การตรวจย้อมติดสีมีชีวิตของกระจกตาและเยื่อบุตา (ocular surface vital staining) เป็นการตรวจทางจักษุวิทยาพื้นฐานที่ทำให้ความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาบนผิวตาเห็นชัดขึ้นด้วยสีย้อม และวัดเชิงปริมาณของการกระจายและความรุนแรงของความเสียหายนั้น
สีย้อมหลักที่ใช้มี 3 ชนิดต่อไปนี้
จุดประสงค์หลักของการตรวจนี้มีดังต่อไปนี้
ในแนวทางเวชปฏิบัติภาวะตาแห้งฉบับปี 2016 แนะนำให้การประเมินที่ใช้ร่วมกันระหว่างการวัด tear film breakup time (BUT) และการย้อมด้วยฟลูออเรสซีนเป็นแกนหลักของการวินิจฉัยภาวะตาแห้ง1). ในฉบับปี 2006 ความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาเป็นสิ่งจำเป็นต่อการวินิจฉัยภาวะตาแห้ง แต่ในฉบับปี 2016 ความเสียหายของเยื่อบุผิวไม่ใช่ข้อกำหนดที่จำเป็นอีกต่อไป และการวินิจฉัยจึงเปลี่ยนไปอาศัย BUT ที่สั้นลงและอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกเอง ถึงอย่างนั้น การย้อมสีเยื่อบุผิวแบบมีชีวิตยังคงเป็นวิธีสำคัญในการบันทึกระดับและรูปแบบของความเสียหายของเยื่อบุผิวอย่างเป็นรูปธรรม1).
ในการประเมินเบื้องต้นของกระจกตาอักเสบติดเชื้อ การย้อมด้วยฟลูออเรสซีนยังเป็นหัตถการมาตรฐานสำหรับประเมินขอบเขตและรูปร่างของข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวกระจกตา และถูกรวมไว้ในการดูแลตามแนวทางเวชปฏิบัติกระจกตาอักเสบติดเชื้อ (ฉบับที่ 3)2).
สามารถเห็นการกระจายและความรุนแรงของความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาได้ เมื่อใช้ฟลูออเรสซีน ภาวะกระจกตาชั้นผิวแบบจุด (SPK) และการถลอกหรือแผลของเยื่อบุผิวกระจกตาจะปรากฏเป็นสัญญาณเรืองแสง ส่วนโรสเบงกอลหรือลิซามีนกรีนจะย้อมให้เห็นการกระจายของเซลล์ที่ตายแล้วและเซลล์ที่เสื่อมสภาพ รูปแบบการกระจายของ SPK อาจช่วยบ่งชี้โรคสาเหตุ (ตาแห้ง ความเป็นพิษจากยา ความเสียหายที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ เป็นต้น) และยังสามารถใช้วิธีให้คะแนนเพื่อประเมินเชิงปริมาณความเสียหายและติดตามผลการรักษาตามเวลาได้
ฟลูออเรสซีนเป็นสารย้อมชีวภาพที่ใช้กันมากที่สุด ใช้กันอย่างแพร่หลายเพราะหาได้ง่าย ปลอดภัย และระคายเคืองน้อย ฟลูออเรสซีนเป็นสารที่ให้การเรืองแสงสีเขียว (521 นาโนเมตร) เมื่อถูกกระตุ้นด้วยแสงสีน้ำเงิน (ความยาวคลื่นดูดกลืนสูงสุด 494 นาโนเมตร) สามารถสังเกตได้แม้ใช้เพียงฟิลเตอร์โคบอลต์บลู แต่จะเห็นรอยโรคชัดเจนขึ้นเมื่อใส่ฟิลเตอร์ตัดแสงสีน้ำเงินในระบบตรวจดู
หลักการย้อมและจุดสังเกต:
ขั้นตอนการย้อม (วิธีใช้น้อยที่สุด):
โรสเบงกอลย้อมผิวตาโดยมีกลไกแตกต่างจากฟลูออเรสซีน
ลักษณะการย้อมสี:
คะแนน van Bijsterveld (ใช้ร่วมกันสำหรับโรสเบงกอลและลิสซามีนกรีน):
ลิสซามีนกรีนเป็นสีย้อมทางเลือกที่มีคุณสมบัติการย้อมคล้ายกับ rose bengal แต่ระคายเคืองต่อผู้ป่วยน้อยกว่า
คุณสมบัติการย้อม:
ฟลูออเรซีน (fluorescein)
ความยาวคลื่นการดูดกลืน: 494 นาโนเมตร (แสงสีน้ำเงิน) → ฟลูออเรสเซนซ์ 521 นาโนเมตร (สีเขียว)
เป้าหมายของการย้อม: บริเวณที่จุดเชื่อมแน่นระหว่างเซลล์เยื่อบุผิวขาดออก (ช่องว่างระหว่างเซลล์)
การใช้งานหลัก: ตรวจหา SPK, วัด BUT, ประเมินแผล/การถลอกของกระจกตา
การระคายเคือง: ต่ำ (ใช้งานง่ายที่สุด)
ฟิลเตอร์สำหรับสังเกต: โคบอลต์บลู + ฟิลเตอร์กันแสงสีน้ำเงิน (barrier)
โรสเบงกอล
สีของการย้อม: สีแดง
เป้าหมายที่ย้อม: เซลล์ตาย เซลล์เสื่อมสภาพ และบริเวณที่ขาดการปกป้องของมิวซิน
การใช้งานหลัก: การวินิจฉัยกลุ่มอาการ Sjögren (คะแนน van Bijsterveld), การประเมินภาวะตาแห้ง
การระคายเคือง: มาก (มีอาการปวดเมื่อหยอด)
ฟิลเตอร์สังเกต: แสงขาวหรือฟิลเตอร์สีแดง
ลิสซามีนกรีน
สีของการย้อม: สีเขียว
เป้าหมายที่ย้อม: เซลล์ตาย เซลล์เสื่อมสภาพ (กลไกเดียวกับโรสเบงกอล)
การใช้งานหลัก: ใช้แทนโรสเบงกอล การประเมินภาวะตาแห้งและกลุ่มอาการ Sjögren
การระคายเคือง: ต่ำ (ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายตัวน้อยกว่าโรสเบงกอล)
ฟิลเตอร์สังเกต: มองเห็นชัดด้วยฟิลเตอร์สีแดง (560 nm ขึ้นไป)
| ลักษณะ | ฟลูออเรสซีน | โรสเบงกอล | ลิซามีนกรีน |
|---|---|---|---|
| สีที่ย้อม | เรืองแสงสีเขียว | สีแดง | สีเขียว |
| เป้าหมายการย้อม | ช่องว่างระหว่างเซลล์ (บริเวณที่รอยต่อแน่นถูกทำลาย) | เซลล์ตาย เซลล์เสื่อม และบริเวณที่ขาดมิวซิน | เซลล์ตายและเซลล์เสื่อม |
| การระคายเคือง | ต่ำ | สูง (มีอาการปวด) | ต่ำ |
| ฟิลเตอร์สำหรับสังเกต | โคบอลต์บลู + ตัดสีน้ำเงิน | แสงขาว · ฟิลเตอร์สีแดง | ฟิลเตอร์สีแดง (560 nm ขึ้นไป) |
| การใช้งานหลัก | SPK · การวัด BUT · แผลกระจกตา | การวินิจฉัย Sjögren · ตาแห้ง | ทางเลือกแทนโรสเบงกอล |
| คะแนนตัวแทน | คะแนน Oxford และ NEI | คะแนน van Bijsterveld | คะแนน van Bijsterveld |
ทั้งสองชนิดย้อมเซลล์ที่ตายแล้วและเซลล์ที่เสื่อมสภาพ แต่ไลซามีนกรีนระคายเคืองน้อยกว่าและสบายตากว่าผู้ป่วย โรสเบงกอลอาจทำให้เกิดอาการปวดเมื่อหยอด จึงในบางกรณีอาจต้องใช้ยาชาหยอดตา ไลซามีนกรีนในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการใช้แพร่หลายมากขึ้นในฐานะสีย้อมทางเลือกที่ช่วยแก้ข้อเสียเหล่านี้ การสังเกตควรใช้ฟิลเตอร์สีแดง (560 nm ขึ้นไป) จะช่วยให้เห็นบริเวณที่ติดสีได้ชัดเจนขึ้น
มีการกำหนดระบบการให้คะแนนหลายแบบเพื่อวัดความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาอย่างเป็นปริมาณ
| วิธีให้คะแนน | พื้นที่ประเมิน | ช่วงคะแนน | รวม | การใช้งานหลัก |
|---|---|---|---|---|
| คะแนน van Bijsterveld | กระจกตา, เยื่อบุตาขาวด้านจมูก, เยื่อบุตาขาวด้านขมับ (3 บริเวณ) | แต่ละส่วน 0–3 คะแนน | คะแนนเต็ม 9 (ผิดปกติเมื่อได้ 3.5 คะแนนขึ้นไป) | เกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการโจเกรน |
| คะแนน Oxford | กระจกตา, เยื่อบุตาขาว (ด้านจมูกและด้านขมับ) (3 บริเวณ) | แต่ละส่วน 0–4 คะแนน (5 ระดับ) | คะแนนเต็ม 15 | การประเมินความรุนแรงของตาแห้ง |
| คะแนน NEI/Industry Workshop | กระจกตา (5 ส่วน) | แต่ละส่วน 0–3 คะแนน | คะแนนเต็ม 15 | การวิจัยทางคลินิกเกี่ยวกับตาแห้ง |
ประเมินแต่ละ 3 บริเวณ ได้แก่ กระจกตา เยื่อบุตาขาวด้านจมูก และเยื่อบุตาขาวด้านขมับ โดยให้คะแนน 0 ถึง 3 (0: ไม่มีการย้อมสี, 1: มีจุดย้อมสีน้อย, 2: การย้อมสีมีแนวโน้มรวมกัน, 3: การย้อมสีกว้างขวาง) คะแนนรวมตั้งแต่ 3.5 คะแนนขึ้นไปถือว่าผิดปกติ และได้รับการยอมรับในระดับสากลเป็นเกณฑ์วินิจฉัยของกลุ่มอาการSjögren3).
ประเมิน 3 บริเวณ ได้แก่ กระจกตาและเยื่อบุตาขาวด้านลูกตา (ด้านจมูกและด้านขมับ) แยกกันตั้งแต่ 0 ถึง 4 คะแนน (5 ระดับ) รวมทั้งหมด 15 คะแนน แต่ละระดับประเมินแบบกึ่งเชิงปริมาณโดยเทียบกับภาพตัวอย่าง ใช้ในการประเมินความรุนแรงของตาแห้งและการตอบสนองต่อการรักษา
แบ่งกระจกตาออกเป็น 5 บริเวณ ได้แก่ ตรงกลาง บนด้านจมูก บนด้านขมับ ล่างด้านจมูก และล่างด้านขมับ โดยแต่ละบริเวณให้คะแนน 0 ถึง 3 คะแนน รวมทั้งหมด 15 คะแนน ใช้อย่างแพร่หลายในงานวิจัยทางคลินิกและการทดลองหลายศูนย์
เกณฑ์ความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาขาวในแนวทางการดูแลตาแห้ง (ฉบับปี 2006)1)：
ในเกณฑ์การวินิจฉัยตาแห้งฉบับปี 2016 ความเสียหายของเยื่อบุผิวไม่ได้เป็นข้อกำหนดที่จำเป็นต่อการวินิจฉัยอีกต่อไป แต่การสังเกตความเสียหายของเยื่อบุผิวยังคงมีบทบาทสำคัญในการประเมินความรุนแรงของตาแห้งและการตัดสินผลการรักษา1).
กระจกตาเป็นจุดตื้น (superficial punctate keratopathy: SPK) เป็นอาการทางตาที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่บ่นว่ารู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม SPK เป็น “ผลลัพธ์” ของความเสียหายต่อเยื่อบุผิวกระจกตาจากสาเหตุบางอย่าง ไม่ใช่การวินิจฉัยสาเหตุ การย้อมฟลูออเรสซีนแบบมีชีวิตมีความสำคัญต่อการตรวจพบ SPK และทำความเข้าใจรูปแบบการกระจาย และยังช่วยให้เห็น SPK ที่ละเอียดซึ่งมองไม่เห็นจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์สลิตแลมป์เพียงอย่างเดียว
เมื่อพบ SPK ควรพยายามอนุมานโรคสาเหตุจากรูปแบบการกระจายของมันอย่างจริงจัง
| รูปแบบการกระจาย | โรคสาเหตุหลัก |
|---|---|
| กระจุกที่ 1/3 ล่างของกระจกตา | ตาแห้ง (ชนิดน้ำตาลดลง), หนังตากลับเข้าใน |
| กระจุกที่ 1/3 บนของกระจกตา | เยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบที่ลิมบัสส่วนบน (SLK), ตราคอมา |
| ทั้งกระจกตา (กระจายทั่ว) | กระจกตาอักเสบจากความเป็นพิษของยา, กระจกตาอักเสบจากไวรัส |
| ทิศทาง 3 ถึง 9 นาฬิกา (แถบแนวนอน) | คอนแทคเลนส์ (staining แบบ 3-9 o’clock) |
| กระจกตาส่วนกลาง | ตาเปิดไม่สนิท (lagophthalmos), กระจกตาอักเสบจากอัมพาตของเส้นประสาท |
SPK จากภายนอก:
SPK จากภายใน:
ในกระจกตาอักเสบจากพิษของยา ความเสียหายของเยื่อบุคอนจังกไทวาจะน้อยกว่าความเสียหายของเยื่อบุ กระจกตา ลักษณะนี้สามารถยืนยันได้อย่างชัดเจนด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน และมีประโยชน์ในการแยกจากโรคสาเหตุอื่น หากพบ SPK แบบกระจายทั่วกระจกตา ต้องพิจารณาผลของยาหยอดตาที่ใช้อยู่ (สารกันเสีย ยาความเข้มข้นสูง ยาปฏิชีวนะกลุ่มอะมิโนไกลโคไซด์ เป็นต้น)2).
ในกระจกตาอักเสบติดเชื้อ การย้อมฟลูออเรสซีนช่วยประเมินรูปร่าง พื้นที่ และความลึกของรอยขาดของเยื่อบุผิวกระจกตาได้อย่างเป็นกลาง (ประเมินจากความเข้มของสีที่ติด) ขอบเขตและรูปร่างของแผลถูกใช้เป็นตัวชี้วัดในการเลือกแนวทางการรักษาและการติดตามอาการ2) นอกจากนี้ ยาหยอดตาต้านเชื้อแบคทีเรีย (สูตรความเข้มข้นสูงและกลุ่มอะมิโนไกลโคไซด์) มีแนวโน้มทำให้เกิดพิษต่อเยื่อบุผิวกระจกตาได้ง่าย จึงสำคัญที่จะตรวจด้วยการย้อมมีชีวิตว่ามีการแย่ลงของความเสียหายของเยื่อบุผิวระหว่างการรักษาหรือไม่2).
การสังเกตรูปแบบการกระจายของ SPK ช่วยให้คาดเดาโรคสาเหตุได้ SPK ที่กระจุกตัวบริเวณส่วนล่างของกระจกตาบ่งชี้ตาแห้งหรือเปลือกตาในผิดปกติ SPK ส่วนบนบ่งชี้ SLK หรือโรคแทรโคมา และ SPK แบบกระจายทั่วกระจกตาบ่งชี้พิษจากยา หรือกระจกตาอักเสบจากไวรัส SPK ในแนว 3 นาฬิกาถึง 9 นาฬิกาเป็นลักษณะของการบาดเจ็บจากคอนแทคเลนส์ ส่วน SPK ตรงกลางกระจกตาเป็นลักษณะของตาปิดไม่สนิทและกระจกตาอักเสบจากเส้นประสาทอัมพาต SPK เป็นเพียง “ผลลัพธ์” ของความเสียหายของเยื่อบุผิว และการใช้รูปแบบการกระจายเป็นเบาะแสเพื่อค้นหาสาเหตุคือหัวใจสำคัญของการดูแล
ระบุสาเหตุจากการกระจายและระดับความรุนแรงของความเสียหายของเยื่อบุผิวที่ยืนยันด้วยการย้อมมีชีวิต แล้วเลือกการรักษาตามสาเหตุ
การรักษามาตรฐานตามแนวทางเวชปฏิบัติโรคตาแห้ง (ฉบับปี 2016) มีดังนี้1).
ตามแนวทางเวชปฏิบัติกระจกตาอักเสบติดเชื้อ (ฉบับที่ 3) ให้เลือกยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมหลังระบุเชื้อก่อโรค2).
ฟลูออเรสซีนเป็นสารสีเรืองแสงที่ดูดกลืนแสงสีน้ำเงินโคบอลต์ (494 นาโนเมตร) และปล่อยแสงเรืองสีเขียว (521 นาโนเมตร) หลักการของการปล่อยแสงเรืองคือโฟโตลูมิเนสเซนซ์ ซึ่งพลังงานที่ดูดกลืนจะถูกปล่อยกลับออกมาเป็นแสง
ฟิลเตอร์ตัดแสงสีน้ำเงิน (barrier filter) จะปิดกั้นแสงกระตุ้น (ประมาณ 494 นาโนเมตร) และปล่อยผ่านเฉพาะความยาวคลื่นของแสงเรือง (521 นาโนเมตร) ทำให้แสงพื้นหลังถูกตัดออกและเห็นการติดสีของ SPK ด้วยฟลูออเรสซีนได้ชัดขึ้น เมื่อใส่ฟิลเตอร์ตัดแสงสีน้ำเงินกับกล้องจุลทรรศน์สลิตแลมป์ ความไวในการตรวจพบ SPK จะดีขึ้นมากเมื่อเทียบกับการใช้ฟิลเตอร์สีน้ำเงินโคบอลต์เพียงอย่างเดียว
เมื่อ tight junction ของเยื่อบุผิวกระจกตาเสียหาย ฟลูออเรสซีนจะซึมเข้าไปในช่องว่างระหว่างเซลล์และเกิดการเรืองแสง บริเวณที่ยังคงมี tight junction ปกติจะไม่ให้ฟลูออเรสซีนเข้าไปและไม่ติดสี
โรสเบงกอลจะย้อมสีเซลล์ที่ไม่ได้ถูกปกป้องด้วยมิวซินแบบเลือกจำเพาะ เซลล์ผิวตาที่ปกติจะถูกคลุมด้วยชั้นมิวซิน (ส่วนใหญ่คือ secretory mucin MUC5AC) ซึ่งช่วยป้องกันการย้อมสีด้วยโรสเบงกอล เซลล์ที่ตายแล้วและเซลล์ที่เสื่อมสภาพจะสูญเสียการปกป้องจากมิวซินนี้ จึงถูกย้อมสี ไม่เหมือนฟลูออเรสซีน ตัวยานี้ย้อมเซลล์ที่ตายแล้วโดยตรง จึงอาจใช้เป็นตัวบ่งชี้ที่สะท้อนความมีชีวิตของเซลล์ผิวตาได้
ลิซามีนกรีนย้อมเซลล์ที่ตายแล้วและเซลล์ที่เสื่อมสภาพด้วยกลไกคล้ายโรสเบงกอล จะเห็นการย้อมได้ชัดที่สุดเมื่อส่องดูภายใต้ฟิลเตอร์สีแดง (560 nm ขึ้นไป) เชื่อว่าทำให้ผิวตาระคายเคืองน้อยกว่าโรสเบงกอล เพราะการซึมผ่านเข้าสู่เนื้อเยื่อที่มีชีวิตต่างกัน
ฟิลเตอร์สีน้ำเงินมีความสำคัญเป็นพิเศษในการสังเกตด้วยฟลูออเรสซีน แม้ไม่ใช้ฟิลเตอร์ แต่ก็ยังมองเห็นรอยโรคได้ด้วยแสงโคบอลต์บลู ทว่าเมื่อเพิ่มฟิลเตอร์สีน้ำเงิน:
