La tinción vital de la córnea y la conjuntiva (ocular surface vital staining) es una prueba oftalmológica básica que visualiza el daño del epitelio corneal y conjuntival de la superficie ocular mediante colorantes y cuantifica la distribución y el grado del daño.
Los principales colorantes utilizados son los tres siguientes.
Los principales objetivos de esta prueba son los siguientes:
En la Guía de práctica clínica del ojo seco de 2016, se recomienda como parte central del diagnóstico del ojo seco la evaluación que combina la medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) con la tinción con fluoresceína1). En la edición de 2006, el daño epitelial de la córnea y la conjuntiva era indispensable para diagnosticar el ojo seco, pero en la edición de 2016 el daño epitelial dejó de ser un requisito obligatorio, y el diagnóstico pasó a basarse en el acortamiento del BUT y los síntomas. Aun así, la tinción vital sigue siendo una forma importante de registrar de manera objetiva el grado y el patrón del daño epitelial1).
En la evaluación inicial de la queratitis infecciosa, la tinción con fluoresceína también es un procedimiento estándar para conocer la extensión y la forma de los defectos epiteliales corneales, e integra la atención basada en la Guía de práctica clínica de queratitis infecciosa (3.ª edición)2).
Se visualizan la distribución y la gravedad del daño epitelial de la córnea y la conjuntiva. Con fluoresceína, la queratopatía superficial punteada (SPK) y las erosiones o úlceras del epitelio corneal aparecen como fluorescencia, y con rosa de Bengala o verde de lisamina se tiñe la distribución de las células muertas y degeneradas. El patrón de distribución de la SPK puede ayudar a sugerir la enfermedad de base (ojo seco, toxicidad por medicamentos, lesión relacionada con lentes de contacto, etc.). También pueden usarse métodos de puntuación para cuantificar el daño y seguir la evolución del tratamiento con el tiempo.
La fluoresceína es el colorante vital más utilizado. Se usa ampliamente porque es fácil de conseguir, segura y causa poca irritación. La fluoresceína es un colorante que emite fluorescencia verde (521 nm) cuando se excita con luz azul (longitud de onda de absorción máxima 494 nm). Puede observarse incluso solo con un filtro azul cobalto, pero las lesiones se ven con más claridad si se añade un filtro libre de azul al sistema de observación.
Principio de la tinción y puntos de observación:
Procedimiento de tinción (método de mínima cantidad):
La rosa de Bengala tiñe la superficie ocular por un mecanismo diferente al de la fluoresceína.
Características de la tinción:
Puntuación de van Bijsterveld (para rosa de Bengala y lissamine green):
El verde de lisamina es un colorante alternativo con propiedades de tinción similares a las del rosa de Bengala, pero menos irritante para los pacientes.
Propiedades de tinción:
Fluoresceína (fluorescein)
Longitud de onda de absorción: 494 nm (luz azul) → fluorescencia 521 nm (verde)
Objetivo de tinción: zonas donde se rompen las uniones estrechas entre las células epiteliales (espacios intercelulares)
Uso principal: detección de SPK, medición de BUT y evaluación de úlceras/erosiones corneales
Irritación: baja (la más fácil de usar)
Filtro de observación: azul cobalto + filtro bloqueador de azul (barrera)
rosa de Bengala
Color de tinción: rojo
Objetivos de tinción: células muertas, células degeneradas, zonas sin protección de mucina
Uso principal: diagnóstico del síndrome de Sjögren (puntuación de van Bijsterveld), evaluación del ojo seco
Irritación: intensa (dolor al aplicar las gotas)
Filtro de observación: luz blanca o filtro rojo
verde de lissamina
Color de tinción: verde
Objetivos de tinción: células muertas, células degeneradas (mismo mecanismo que la rosa de Bengala)
Uso principal: alternativa a la rosa de Bengala. Evaluación de ojo seco y síndrome de Sjögren
Irritación: baja (menos carga para el paciente que la rosa de Bengala)
Filtro de observación: más claro con filtro rojo (560 nm o más)
| Características | Fluoresceína | Rosa de Bengala | Verde de lisamina |
|---|---|---|---|
| Color de tinción | Fluorescencia verde | Rojo | Verde |
| Objetivo de la tinción | Espacios intercelulares (zonas con ruptura de las uniones estrechas) | Células muertas, células degeneradas y zonas sin mucina | Células muertas y células degeneradas |
| Irritación | Baja | Alta (con dolor) | Baja |
| Filtro de observación | Azul cobalto + sin azul | Luz blanca · filtro rojo | Filtro rojo (560 nm o más) |
| Usos principales | SPK · medición de BUT · úlcera corneal | Diagnóstico de Sjögren · ojo seco | Alternativa al rosa de Bengala |
| Puntuación representativa | Puntuación de Oxford y NEI | Puntuación de van Bijsterveld | Puntuación de van Bijsterveld |
Ambos tiñen las células muertas y degeneradas, pero el verde lisamina es menos irritante y más cómodo para el paciente. El rosa de bengala puede causar dolor al instilarlo, por lo que en algunos casos puede ser necesaria anestesia tópica. El verde lisamina se ha ido extendiendo en los últimos años como un colorante alternativo que soluciona estas desventajas. Para la observación, el uso de un filtro rojo (560 nm o más) permite ver con más claridad las zonas teñidas.
Se han establecido varios sistemas de puntuación para cuantificar el daño epitelial corneoconjuntival.
| Método de puntuación | Área de evaluación | Rango de puntuación | Total | Uso principal |
|---|---|---|---|---|
| puntuación de van Bijsterveld | córnea, conjuntiva bulbar nasal, conjuntiva bulbar temporal (3 áreas) | 0–3 puntos cada una | máximo de 9 puntos (anormal a partir de 3.5 puntos) | criterios diagnósticos del síndrome de Sjögren |
| puntuación de Oxford | córnea, conjuntiva bulbar (nasal y temporal) (3 áreas) | 0–4 puntos cada una (5 niveles) | máximo de 15 puntos | evaluación de la gravedad del ojo seco |
| puntuación NEI/Industry Workshop | córnea (5 secciones) | 0–3 puntos cada una | máximo de 15 puntos | investigación clínica del ojo seco |
Evalúe cada una de las tres áreas: córnea, conjuntiva bulbar nasal y conjuntiva bulbar temporal, en una escala de 0 a 3 (0: sin tinción, 1: pocas tinciones puntiformes, 2: tinción con tendencia a confluir, 3: tinción extensa). Una puntuación total de 3,5 o más se considera anormal y se ha adoptado internacionalmente como criterio diagnóstico del síndrome de Sjögren3).
Las tres áreas de la córnea y la conjuntiva bulbar (nasal y temporal) se evalúan por separado de 0 a 4 puntos (5 niveles), para un total de 15 puntos. Cada nivel se valora de forma semicuantitativa comparándolo con diagramas de referencia. Se utiliza para evaluar la gravedad del ojo seco y la respuesta al tratamiento.
La córnea se divide en cinco zonas: central, superonasal, superotemporal, inferonasal e inferotemporal, y cada zona se valora de 0 a 3 puntos para un total de 15 puntos. Se utiliza ampliamente en investigación clínica y ensayos multicéntricos.
Criterios de daño epitelial corneoconjuntival en las Guías de práctica clínica del ojo seco (edición 2006)1)：
En los criterios diagnósticos de ojo seco de 2016, el daño epitelial dejó de ser un requisito diagnóstico esencial, pero la observación del daño epitelial sigue desempeñando un papel importante en la evaluación de la gravedad del ojo seco y de la respuesta al tratamiento1).
La queratopatía punteada superficial (queratopatía punteada superficial: SPK) es el hallazgo ocular más frecuente en los pacientes que refieren sensación de cuerpo extraño. La SPK es el “resultado” de una lesión del epitelio corneal causada por algún factor subyacente, no un diagnóstico de la causa. La tinción vital con fluoresceína es esencial para detectar la SPK y conocer su patrón de distribución, y puede mostrar SPK sutil que no se ve solo con la microscopía de lámpara de hendidura.
Cuando se detecta SPK, es importante inferir activamente la enfermedad causal a partir de su patrón de distribución.
| Patrón de distribución | Enfermedad causal principal |
|---|---|
| Concentrado en el tercio inferior de la córnea | Ojo seco (tipo por disminución de la lágrima), entropión |
| Concentrado en el tercio superior de la córnea | Queratoconjuntivitis límbica superior (SLK), tracoma |
| Toda la córnea (difusa) | Queratopatía tóxica por fármacos, queratitis viral |
| Dirección de las 3 a las 9 en punto (banda horizontal) | Lente de contacto (tinción de 3 a 9 en punto) |
| Córnea central | Lagoftalmos, queratitis neuroparalítica |
SPK exógeno:
SPK endógeno:
En la queratopatía tóxica por fármacos, el daño del epitelio conjuntival es menor que el del epitelio corneal. Este hallazgo puede confirmarse claramente con tinción con fluoresceína y es útil para diferenciarla de otras enfermedades causales. Si se observa SPK difuso en toda la córnea, debe considerarse el efecto de las gotas oftálmicas utilizadas (conservantes, medicamentos de alta concentración, antibióticos aminoglucósidos, etc.)2).
En la queratitis infecciosa, la tinción con fluoresceína permite evaluar de forma objetiva la forma, el área y la profundidad (según la intensidad de la tinción) de los defectos del epitelio corneal. La extensión y la forma de la úlcera se utilizan como indicadores para elegir el tratamiento y para el seguimiento2). Además, las gotas oftálmicas antibacterianas (formulaciones de alta concentración y aminoglucósidos) pueden causar toxicidad del epitelio corneal con facilidad, por lo que es importante comprobar con tinción vital si hay empeoramiento del daño epitelial durante el tratamiento2).
Al observar el patrón de distribución de SPK, puede inferirse la enfermedad causante. El SPK concentrado en la parte inferior de la córnea sugiere ojo seco o entropión, el SPK superior sugiere SLK o tracoma, y el SPK difuso en toda la córnea sugiere toxicidad por fármacos o queratitis viral. El SPK entre las posiciones de las 3 y las 9 es característico de la lesión por lentes de contacto, y el SPK en la córnea central es típico de lagoftalmos y queratitis neuroparalítica. El SPK es solo el “resultado” del daño epitelial, y utilizar su patrón de distribución como pista para buscar la causa es el punto clave de la atención.
Identifique la causa a partir de la distribución y la gravedad del daño epitelial confirmados por tinción vital, y elija el tratamiento según la causa.
El tratamiento estándar basado en la Guía de práctica clínica de ojo seco (edición 2016) es el siguiente1).
Según la Guía de práctica clínica de queratitis infecciosa (3.ª edición), se selecciona el antimicrobiano adecuado después de identificar el microorganismo causal2).
La fluoresceína es un colorante fluorescente que absorbe luz azul cobalto (494 nm) y emite fluorescencia verde (521 nm). El principio de emisión fluorescente es la fotoluminiscencia, en la que la energía absorbida se reemite como luz.
El filtro que bloquea la luz azul (filtro de barrera) bloquea la luz de excitación (alrededor de 494 nm) y deja pasar solo la longitud de onda de la fluorescencia (521 nm). Así se elimina la luz de fondo y la tinción con fluoresceína del SPK se observa con mayor claridad. Cuando se coloca un filtro que bloquea la luz azul en el microscopio de lámpara de hendidura, la sensibilidad para detectar SPK mejora mucho en comparación con usar solo el filtro azul cobalto.
Cuando se rompen las uniones estrechas del epitelio corneal, la fluoresceína penetra en los espacios entre las células y fluoresce. Las zonas en las que las uniones estrechas normales se mantienen no permiten la entrada de la fluoresceína y no se tiñen.
La rosa de Bengala tiñe de forma selectiva las células que no están protegidas por mucina. Las células sanas de la superficie ocular están cubiertas por una capa de mucina (principalmente mucina secretora MUC5AC), que evita la tinción con rosa de Bengala. Las células muertas o degeneradas han perdido esta protección de mucina, por lo que se tiñen. A diferencia de la fluoresceína, tiñe las propias células muertas, por lo que puede considerarse un indicador de la viabilidad celular de la superficie ocular.
El verde de lisamina tiñe las células muertas y degeneradas mediante un mecanismo similar al de la rosa de Bengala. La tinción se observa con mayor claridad bajo observación con filtro rojo (560 nm o más). Se cree que irrita menos la superficie ocular que la rosa de Bengala debido a diferencias en su penetración en el tejido vivo.
El filtro azul es especialmente importante en la observación con fluoresceína. Incluso con luz azul cobalto sin filtro, las lesiones pueden verse, pero al añadir un filtro azul:
