальский
Цвет окрашивания: красный
Объекты окрашивания: мертвые клетки, дегенерированные клетки, участки без защиты муцина
Основное применение: диагностика синдрома Шегрена (балл van Bijsterveld), оценка синдрома сухого глаза
Раздражение: сильное (есть боль при закапывании)
Фильтр наблюдения: белый свет или красный фильтр
Лиссаминовый зелёный
Цвет окрашивания: зелёный
Объекты окрашивания: мертвые клетки, дегенерированные клетки (тот же механизм, что у розового бенгальского)
Основное применение: альтернатива розовому бенгальскому. Оценка синдрома сухого глаза и синдрома Шегрена
Раздражение: низкое (меньше дискомфорта для пациента, чем у розового бенгальского)
Фильтр наблюдения: четче с красным фильтром (560 нм или выше)
| Характеристики | Флуоресцеин | Роз бенгал | Лиссаминовый зеленый |
|---|---|---|---|
| Цвет окрашивания | Зеленая флуоресценция | Красный | Зеленый |
| Объект окрашивания | Межклеточные промежутки (участки нарушения плотных контактов) | Мертвые клетки, дегенеративные клетки и участки без муцина | Мертвые клетки и дегенеративные клетки |
| Раздражение | Низкое | Высокое (с болью) | Низкое |
| Фильтр для наблюдения | Кобальтово-синий + без синего | Белый свет · красный фильтр | Красный фильтр (560 нм и выше) |
| Основные применения | SPK · измерение BUT · язва роговицы | Диагностика Sjögren · сухой глаз | Альтернатива розовому бенгалу |
| Репрезентативная оценка | Оценка Oxford и NEI | Оценка van Bijsterveld | Оценка van Bijsterveld |
Оба окрашивают мертвые и дегенерированные клетки, но лизаминовый зеленый меньше раздражает и переносится пациентом легче. Розовый бенгал при закапывании может вызывать боль, поэтому в некоторых случаях может потребоваться местная анестезия. В последние годы лизаминовый зеленый все шире используется как альтернативный краситель, устраняющий эти недостатки. Для осмотра использование красного фильтра (560 нм или более) позволяет четче видеть окрашенные участки.
Существуют несколько систем балльной оценки для количественной оценки повреждения эпителия роговицы и конъюнктивы.
| Метод оценки | Область оценки | Диапазон баллов | Итого | Основное применение |
|---|---|---|---|---|
| шкала van Bijsterveld | роговица, носовая бульбарная конъюнктива, височная бульбарная конъюнктива (3 области) | по 0–3 балла | максимум 9 баллов (отклонение при 3,5 балла и выше) | диагностические критерии синдрома Шегрена |
| шкала Oxford | роговица, бульбарная конъюнктива (носовая и височная) (3 области) | по 0–4 балла (5 уровней) | максимум 15 баллов | оценка тяжести синдрома сухого глаза |
| шкала NEI/Industry Workshop | роговица (5 участков) | по 0–3 балла | максимум 15 баллов | клинические исследования синдрома сухого глаза |
Каждую из трёх областей — роговицу, носовую бульбарную конъюнктиву и височную бульбарную конъюнктиву — оценивают по шкале от 0 до 3 (0: окрашивания нет, 1: несколько точечных окрашиваний, 2: окрашивание с тенденцией к слиянию, 3: обширное окрашивание). Общий балл 3,5 и выше считается патологическим и принят на международном уровне как диагностический критерий синдрома Шегрена3).
Три области — роговица и бульбарная конъюнктива (носовая и височная) — оцениваются отдельно по 0–4 балла (5 уровней), всего 15 баллов. Каждый уровень оценивают полуколичественно, сопоставляя с табличными изображениями. Метод используется для оценки тяжести синдрома сухого глаза и эффективности лечения.
Роговицу делят на пять зон: центральную, верхненосовую, верхневисочную, нижненосовую и нижневисочную, и каждую зону оценивают от 0 до 3 баллов, всего 15 баллов. Широко применяется в клинических исследованиях и многоцентровых испытаниях.
Критерии поражения эпителия роговицы и конъюнктивы в руководстве по ведению синдрома сухого глаза (издание 2006 года)1)：
В диагностических критериях синдрома сухого глаза 2016 года поражение эпителия больше не является обязательным диагностическим требованием, однако наблюдение за поражением эпителия по-прежнему играет важную роль в оценке тяжести синдрома сухого глаза и эффективности лечения1).
Точечная поверхностная кератопатия (superficial punctate keratopathy: SPK) — это наиболее частая офтальмологическая находка у пациентов, жалующихся на ощущение инородного тела. SPK — это «результат» повреждения эпителия роговицы под воздействием какого-либо фактора, а не диагноз причины. Живая окраска флуоресцеином необходима для выявления SPK и понимания ее распределения, а также позволяет увидеть мелкие изменения SPK, не заметные при одной лишь щелевой микроскопии.
При выявлении SPK важно активно предполагать причинное заболевание по характеру ее распределения.
| Паттерн распределения | Основное причинное заболевание |
|---|---|
| Сосредоточено в нижней трети роговицы | Синдром сухого глаза (тип с дефицитом слезы), энтропион |
| Сосредоточено в верхней трети роговицы | Супериорный лимбальный кератоконъюнктивит (SLK), трахома |
| Вся роговица (диффузно) | Токсическая кератопатия, вызванная лекарственными препаратами, вирусный кератит |
| Направление с 3 до 9 часов (горизонтальная полоса) | Контактная линза (окрашивание 3–9 часов) |
| Центральная часть роговицы | Лагофтальм, нейропаралитический кератит |
Экзогенный SPK:
Эндогенный SPK:
При лекарственно-токсической кератопатии повреждение эпителия конъюнктивы выражено меньше, чем повреждение эпителия роговицы. Этот признак можно четко подтвердить с помощью окрашивания флуоресцеином и использовать для дифференциальной диагностики с другими причинными заболеваниями. Если наблюдается диффузный SPK по всей роговице, необходимо учитывать влияние используемых глазных капель (консерванты, препараты высокой концентрации, антибиотики группы аминогликозидов и т. д.)2).
При инфекционном кератите окрашивание флуоресцеином позволяет объективно оценить форму, площадь и глубину (по интенсивности окрашивания) дефекта эпителия роговицы. Размер и форма язвы используются как ориентиры для выбора лечения и наблюдения в динамике2). Кроме того, антибактериальные глазные капли (высококонцентрированные препараты, аминогликозиды) легко вызывают токсическое повреждение эпителия роговицы, поэтому важно во время лечения проверять с помощью витального окрашивания, нет ли ухудшения эпителиального повреждения2).
Наблюдение за распределением SPK позволяет предположить причину заболевания. SPK, сосредоточенный в нижней части роговицы, указывает на сухой глаз или энтропион, верхний SPK — на SLK или трахому, а диффузный SPK по всей роговице — на лекарственную токсичность или вирусный кератит. SPK на участке от 3 до 9 часов характерен для повреждения контактными линзами, а SPK в центре роговицы — для лагофтальма и нейропаралитического кератита. SPK — это лишь “результат” повреждения эпителия, и использование рисунка его распределения как подсказки для поиска причины является ключевым моментом ведения.
Определите причину по распределению и выраженности эпителиального повреждения, подтвержденного витальным окрашиванием, и выберите лечение в соответствии с причиной.
Стандартное лечение по Руководству по ведению синдрома сухого глаза (издание 2016 года) выглядит следующим образом1).
Согласно Руководству по ведению инфекционного кератита (3-е издание), после идентификации возбудителя выбирают подходящий антимикробный препарат2).
Флюоресцеин — это флуоресцентный краситель, который поглощает кобальтово-синий свет (494 нм) и излучает зелёную флуоресценцию (521 нм). Принцип свечения — фотолюминесценция, при которой поглощённая энергия снова испускается в виде света.
Фильтр, блокирующий синий свет (барьерный фильтр), блокирует возбуждающий свет (около 494 нм) и пропускает только длину волны флуоресценции (521 нм). Это убирает фоновый свет и делает окрашивание SPK флюоресцеином более заметным. При установке такого фильтра на щелевую лампу чувствительность выявления SPK значительно выше, чем при использовании только кобальтово-синего фильтра.
Когда плотные контакты эпителия роговицы нарушаются, флюоресцеин проникает в межклеточные промежутки и светится. Участки, где нормальные плотные контакты сохранены, не пропускают флюоресцеин и не окрашиваются.
Розовый бенгал избирательно окрашивает клетки, которые не защищены муцином. Здоровые клетки поверхности глаза покрыты слоем муцина (главным образом секреторным муцином MUC5AC), который препятствует окрашиванию розовым бенгалом. Мёртвые и дегенерированные клетки теряют эту муциновую защиту, поэтому окрашиваются. В отличие от флуоресцеина, он окрашивает сами мёртвые клетки, поэтому его можно считать показателем жизнеспособности клеток поверхности глаза.
Лиссаминовый зелёный окрашивает мёртвые и дегенерированные клетки по механизму, похожему на розовый бенгал. Окрашивание наиболее отчётливо видно при наблюдении через красный фильтр (560 нм или выше). Считается, что он меньше раздражает поверхность глаза, чем розовый бенгал, из-за различий в проникновении в живую ткань.
Синий фильтр особенно важен при наблюдении с флуоресцеином. Даже при наблюдении в кобальтово-синем свете без фильтра поражения можно увидеть, но при добавлении синего фильтра:
