فحص الصبغ الحيوي للقرنية والملتحمة (ocular surface vital staining) هو فحص عيني أساسي يُظهر أذية ظهارة القرنية والملتحمة في سطح العين باستخدام الأصباغ، ويحدد توزيع الأذية وشدتها بشكل كمي.
الأصباغ الرئيسية المستخدمة هي التالية الثلاثة.
الأهداف الرئيسية لهذا الفحص هي كما يلي:
في دليل الممارسة السريرية لجفاف العين لعام 2016، يُوصى بالتقييم الذي يجمع بين قياس زمن تفتت طبقة الدموع (BUT) والتلوين بالفلوريسئين بوصفه جزءًا أساسيًا من تشخيص جفاف العين1). وفي نسخة 2006، كانت أذية ظهارة القرنية والملتحمة شرطًا أساسيًا لتشخيص جفاف العين، لكن في نسخة 2016 لم تعد أذية الظهارة شرطًا لازمًا، وانتقل التشخيص إلى الاعتماد على قِصر BUT والأعراض الذاتية. ومع ذلك، ما زال التلوين الحيوي يُعد وسيلة مهمة لتسجيل درجة أذية الظهارة ونمطها بشكل موضوعي1).
في التقييم الأولي لالتهاب القرنية الإنتاني، يُعد التلوين بالفلوريسئين أيضًا إجراءً قياسيًا لفهم مدى وشكل عيوب ظهارة القرنية، وهو مُدرج ضمن الرعاية المستندة إلى دليل الممارسة السريرية لالتهاب القرنية الإنتاني (الطبعة الثالثة)2).
تُعرض هنا توزع أذية ظهارة القرنية والملتحمة وشدتها. مع الفلوريسئين، يظهر اعتلال القرنية السطحي النقطي (SPK) والتآكلات والقرحات في ظهارة القرنية على شكل توهج فلوري، ومع الروز بنغال أو اللايزامين الأخضر تُصبغ الخلايا الميتة والمتنكسّة. ويمكن أن يساعد نمط توزع SPK في ترجيح السبب المرضي (جفاف العين، سُمية الأدوية، أذية مرتبطة بالعدسات اللاصقة، وغيرها). كما يمكن استخدام طرق التدرج العددي لتكميم الأذية ومتابعة تأثير العلاج مع مرور الوقت.
الفلوريسئين هو أكثر صبغات التلوين الحيوي استخدامًا. ويُستخدم على نطاق واسع لسهولة الحصول عليه وأمانه وقلة تهيجه. الفلوريسئين صبغة تُصدر فلورة خضراء (521 نانومتر) عند استثارتها بضوء أزرق (طول موجي أقصى للامتصاص 494 نانومتر). ويمكن ملاحظتها حتى باستخدام فلتر أزرق كوبالت فقط، لكن إضافة فلتر خالٍ من الأزرق إلى نظام الملاحظة يجعل الآفات أوضح.
مبدأ التلوين ونقاط الملاحظة:
إجراء التلوين (طريقة أقل كمية):
تُصبغ روز بنغال سطح العين بآلية تختلف عن الفلوريسئين.
خصائص التلوين:
درجة فان بيجستيرفيلد (تُستخدم لكلٍّ من روز بنغال ولِسامين الأخضر):
أخضر الليسامين هو صبغة بديلة لها خصائص تلوين مشابهة للروز بنغال، لكنها أقل تهييجًا للمرضى.
خصائص التلوين:
فلوريسئين (fluorescein)
طول موجة الامتصاص: 494 نانومتر (ضوء أزرق) → فلورة 521 نانومتر (أخضر)
هدف التلوين: مناطق انقطاع الوصلات المحكمة بين الخلايا الظهارية (المسافات بين الخلايا)
الاستخدام الرئيسي: كشف SPK، قياس BUT، وتقييم قرحات/تآكلات القرنية
التهيج: منخفض (الأكثر سهولة في الاستخدام)
مرشح الملاحظة: أزرق كوبالت + مرشح حاجز حاجب للأزرق
روز بنغال
لون الصبغة: أحمر
الهدف من الصبغ: الخلايا الميتة، الخلايا المتنكسّة، المناطق التي تفتقر إلى حماية الميوسين
الاستخدام الرئيسي: تشخيص متلازمة شوغرن (درجة فان بيسترفيلد)، تقييم جفاف العين
التهييج: شديد (يوجد ألم عند التقطير)
مرشح الملاحظة: ضوء أبيض أو مرشح أحمر
ليسامين جرين
لون الصبغة: أخضر
الهدف من الصبغ: الخلايا الميتة، الخلايا المتنكسّة (بنفس آلية روز بنغال)
الاستخدام الرئيسي: بديل لروز بنغال. تقييم جفاف العين ومتلازمة شوغرن
التهييج: منخفض (أقل إزعاجًا للمريض من روز بنغال)
مرشح الملاحظة: أوضح باستخدام مرشح أحمر (560 نانومتر أو أكثر)
| الخصائص | فلوريسئين | روز بنغال | ليسامين أخضر |
|---|---|---|---|
| لون الصبغة | تألّق أخضر | أحمر | أخضر |
| الهدف من الصبغ | المسافات بين الخلايا (مناطق انقطاع الوصلات المحكمة) | الخلايا الميتة والخلايا المتنكسّة ومناطق نقص الميوسين | الخلايا الميتة والخلايا المتنكسّة |
| التهيج | منخفض | مرتفع (مع ألم) | منخفض |
| مرشح المراقبة | أزرق كوبالت + خالٍ من الأزرق | ضوء أبيض · مرشح أحمر | مرشح أحمر (560 نانومتر أو أكثر) |
| الاستخدامات الرئيسية | SPK · قياس BUT · قرحة القرنية | تشخيص Sjögren · جفاف العين | بديل روز بنغال |
| درجة نموذجية | مقياس أكسفورد وNEI | مقياس فان بييسترفيلد | مقياس فان بييسترفيلد |
كلاهما يصبغ الخلايا الميتة والمتبدلة، لكن ليسامين غرين أقل تهييجًا وأسهل على المريض. قد يسبب روز بنغال ألمًا عند التقطير، لذلك قد يلزم أحيانًا تخدير موضعي. وقد انتشر ليسامين غرين في السنوات الأخيرة كصبغة بديلة تعالج هذه العيوب. وللملاحظة، يساعد استخدام مرشح أحمر (560 نانومتر أو أكثر) على رؤية المناطق المصبوغة بوضوح أكبر.
وُضعت عدة نظم لاحتساب درجة أذية الظهارة القرنية والملتحمة.
| طريقة التقييم | منطقة التقييم | مجال الدرجات | المجموع | الاستخدام الرئيسي |
|---|---|---|---|---|
| درجة van Bijsterveld | القرنية، الملتحمة الصلبة الأنفية، الملتحمة الصلبة الصدغية (3 مناطق) | 0–3 نقاط لكل منها | الحد الأقصى 9 نقاط (تُعد غير طبيعية عند 3.5 نقاط أو أكثر) | المعايير التشخيصية لمتلازمة شوغرن |
| درجة Oxford | القرنية، الملتحمة الصلبة (الأنفية والصدغية) (3 مناطق) | 0–4 نقاط لكل منها (5 مستويات) | الحد الأقصى 15 نقطة | تقييم شدة جفاف العين |
| درجة NEI/Industry Workshop | القرنية (5 أقسام) | 0–3 نقاط لكل منها | الحد الأقصى 15 نقطة | البحث السريري لجفاف العين |
تُقيَّم كل واحدة من المناطق الثلاث: القرنية، والملتحمة الصُّلبية الأنفية، والملتحمة الصُّلبية الصدغية، بدرجة من 0 إلى 3 (0: لا توجد صبغة، 1: بضع بقع نقطية، 2: صبغة تميل إلى الاندماج، 3: صبغة واسعة الانتشار). ويُعدّ المجموع 3.5 درجات أو أكثر غير طبيعي، وقد اعتُمد دوليًا كمعيار تشخيصي لمتلازمة شوغرن3).
تُقيَّم المناطق الثلاث: القرنية والملتحمة الصُّلبية (الأنفية والصدغية) بدرجة من 0 إلى 4 (5 مستويات)، ليكون المجموع 15 درجة. ويُقارن كل مستوى بالرسوم اللوحية لإجراء تقييم شبه كمي. يُستخدم لتقدير شدة جفاف العين والحكم على فعالية العلاج.
تُقسَّم القرنية إلى خمس مناطق: الوسطى، والعلوية الأنفية، والعلوية الصدغية، والسفلية الأنفية، والسفلية الصدغية، وتُقيَّم كل منطقة من 0 إلى 3 درجات ليكون المجموع 15 درجة. ويُستخدم على نطاق واسع في الأبحاث السريرية والتجارب متعددة المراكز.
معايير أذية الظهارة القرنية والملتحمية في دليل ممارسات جفاف العين (طبعة 2006)1)：
في معايير تشخيص جفاف العين لعام 2016، لم تعد أذية الظهارة شرطًا تشخيصيًا أساسيًا، لكن ملاحظة أذية الظهارة ما زالت تؤدي دورًا مهمًا في تقييم شدة جفاف العين والحكم على فعالية العلاج1).
اعتلال القرنية النقطي السطحي (superficial punctate keratopathy: SPK) هو أكثر علامة عينية شيوعًا لدى المرضى الذين يشكون من إحساس الجسم الغريب. إن SPK هو “نتيجة” لتضرر ظهارة القرنية بسبب عاملٍ ما، وليس تشخيصًا للسبب. ويُعد التلوين الحيوي بالفلوريسئين ضروريًا لاكتشاف SPK وفهم نمط توزعه، كما يمكنه إظهار SPK الدقيق الذي لا يُرى بالمجهر المصباحي الشِقّي وحده.
عند اكتشاف SPK، من المهم استنتاج المرض المسبب بفعالية من نمط توزعه.
| نمط التوزع | المرض المسبب الرئيسي |
|---|---|
| متركز في الثلث السفلي من القرنية | جفاف العين (نمط نقص الدموع)، انقلاب الجفن للداخل |
| متركز في الثلث العلوي من القرنية | التهاب القرنية والملتحمة اللمبي العلوي (SLK)، التراخوما |
| القرنية بالكامل (منتشر) | اعتلال القرنية السام الدوائي، التهاب القرنية الفيروسي |
| من اتجاه الساعة 3 إلى الساعة 9 (شريط أفقي) | العدسة اللاصقة (تصبغ 3-9 o’clock) |
| القرنية المركزية | لاجوفتالموس، التهاب القرنية الشللي |
SPK خارجي المنشأ:
SPK داخلي المنشأ:
في اعتلال القرنية السمي الدوائي، تكون إصابة ظهارة الملتحمة أقل من إصابة ظهارة القرنية. يمكن تأكيد هذه العلامة بوضوح باستخدام تلوين الفلوريسئين، وهي مفيدة في التفريق بينها وبين الأمراض المسببة الأخرى. إذا لوحظ SPK منتشر في كامل القرنية، فيجب أخذ تأثير القطرات العينية المستخدمة (المواد الحافظة، الأدوية عالية التركيز، المضادات الحيوية من مجموعة الأمينوغليكوزيد، إلخ) في الحسبان2).
في التهاب القرنية الإنتاني، يتيح تلوين الفلوريسئين التقييم الموضوعي لشكل وامتداد وعمق (يُحكم عليه بدرجة شدة التلوين) عيوب ظهارة القرنية. تُستخدم مساحة القرحة وشكلها كمعايير لاختيار خطة العلاج وللمتابعة2). كما أن القطرات العينية المضادة للبكتيريا (المستحضرات عالية التركيز ومضادات الأمينوغليكوزيد) قد تسبب سمية لظهارة القرنية بسهولة، لذا من المهم التأكد بالتلوين الحيوي من عدم ازدياد أذية الظهارة أثناء سير العلاج2).
يمكن استنتاج المرض المسبب من خلال ملاحظة نمط توزع SPK. إن تمركز SPK في الجزء السفلي من القرنية يوحي بجفاف العين أو انقلاب الجفن للداخل، أما SPK العلوي فيوحي بـ SLK أو التراخوما، بينما يوحي SPK المنتشر في كامل القرنية بسمية الأدوية أو التهاب القرنية الفيروسي. أما SPK في اتجاه الساعة 3 إلى 9 فهو نمطي لأذية العدسات اللاصقة، وSPK في مركز القرنية يكون مميزًا لانغلاق الجفن والتهاب القرنية العصبي الشللي. إن SPK هو في النهاية “نتيجة” لأذية الظهارة، ويُعد استخدام نمط التوزع كدليل للبحث عن السبب هو الأساس في الرعاية.
حدِّد السبب من خلال توزيع وشدة أذية الظهارة التي تؤكدها الصبغة الحيوية، ثم اختر العلاج المناسب للسبب.
العلاج القياسي استنادًا إلى دليل علاج جفاف العين (طبعة 2016) كما يلي1).
استنادًا إلى دليل علاج التهاب القرنية الإنتاني (الطبعة الثالثة)، يُختار المضاد الميكروبي المناسب بعد تحديد المسبب2).
الفلوريسئين صبغة فلورية تمتص ضوء الأزرق الكوبالتي (494 نانومتر) وتصدر فلورة خضراء (521 نانومتر). ومبدأ انبعاث الفلورة هو التلألؤ الضوئي، حيث تُعاد طاقة الامتصاص على شكل ضوء.
الفلتر الحاجز الذي يحجب الضوء الأزرق يمنع ضوء الإثارة (حوالي 494 نانومتر) ويمرر فقط طول موجة الفلورة (521 نانومتر). وبذلك تُزال الإضاءة الخلفية ويصبح تلون SPK بالفلوريسئين أوضح. وعند تركيب هذا الفلتر على مجهر المصباح الشقي، تتحسن حساسية كشف SPK كثيرًا مقارنةً باستخدام فلتر الأزرق الكوبالتي وحده.
عندما تتفكك الوصلات المحكمة في ظهارة القرنية، يتسرب الفلوريسئين إلى الفراغات بين الخلايا ويصدر فلورة. أما المناطق التي تبقى فيها الوصلات المحكمة الطبيعية فلا يدخلها الفلوريسئين ولا تتصبغ.
تقوم صبغة روز بنغال بصبغ الخلايا التي لا يحميها الميوسين بشكل انتقائي. تغطى خلايا سطح العين السليمة بطبقة من الميوسين (وخاصة الميوسين الإفرازي MUC5AC)، مما يمنع صبغها بروز بنغال. أما الخلايا الميتة والمتغيرة فتفقد هذه الحماية بالميوسين، لذلك تُصبغ. وعلى خلاف الفلوريسئين، فهي تصبغ الخلايا الميتة نفسها، لذا يمكن اعتبارها مؤشراً يعكس حيوية خلايا سطح العين.
يصبغ الليزامين الأخضر الخلايا الميتة والمتغيرة بآلية مشابهة لروز بنغال. ويمكن رؤية الصبغة بوضوح أكبر عند الفحص باستخدام مرشح أحمر (560 نانومتر أو أكثر). ويُعتقد أنه أقل تهييجاً لسطح العين من روز بنغال بسبب اختلاف قدرته على النفاذ إلى الأنسجة الحية.
المرشح الأزرق مهم بشكل خاص عند فحص الفلوريسئين. وحتى مع ضوء الكوبالت الأزرق من دون مرشح يمكن رؤية الآفات، لكن إضافة مرشح أزرق:
