Pemeriksaan vital staining kornea dan konjungtiva (ocular surface vital staining) adalah pemeriksaan dasar mata yang memvisualisasikan kerusakan epitel kornea dan konjungtiva pada permukaan mata dengan zat pewarna, lalu mengukur distribusi dan tingkat kerusakan tersebut.
Zat pewarna utama yang digunakan adalah tiga berikut.
Tujuan utama pemeriksaan ini adalah sebagai berikut:
Dalam Pedoman Praktik Klinis Mata Kering edisi 2016, penilaian yang menggabungkan pengukuran tear film breakup time (BUT) dan pewarnaan fluorescein direkomendasikan sebagai inti diagnosis mata kering1). Pada edisi 2006, kerusakan epitel kornea dan konjungtiva merupakan syarat wajib untuk diagnosis mata kering, tetapi pada edisi 2016 kerusakan epitel tidak lagi menjadi syarat wajib, dan diagnosis beralih pada BUT yang lebih pendek dan gejala yang dirasakan pasien. Meski begitu, pewarnaan vital tetap menjadi cara penting untuk mencatat secara objektif tingkat dan pola kerusakan epitel1).
Pada penilaian awal keratitis infeksi, pewarnaan fluorescein juga merupakan prosedur standar untuk mengetahui luas dan bentuk defek epitel kornea, dan dimasukkan ke dalam tata laksana berdasarkan Pedoman Praktik Klinis Keratitis Infeksi (edisi ke-3)2).
Distribusi dan derajat kerusakan epitel kornea dan konjungtiva dapat divisualisasikan. Dengan fluorescein, keratopati superfisial punctata (SPK) serta erosi dan ulkus epitel kornea tampak sebagai fluoresensi, sedangkan dengan rose bengal atau lissamine green, distribusi sel mati dan sel degeneratif akan terwarnai. Pola distribusi SPK dapat membantu memperkirakan penyakit penyebab (mata kering, toksisitas obat, gangguan terkait lensa kontak, dan sebagainya). Metode skoring juga dapat digunakan untuk mengukur kerusakan dan menilai efek pengobatan dari waktu ke waktu.
Fluorescein adalah zat pewarna vital yang paling banyak digunakan. Zat ini banyak dipakai karena mudah didapat, aman, dan sedikit menimbulkan iritasi. Fluorescein adalah zat warna yang memancarkan fluoresensi hijau (521 nm) ketika dieksitasi oleh cahaya biru (panjang gelombang serapan maksimum 494 nm). Zat ini masih dapat diamati hanya dengan filter biru kobalt, tetapi lesi akan terlihat lebih jelas jika filter bebas biru dipasang pada sistem pengamatan.
Prinsip pewarnaan dan poin pengamatan:
Prosedur pewarnaan (metode jumlah minimal):
Rose bengal mewarnai permukaan mata dengan mekanisme yang berbeda dari fluorescein.
Karakteristik pewarnaan:
Skor van Bijsterveld (digunakan untuk rose bengal dan lissamine green):
Lissamine green adalah pewarna alternatif dengan sifat pewarnaan yang mirip dengan rose bengal, tetapi lebih tidak mengiritasi pasien.
Sifat pewarnaan:
Fluorescein (fluorescein)
Panjang gelombang serapan: 494 nm (cahaya biru) → fluoresensi 521 nm (hijau)
Target pewarnaan: area tempat hubungan rapat antar sel epitel terputus (ruang antarsel)
Kegunaan utama: deteksi SPK, pengukuran BUT, dan penilaian ulkus/erosi kornea
Iritasi: rendah (paling mudah digunakan)
Filter pengamatan: biru kobalt + filter pemblokir biru (barrier)
rose bengal
Warna pewarnaan: merah
Target pewarnaan: sel mati, sel degeneratif, area yang kehilangan perlindungan musin
Kegunaan utama: diagnosis sindrom Sjögren (skor van Bijsterveld), penilaian mata kering
Iritasi: berat (nyeri saat diteteskan)
Filter pengamatan: cahaya putih atau filter merah
lissamine green
Warna pewarnaan: hijau
Target pewarnaan: sel mati, sel degeneratif (mekanisme yang sama dengan rose bengal)
Kegunaan utama: alternatif rose bengal. Penilaian mata kering dan sindrom Sjögren
Iritasi: rendah (beban bagi pasien lebih ringan daripada rose bengal)
Filter pengamatan: terlihat jelas dengan filter merah (560 nm atau lebih)
| Karakteristik | Fluorescein | Rose bengal | Lissamine green |
|---|---|---|---|
| Warna pewarnaan | Fluoresensi hijau | Merah | Hijau |
| Target pewarnaan | Ruang antarsel (area dengan rusaknya tight junction) | Sel mati, sel degeneratif, dan area kekurangan mukin | Sel mati dan sel degeneratif |
| Iritasi | Rendah | Tinggi (dengan nyeri) | Rendah |
| Filter observasi | Biru kobalt + tanpa biru | Cahaya putih · filter merah | Filter merah (560 nm atau lebih) |
| Kegunaan utama | SPK · pengukuran BUT · ulkus kornea | Diagnosis Sjögren · mata kering | Alternatif rose bengal |
| Skor representatif | Skor Oxford dan NEI | Skor van Bijsterveld | Skor van Bijsterveld |
Keduanya mewarnai sel yang mati dan berubah degenerasi, tetapi lissamine green lebih sedikit mengiritasi dan lebih nyaman bagi pasien. Rose bengal dapat menimbulkan nyeri saat diteteskan, sehingga pada بعض kasus mungkin diperlukan anestesi topikal. Lissamine green dalam beberapa tahun terakhir semakin banyak digunakan sebagai pewarna alternatif yang mengatasi kekurangan tersebut. Untuk pengamatan, penggunaan filter merah (560 nm atau lebih) memudahkan melihat area yang terwarnai dengan jelas.
Beberapa sistem penskoran telah ditetapkan untuk mengukur secara kuantitatif kerusakan epitel korneokonjungtiva.
| Metode skor | Area penilaian | Rentang skor | Total | Kegunaan utama |
|---|---|---|---|---|
| skor van Bijsterveld | kornea, konjungtiva bulbar nasal, konjungtiva bulbar temporal (3 area) | masing-masing 0–3 poin | maksimum 9 poin (abnormal bila 3,5 poin atau lebih) | kriteria diagnosis sindrom Sjögren |
| skor Oxford | kornea, konjungtiva bulbar (nasal dan temporal) (3 area) | masing-masing 0–4 poin (5 tingkat) | maksimum 15 poin | penilaian tingkat keparahan mata kering |
| skor NEI/Industry Workshop | kornea (5 bagian) | masing-masing 0–3 poin | maksimum 15 poin | penelitian klinis mata kering |
Masing-masing dari tiga area—kornea, konjungtiva bulbar nasal, dan konjungtiva bulbar temporal—dinilai pada skala 0 hingga 3 (0: tidak ada pewarnaan, 1: beberapa pewarnaan titik, 2: pewarnaan yang cenderung menyatu, 3: pewarnaan yang luas). Skor total 3,5 atau lebih dianggap abnormal dan telah diadopsi secara internasional sebagai kriteria diagnosis sindrom Sjögren3).
Ketiga area—kornea dan konjungtiva bulbar (nasal dan temporal)—dinilai masing-masing 0 hingga 4 poin (5 tingkat), dengan total 15 poin. Setiap tingkat dinilai secara semikualitatif dengan membandingkannya dengan diagram panel. Digunakan untuk menilai tingkat keparahan mata kering dan menilai respons terhadap pengobatan.
Kornea dibagi menjadi lima zona: sentral, superonasal, superotemporal, inferonasal, dan inferotemporal, dan setiap zona dinilai 0 hingga 3 poin sehingga total 15 poin. Ini banyak digunakan dalam penelitian klinis dan uji multicenter.
Kriteria kerusakan epitel kornea dan konjungtiva dalam Pedoman Tata Laksana Mata Kering (edisi 2006)1)：
Dalam kriteria diagnosis mata kering edisi 2016, kerusakan epitel tidak lagi menjadi syarat diagnosis yang wajib, tetapi pengamatan kerusakan epitel tetap berperan penting dalam menilai tingkat keparahan mata kering dan menilai efektivitas pengobatan1).
Keratopati punctate superfisial (superficial punctate keratopathy: SPK) adalah temuan mata yang paling sering pada pasien yang mengeluh sensasi benda asing. SPK merupakan “akibat” dari kerusakan epitel kornea oleh suatu penyebab, bukan diagnosis penyebabnya. Pewarnaan vital fluorescein sangat penting untuk mendeteksi SPK dan memahami pola penyebarannya, serta dapat memperlihatkan SPK halus yang tidak terlihat hanya dengan mikroskopi slit-lamp.
Jika SPK ditemukan, penting untuk secara aktif memperkirakan penyakit penyebab dari pola penyebarannya.
| Pola distribusi | Penyakit penyebab utama |
|---|---|
| Terkonsentrasi di sepertiga bawah kornea | Mata kering (tipe kekurangan air mata), entropion |
| Terkonsentrasi di sepertiga atas kornea | Keratokonjungtivitis limbal superior (SLK), trakoma |
| Seluruh kornea (difus) | Keratopati toksik akibat obat, keratitis virus |
| Arah jam 3 hingga 9 (pita horizontal) | Lensa kontak (pewarnaan 3-9 o’clock) |
| Kornea sentral | Lagophthalmos, keratitis neuroparalitik |
SPK eksogen:
SPK endogen:
Pada keratopati toksik akibat obat, kerusakan epitel konjungtiva lebih ringan dibandingkan kerusakan epitel kornea. Temuan ini dapat dikonfirmasi dengan jelas melalui pewarnaan fluorescein dan berguna untuk membedakannya dari penyakit penyebab lain. Jika SPK difus terlihat di seluruh kornea, perlu mempertimbangkan pengaruh obat tetes mata yang digunakan (pengawet, obat konsentrasi tinggi, antibiotik aminoglikosida, dll.)2).
Pada keratitis infeksius, pewarnaan fluorescein memungkinkan penilaian objektif terhadap bentuk, luas, dan kedalaman (dinilai dari intensitas pewarnaan) defek epitel kornea. Luas dan bentuk ulkus digunakan sebagai indikator untuk memilih terapi dan untuk pemantauan perjalanan penyakit2). Selain itu, obat tetes mata antibakteri (sediaan konsentrasi tinggi dan aminoglikosida) mudah menimbulkan toksisitas epitel kornea, sehingga penting untuk memeriksa dengan pewarnaan vital apakah ada perburukan kerusakan epitel selama pengobatan2).
Dengan mengamati pola distribusi SPK, penyakit penyebab dapat diperkirakan. SPK yang terkonsentrasi di bagian bawah kornea mengarah pada mata kering atau entropion, SPK di bagian atas mengarah pada SLK dan trakhoma, sedangkan SPK difus di seluruh kornea mengarah pada toksisitas obat atau keratitis virus. SPK pada arah jam 3 sampai 9 khas untuk cedera lensa kontak, dan SPK di kornea sentral khas untuk lagoftalmos dan keratitis neuroparalitik. SPK pada dasarnya hanyalah “hasil” dari kerusakan epitel, dan menggunakan pola distribusinya sebagai petunjuk untuk mencari penyebab merupakan poin utama dalam praktik klinis.
Tentukan penyebab dari distribusi dan tingkat kerusakan epitel yang dikonfirmasi dengan pewarnaan vital, lalu pilih pengobatan sesuai penyebabnya.
Terapi standar berdasarkan Pedoman Penatalaksanaan Mata Kering edisi 2016 adalah sebagai berikut1).
Berdasarkan Pedoman Penatalaksanaan Keratitis Infeksius edisi ke-3, pilih obat antimikroba yang sesuai setelah identifikasi kuman penyebab2).
Fluorescein adalah pewarna fluoresen yang menyerap cahaya biru kobalt (494 nm) dan memancarkan fluoresensi hijau (521 nm). Prinsip emisi fluoresensi adalah fotoluminesensi, yaitu energi yang diserap dipancarkan kembali sebagai cahaya.
Filter yang menghalangi cahaya biru (barrier filter) menghalangi cahaya eksitasi (sekitar 494 nm) dan hanya meneruskan panjang gelombang fluoresensi (521 nm). Dengan demikian, cahaya latar dihilangkan dan fluoresensi pewarnaan SPK lebih mudah terlihat. Saat filter yang menghalangi cahaya biru dipasang pada mikroskop slit lamp, sensitivitas deteksi SPK meningkat jauh dibandingkan hanya menggunakan filter biru kobalt.
Saat tight junction pada epitel kornea rusak, fluorescein masuk ke celah antarsel dan berfluoresensi. Area yang masih mempertahankan tight junction normal tidak dapat dimasuki fluorescein dan tidak terwarnai.
Rose bengal secara selektif mewarnai sel yang tidak dilindungi oleh musin. Sel permukaan mata yang sehat dilapisi lapisan musin (terutama musin sekretori MUC5AC), yang mencegah pewarnaan rose bengal. Sel mati dan sel yang mengalami degenerasi kehilangan perlindungan musin ini, sehingga akan terwarnai. Tidak seperti fluorescein, zat ini mewarnai sel mati itu sendiri, sehingga dapat dianggap sebagai penanda yang mencerminkan viabilitas sel permukaan mata.
Lissamine green mewarnai sel mati dan sel yang mengalami degenerasi dengan mekanisme yang mirip dengan rose bengal. Pewarnaan paling jelas terlihat saat diperiksa dengan filter merah (560 nm atau lebih). Dibandingkan rose bengal, zat ini diduga lebih sedikit mengiritasi permukaan mata karena perbedaan daya tembusnya ke jaringan hidup.
Filter biru sangat penting dalam pengamatan fluorescein. Bahkan tanpa filter, lesi masih bisa terlihat dengan cahaya biru kobalt, tetapi dengan menambahkan filter biru:
