La coloration vitale de la cornée et de la conjonctive (ocular surface vital staining) est un examen ophtalmologique de base qui met en évidence, à l’aide de colorants, les lésions de l’épithélium cornéen et conjonctival de la surface oculaire, puis en quantifie la répartition et la sévérité.
Les principaux colorants utilisés sont les trois suivants.
Les principaux objectifs de cet examen sont les suivants :
Dans la recommandation de pratique clinique sur la sécheresse oculaire de 2016, l’évaluation associant la mesure du temps de rupture du film lacrymal (BUT) et la coloration à la fluorescéine est recommandée comme élément central du diagnostic de la sécheresse oculaire1). Dans l’édition de 2006, l’atteinte épithéliale de la cornée et de la conjonctive était indispensable au diagnostic de la sécheresse oculaire, mais dans l’édition de 2016, cette atteinte n’est plus un critère obligatoire, et le diagnostic repose désormais sur un BUT raccourci et sur les symptômes ressentis par le patient. Malgré cela, la coloration vitale reste un moyen important d’enregistrer de façon objective le degré et le type d’atteinte épithéliale1).
Lors de l’évaluation initiale de la kératite infectieuse, la coloration à la fluorescéine est également une procédure standard pour apprécier l’étendue et la forme des défauts épithéliaux cornéens, et elle est intégrée à la prise en charge fondée sur la recommandation de pratique clinique sur la kératite infectieuse (3e édition)2).
La répartition et la gravité des lésions épithéliales de la cornée et de la conjonctive sont visualisées. Avec la fluorescéine, la kératopathie superficielle ponctuée (SPK) ainsi que les érosions et ulcères de l’épithélium cornéen apparaissent en fluorescence, et avec le rose bengale ou le vert de lissamine, la répartition des cellules mortes et dégénérées est colorée. Le profil de répartition de la SPK peut aider à orienter vers la maladie causale (sécheresse oculaire, toxicité médicamenteuse, atteinte liée aux lentilles de contact, etc.). Des méthodes de score peuvent aussi être utilisées pour quantifier les lésions et suivre l’effet du traitement au fil du temps.
La fluorescéine est le colorant vital le plus largement utilisé. Elle est couramment utilisée parce qu’elle est facile à obtenir, sûre et peu irritante. La fluorescéine est un colorant qui émet une fluorescence verte (521 nm) lorsqu’elle est excitée par une lumière bleue (longueur d’onde d’absorption maximale 494 nm). Elle peut être observée avec un simple filtre bleu cobalt, mais les lésions sont mieux mises en évidence lorsqu’un filtre sans bleu est ajouté au système d’observation.
Principe de la coloration et points d’observation :
Procédure de coloration (méthode en quantité minimale) :
Le rose bengale colore la surface oculaire par un mécanisme différent de celui de la fluorescéine.
Caractéristiques de la coloration :
Score de van Bijsterveld (utilisé pour le rose bengale et le lissamine green) :
Le vert de lissamine est un colorant de remplacement aux propriétés de coloration similaires à celles du rose bengale, mais moins irritant pour les patients.
Caractéristiques de coloration :
Fluorescéine (fluorescein)
Longueur d’onde d’absorption : 494 nm (lumière bleue) → fluorescence 521 nm (verte)
Cible de coloration : zones où les jonctions serrées entre les cellules épithéliales sont rompues (espaces intercellulaires)
Principales utilisations : détection du SPK, mesure du BUT, évaluation des ulcères/érosions cornéennes
Irritation : faible (la plus facile à utiliser)
Filtre d’observation : bleu de cobalt + filtre bloqueur de bleu (barrière)
rose bengale
Couleur de coloration: rouge
Cibles de coloration: cellules mortes, cellules dégénérées, zones dépourvues de protection par les mucines
Utilisation principale: diagnostic du syndrome de Sjögren (score de van Bijsterveld), évaluation de l’œil sec
Irritation: forte (douleur lors de l’instillation)
Filtre d’observation: lumière blanche ou filtre rouge
vert de lissamine
Couleur de coloration: vert
Cibles de coloration: cellules mortes, cellules dégénérées (même mécanisme que la rose bengale)
Utilisation principale: alternative à la rose bengale. Évaluation de l’œil sec et du syndrome de Sjögren
Irritation: faible (moins pénible pour le patient que la rose bengale)
Filtre d’observation: plus net avec un filtre rouge (560 nm ou plus)
| Caractéristiques | Fluorescéine | Rose Bengale | Vert de lissamine |
|---|---|---|---|
| Couleur de coloration | Fluorescence verte | Rouge | Vert |
| Cible de la coloration | Espaces intercellulaires (zones où les jonctions serrées sont rompues) | Cellules mortes, cellules dégénérées et zones dépourvues de mucine | Cellules mortes et cellules dégénérées |
| Irritation | Faible | Élevée (avec douleur) | Faible |
| Filtre d’observation | Bleu cobalt + sans bleu | Lumière blanche · filtre rouge | Filtre rouge (560 nm ou plus) |
| Principales utilisations | SPK · mesure du BUT · ulcère cornéen | Diagnostic de Sjögren · sécheresse oculaire | Alternative au rose bengale |
| Score représentatif | Score d’Oxford et NEI | Score de van Bijsterveld | Score de van Bijsterveld |
Les deux colorent les cellules mortes et dégénérées, mais le vert de lissamine est moins irritant et plus confortable pour le patient. Le rose bengale peut provoquer une douleur lors de l’instillation, donc une anesthésie topique peut parfois être nécessaire. Le vert de lissamine s’est largement diffusé ces dernières années comme colorant alternatif qui compense ces inconvénients. Pour l’observation, l’utilisation d’un filtre rouge (560 nm ou plus) permet de voir plus clairement les zones colorées.
Plusieurs systèmes de notation ont été établis pour quantifier les lésions de l’épithélium cornéo-conjonctival.
| Méthode de notation | Zone d’évaluation | Intervalle de score | Total | Utilisation principale |
|---|---|---|---|---|
| score de van Bijsterveld | cornée, conjonctive bulbaire nasale, conjonctive bulbaire temporale (3 zones) | 0–3 points chacun | score maximal de 9 (anormal à partir de 3,5 points) | critères diagnostiques du syndrome de Sjögren |
| score d’Oxford | cornée, conjonctive bulbaire (nasale et temporale) (3 zones) | 0–4 points chacun (5 niveaux) | score maximal de 15 | évaluation de la sévérité de la sécheresse oculaire |
| score NEI/Industry Workshop | cornée (5 sections) | 0–3 points chacun | score maximal de 15 | recherche clinique sur la sécheresse oculaire |
Évaluez chacune des trois zones — la cornée, la conjonctive bulbaire nasale et la conjonctive bulbaire temporale — sur une échelle de 0 à 3 (0 : aucune coloration, 1 : quelques ponctuations, 2 : coloration ayant tendance à confluer, 3 : coloration étendue). Un score total de 3,5 ou plus est considéré comme anormal et a été adopté à l’échelle internationale comme critère diagnostique du syndrome de Sjögren3).
Les trois zones — cornée et conjonctive bulbaire (nasale et temporale) — sont évaluées séparément de 0 à 4 points (5 niveaux), pour un total de 15 points. Chaque niveau est évalué de façon semi-quantitative en le comparant à des planches illustrées. Il est utilisé pour évaluer la sévérité de l’œil sec et la réponse au traitement.
La cornée est divisée en cinq zones : centrale, supéro-nasale, supéro-temporale, inféro-nasale et inféro-temporale, et chaque zone est évaluée de 0 à 3 points, pour un total de 15 points. Il est largement utilisé dans la recherche clinique et les essais multicentriques.
Critères de lésion épithéliale cornéo-conjonctivale dans les recommandations de prise en charge de l’œil sec (édition 2006)1)：
Dans les critères diagnostiques de l’œil sec de 2016, la lésion épithéliale n’est plus une condition diagnostique essentielle, mais l’observation de cette lésion continue de jouer un rôle important dans l’évaluation de la sévérité de l’œil sec et de l’efficacité du traitement1).
La kératopathie ponctuée superficielle (superficial punctate keratopathy : SPK) est le signe oculaire le plus fréquent chez les patients se plaignant d’une sensation de corps étranger. La SPK est le « résultat » d’une atteinte de l’épithélium cornéen causée par un facteur sous-jacent, et non un diagnostic de la cause. La coloration vitale à la fluorescéine est essentielle pour détecter la SPK et comprendre son mode de répartition, et elle peut révéler une SPK discrète qui n’est pas visible avec la seule microscopie à lampe à fente.
Lorsqu’une SPK est détectée, il est important d’en déduire activement la cause à partir de son mode de répartition.
| Mode de répartition | Principale cause |
|---|---|
| Concentrée dans le tiers inférieur de la cornée | Sécheresse oculaire (type par diminution des larmes), entropion |
| Concentrée dans le tiers supérieur de la cornée | Kératoconjonctivite limbique supérieure (SLK), trachome |
| Toute la cornée (diffuse) | Kératopathie toxique médicamenteuse, kératite virale |
| Direction de 3 à 9 heures (bande horizontale) | Lentille de contact (coloration de 3 à 9 heures) |
| Cornée centrale | Lagophtalmie, kératite neuroparalytique |
SPK exogène:
SPK endogène:
Dans la kératopathie toxique médicamenteuse, l’atteinte de l’épithélium conjonctival est moins marquée que celle de l’épithélium cornéen. Ce signe peut être clairement confirmé par la coloration à la fluorescéine et est utile pour la distinguer d’autres maladies en cause. Si un SPK diffus est observé sur toute la cornée, il faut tenir compte de l’effet des collyres utilisés (conservateurs, médicaments à forte concentration, antibiotiques aminoglycosides, etc.)2).
Dans la kératite infectieuse, la coloration à la fluorescéine permet d’évaluer objectivement la forme, la surface et la profondeur (appréciée par l’intensité de la coloration) des défauts de l’épithélium cornéen. L’étendue et la forme de l’ulcère servent d’indicateurs pour choisir le traitement et assurer le suivi2). En outre, les collyres antibactériens (préparations à forte concentration et aminoglycosides) peuvent facilement provoquer une toxicité de l’épithélium cornéen, il est donc important de vérifier par coloration vitale l’absence d’aggravation des lésions épithéliales pendant le traitement2).
L’observation du schéma de répartition du SPK permet d’orienter vers la maladie causale. Un SPK concentré dans la partie inférieure de la cornée évoque une sécheresse oculaire ou un entropion, un SPK supérieur évoque un SLK ou un trachome, et un SPK diffus sur toute la cornée évoque une toxicité médicamenteuse ou une kératite virale. Un SPK aux positions 3 heures à 9 heures est typique d’une atteinte liée aux lentilles de contact, et un SPK au centre de la cornée est caractéristique du lagophtalmie et de la kératite neuroparalytique. Le SPK n’est, au fond, que le « résultat » d’une atteinte épithéliale, et l’utilisation du schéma de répartition comme indice pour rechercher la cause est le point essentiel de la prise en charge.
Identifier la cause à partir de la répartition et du degré de l’atteinte épithéliale confirmés par la coloration vitale, puis choisir le traitement adapté à cette cause.
Le traitement standard fondé sur les recommandations cliniques du syndrome de l’œil sec (édition 2016) est le suivant1).
Selon les recommandations cliniques sur la kératite infectieuse (3e édition), on choisit l’antimicrobien approprié après identification de l’agent causal2).
La fluorescéine est un colorant fluorescent qui absorbe la lumière bleu cobalt (494 nm) et émet une fluorescence verte (521 nm). Le principe de l’émission de fluorescence est la photoluminescence, où l’énergie absorbée est réémise sous forme de lumière.
Le filtre coupe-bleu (filtre barrière) bloque la lumière d’excitation (autour de 494 nm) et ne laisse passer que la longueur d’onde de fluorescence (521 nm). Cela supprime la lumière de fond et rend plus facile l’observation de la coloration à la fluorescéine du SPK. Lorsqu’un filtre coupe-bleu est fixé au microscope à lampe à fente, la sensibilité de détection du SPK s’améliore nettement par rapport à l’utilisation du seul filtre bleu cobalt.
Lorsque les jonctions serrées de l’épithélium cornéen se rompent, la fluorescéine pénètre dans les espaces intercellulaires et émet une fluorescence. Les zones où les jonctions serrées normales sont préservées ne laissent pas entrer la fluorescéine et ne se colorent pas.
Le rose bengale colore sélectivement les cellules qui ne sont pas protégées par les mucines. Les cellules saines de la surface oculaire sont recouvertes d’une couche de mucines (principalement la mucine sécrétoire MUC5AC), ce qui empêche la coloration au rose bengale. Les cellules mortes et dégénérées ont perdu cette protection mucinique, elles sont donc colorées. Contrairement à la fluorescéine, il colore directement les cellules mortes, ce qui en fait un indicateur de la viabilité des cellules de la surface oculaire.
Le vert de lissamine colore les cellules mortes et dégénérées selon un mécanisme semblable à celui du rose bengale. La coloration est la plus nettement visible lors de l’observation avec un filtre rouge (560 nm ou plus). On pense qu’il irrite moins la surface oculaire que le rose bengale en raison de différences de pénétration dans les tissus vivants.
Le filtre bleu est particulièrement important pour l’observation à la fluorescéine. Même avec une lumière bleue cobalt sans filtre, les lésions peuvent être visibles, mais l’ajout d’un filtre bleu :
