رنگآمیزی حیاتی قرنیه و ملتحمه (ocular surface vital staining) یک معاینه پایه چشمپزشکی است که آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه سطح چشم را با رنگها آشکار میکند و توزیع و شدت آسیب را بهصورت کمی اندازهگیری میکند.
رنگهای اصلی مورد استفاده سه مورد زیر هستند.
اهداف اصلی این آزمایش به شرح زیر است:
در راهنمای بالینی خشکی چشمِ سال 2016، ارزیابیِ ترکیبیِ اندازهگیری زمان شکست فیلم اشکی (BUT) و رنگآمیزی با فلورسئین بهعنوان بخش اصلی تشخیص خشکی چشم توصیه میشود1). در نسخه 2006، آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه برای تشخیص خشکی چشم ضروری بود، اما در نسخه 2016 آسیب اپیتلیال دیگر شرط لازم نیست و تشخیص بر کوتاه شدن BUT و علائم تکیه میکند. با این حال، رنگآمیزی زنده همچنان روشی مهم برای ثبت عینیِ شدت و الگوی آسیب اپیتلیال است1).
در ارزیابی اولیه کراتیت عفونی نیز، رنگآمیزی با فلورسئین یک روش استاندارد برای مشخص کردن گستره و شکل نقایص اپیتلیوم قرنیه است و در مراقبت مبتنی بر راهنمای بالینی کراتیت عفونی (ویرایش سوم)2) گنجانده شده است.
توزیع و شدت آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه قابل مشاهده میشود. با فلورسئین، کراتوپاتی سطحی نقطهای (SPK) و ساییدگیها یا زخمهای اپیتلیوم قرنیه به صورت فلورسانس دیده میشوند و با رز بنگال یا لیسامین گرین، سلولهای مرده و دژنره رنگ میگیرند. الگوی توزیع SPK میتواند به حدس بیماری زمینهای کمک کند (خشکی چشم، سمیت دارویی، آسیب مرتبط با لنز تماسی و غیره). همچنین میتوان از روشهای نمرهدهی برای کمیسازی آسیب و پیگیری اثر درمان در طول زمان استفاده کرد.
فلوئورسئین پرکاربردترین رنگ حیاتی است. این ماده به دلیل دسترسی آسان، ایمنی و تحریک کم، بهطور گسترده استفاده میشود. فلوئورسئین رنگی است که هنگام تحریک با نور آبی (طول موج بیشینه جذب 494 نانومتر) فلورسانس سبز (521 نانومتر) ساطع میکند. حتی با یک فیلتر آبی کبالت نیز میتوان آن را مشاهده کرد، اما اگر فیلتر بدون آبی به سیستم مشاهده اضافه شود، ضایعات واضحتر دیده میشوند.
اصل رنگآمیزی و نکات مشاهده:
روش رنگآمیزی (روش حداقل مقدار):
رز بنگال سطح چشم را با سازوکاری متفاوت از فلورئوسئین رنگآمیزی میکند.
ویژگیهای رنگآمیزی:
امتیازدهی ون بیجستروِلد (برای رز بنگال و لیسامین گرین بهکار میرود):
لیسامین گرین یک رنگ جایگزین با ویژگیهای رنگگیری مشابه رز بنگال است، اما برای بیماران کمتر آزاردهنده است.
ویژگیهای رنگگیری:
فلوئورسئین (fluorescein)
طول موج جذب: 494 نانومتر (نور آبی) → فلورسانس 521 نانومتر (سبز)
هدف رنگگیری: نواحیای که اتصالات محکم بین سلولهای اپیتلیال در آنها از هم جدا شدهاند (فضاهای بینسلولی)
کاربرد اصلی: تشخیص SPK، اندازهگیری BUT، و ارزیابی زخم/خراش قرنیه
تحریکپذیری: کم (سادهترین برای استفاده)
فیلتر مشاهده: آبی کبالت + فیلتر سدکنندهٔ آبی (سدّی)
روز بنگال
رنگ رنگآمیزی: قرمز
هدفهای رنگآمیزی: سلولهای مرده، سلولهای دژنره، نواحی فاقد محافظت موکین
کاربرد اصلی: تشخیص سندرم شوگرن (امتیاز van Bijsterveld)، ارزیابی خشکی چشم
تحریکپذیری: زیاد (هنگام چکاندن درد دارد)
فیلتر مشاهده: نور سفید یا فیلتر قرمز
لیسامین گرین
رنگ رنگآمیزی: سبز
هدفهای رنگآمیزی: سلولهای مرده، سلولهای دژنره (با همان مکانیسم روز بنگال)
کاربرد اصلی: جایگزین روز بنگال. ارزیابی خشکی چشم و سندرم شوگرن
تحریکپذیری: کم (برای بیمار کمتر از روز بنگال آزاردهنده است)
فیلتر مشاهده: با فیلتر قرمز (560 نانومتر یا بیشتر) واضحتر
| ویژگیها | فلورسئین | رز بنگال | لیسامین گرین |
|---|---|---|---|
| رنگ رنگآمیزی | فلورسانس سبز | قرمز | سبز |
| هدف رنگآمیزی | فاصلههای بینسلولی (ناحیههای دارای گسست در اتصالات محکم) | سلولهای مرده، سلولهای دژنره و نواحی فاقد موکین | سلولهای مرده و سلولهای دژنره |
| تحریکپذیری | کم | زیاد (با درد) | کم |
| فیلتر مشاهده | آبی کبالت + بدون آبی | نور سفید · فیلتر قرمز | فیلتر قرمز (560 نانومتر یا بیشتر) |
| کاربردهای اصلی | SPK · اندازهگیری BUT · زخم قرنیه | تشخیص Sjögren · خشکی چشم | جایگزین روز بنگال |
| امتیاز نماینده | امتیاز Oxford و NEI | امتیاز van Bijsterveld | امتیاز van Bijsterveld |
هر دو سلولهای مرده و دژنره را رنگ میکنند، اما لیزامین گرین کمتر تحریککننده است و برای بیمار راحتتر است. رز بنگال هنگام چکاندن میتواند درد ایجاد کند، بنابراین در برخی موارد ممکن است بیحسی موضعی لازم باشد. لیزامین گرین در سالهای اخیر بهعنوان یک رنگ جایگزین که این معایب را برطرف میکند بیشتر رواج یافته است. برای مشاهده، استفاده از فیلتر قرمز (560 نانومتر یا بیشتر) دیدن نواحی رنگگرفته را واضحتر میکند.
چندین نظام امتیازدهی برای کمّیسازی آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه ایجاد شدهاند.
| روش امتیازدهی | ناحیه ارزیابی | بازه امتیاز | مجموع | کاربرد اصلی |
|---|---|---|---|---|
| امتیاز van Bijsterveld | قرنیه، ملتحمه بولبار بینی، ملتحمه بولبار گیجگاهی (۳ ناحیه) | هرکدام ۰ تا ۳ امتیاز | حداکثر ۹ امتیاز (از ۳٫۵ امتیاز به بالا غیرطبیعی) | معیارهای تشخیصی سندرم شوگرن |
| امتیاز Oxford | قرنیه، ملتحمه بولبار (بینی و گیجگاهی) (۳ ناحیه) | هرکدام ۰ تا ۴ امتیاز (۵ سطح) | حداکثر ۱۵ امتیاز | ارزیابی شدت خشکی چشم |
| امتیاز NEI/Industry Workshop | قرنیه (۵ بخش) | هرکدام ۰ تا ۳ امتیاز | حداکثر ۱۵ امتیاز | پژوهش بالینی خشکی چشم |
هر یک از سه ناحیه ـ قرنیه، ملتحمهٔ بولبار بینیسو و ملتحمهٔ بولبار شقیقهسو ـ در مقیاس ۰ تا ۳ ارزیابی میشود (۰: بدون رنگپذیری، ۱: چند لکهٔ نقطهای، ۲: رنگپذیری با تمایل به بههمپیوستن، ۳: رنگپذیری گسترده). مجموع امتیاز ۳٫۵ یا بیشتر غیرطبیعی در نظر گرفته میشود و بهعنوان معیار تشخیصی سندرم شوگرن در سطح بینالمللی پذیرفته شده است3).
سه ناحیهٔ قرنیه و ملتحمهٔ بولبار (بینیسو و شقیقهسو) هر کدام از ۰ تا ۴ امتیاز (۵ سطح) ارزیابی میشوند و مجموع آن ۱۵ امتیاز است. هر سطح با مقایسه با نمودارهای پنلی بهصورت نیمهکمی سنجیده میشود. از آن برای ارزیابی شدت خشکی چشم و پاسخ به درمان استفاده میشود.
قرنیه به پنج ناحیه تقسیم میشود: مرکزی، فوقبینی، فوقشقیقهای، تحتبینی و تحتشقیقهای، و هر ناحیه از ۰ تا ۳ امتیاز ارزیابی میشود؛ در مجموع ۱۵ امتیاز. این روش بهطور گسترده در پژوهشهای بالینی و کارآزماییهای چندمرکزی به کار میرود.
معیارهای آسیب اپیتلیال قرنیه و ملتحمه در راهنمای بالینی خشکی چشم (نسخهٔ ۲۰۰۶)1)：
در معیارهای تشخیصی خشکی چشم نسخهٔ ۲۰۱۶، آسیب اپیتلیال دیگر شرط ضروری تشخیص نیست، اما مشاهدهٔ آسیب اپیتلیال همچنان در ارزیابی شدت خشکی چشم و سنجش اثربخشی درمان نقش مهمی دارد1).
کراتوپاتی سطحی نقطهای (superficial punctate keratopathy: SPK) شایعترین یافته چشمی در بیمارانی است که از احساس جسم خارجی شکایت دارند. SPK «نتیجه» آسیب به اپیتلیوم قرنیه بر اثر یک عامل زمینهای است، نه تشخیص علت. رنگآمیزی زنده با فلوئورسئین برای تشخیص SPK و درک الگوی پراکندگی آن ضروری است و میتواند SPK ظریفی را که با میکروسکوپی اسلیتلمپ بهتنهایی دیده نمیشود، آشکار کند.
وقتی SPK شناسایی شد، مهم است که از روی الگوی پراکندگی آن، بیماریِ علت را بهطور فعال حدس بزنیم.
| الگوی پراکندگی | بیماری علت اصلی |
|---|---|
| متمرکز در یکسوم تحتانی قرنیه | خشکی چشم (نوع کاهش اشک)، انتروپیون |
| متمرکز در یکسوم فوقانی قرنیه | کراتوکونژکتیویت لیمبال فوقانی (SLK)، تراخم |
| تمام قرنیه (منتشر) | کراتوپاتی سمی ناشی از دارو، کراتیت ویروسی |
| جهت ساعت ۳ تا ۹ (نوار افقی) | لنز تماسی (رنگپذیری ۳ تا ۹ ساعت) |
| قرنیه مرکزی | لاگوفتالموس، کراتیت نوروپارالیتیک |
SPK اگزوژن:
SPK آندوژن:
در کراتوپاتی سمی دارویی، آسیب اپیتلیوم ملتحمه کمتر از آسیب اپیتلیوم قرنیه است. این یافته را میتوان بهوضوح با رنگآمیزی فلورسئین تأیید کرد و برای افتراق آن از سایر بیماریهای مسبب مفید است. اگر SPK منتشر در سراسر قرنیه دیده شود، باید اثر قطرههای چشمی مصرفی (نگهدارندهها، داروهای با غلظت بالا، آنتیبیوتیکهای آمینوگلیکوزیدی و غیره) را در نظر گرفت2).
در کراتیت عفونی، رنگآمیزی فلورسئین امکان ارزیابی عینی شکل، سطح و عمق (بر اساس شدت رنگگیری) نقصهای اپیتلیوم قرنیه را فراهم میکند. وسعت و شکل زخم بهعنوان شاخصهایی برای انتخاب درمان و پیگیری استفاده میشوند2). همچنین قطرههای ضدباکتریایی چشم (فرمولاسیونهای با غلظت بالا و آمینوگلیکوزیدها) بهراحتی میتوانند باعث سمیت اپیتلیوم قرنیه شوند، بنابراین مهم است که در طول درمان با رنگآمیزی زنده بررسی شود آیا آسیب اپیتلیال بدتر میشود یا نه2).
با مشاهده الگوی توزیع SPK میتوان بیماری زمینهای را حدس زد. SPK متمرکز در بخش تحتانی قرنیه به خشکی چشم یا انتروپیون اشاره دارد، SPK در بخش فوقانی به SLK یا تراخم، و SPK منتشر در سراسر قرنیه به سمیت دارویی یا کراتیت ویروسی اشاره میکند. SPK در ناحیه ساعت 3 تا 9 برای آسیب ناشی از لنز تماسی تیپیک است و SPK در مرکز قرنیه برای لاگوفتالموس و کراتیت نورالژیک فلجی ویژگی دارد. SPK در اصل فقط «نتیجه» آسیب اپیتلیال است، و استفاده از الگوی توزیع بهعنوان سرنخ برای جستوجوی علت، نکته اصلی در مراقبت است.
علت را از روی توزیع و شدت آسیب اپیتلیال که با رنگآمیزی زنده تأیید شده مشخص کنید و درمان متناسب با علت را انتخاب کنید.
درمان استاندارد بر اساس راهنمای بالینی خشکی چشم (نسخه ۲۰۱۶) به شرح زیر است1).
بر اساس راهنمای بالینی کراتیت عفونی (ویرایش سوم)، پس از شناسایی عامل ایجادکننده، داروی ضدمیکروبی مناسب انتخاب میشود2).
فلورسئین یک رنگ فلورسنت است که نور آبی کبالت (494 نانومتر) را جذب میکند و فلورسانس سبز (521 نانومتر) ایجاد میکند. اصل گسیل فلورسانس، فوتولومینسانس است؛ یعنی انرژی جذبشده دوباره به صورت نور بازتاب میشود.
فیلتر مسدودکنندهٔ نور آبی (فیلتر سدّی) نور تحریککننده (حدود 494 نانومتر) را مسدود میکند و فقط طول موج فلورسانس (521 نانومتر) را عبور میدهد. این کار نور پسزمینه را حذف میکند و رنگگیری SPK با فلورسئین را واضحتر میسازد. وقتی چنین فیلتری روی میکروسکوپ اسلیتلمپ نصب شود، حساسیت تشخیص SPK در مقایسه با استفادهٔ تنها از فیلتر آبی کبالت بسیار بیشتر میشود.
وقتی اتصالات محکمِ اپیتلیوم قرنیه از هم میگسلند، فلورسئین به فواصل بینسلولی نفوذ میکند و فلورسانس ایجاد میکند. نواحیای که اتصالات محکم طبیعی در آنها حفظ شدهاند، اجازه ورود فلورسئین را نمیدهند و رنگ نمیگیرند.
رز بنگال بهطور انتخابی سلولهایی را که توسط موکین محافظت نمیشوند رنگآمیزی میکند. سلولهای سالم سطح چشم با لایهای از موکین (بهویژه موکین ترشحی MUC5AC) پوشیده شدهاند که از رنگپذیری با رز بنگال جلوگیری میکند. سلولهای مرده و دژنره این محافظت موکینی را از دست دادهاند، بنابراین رنگ میگیرند. برخلاف فلوئورسئین، این ماده خودِ سلولهای مرده را رنگ میکند، بنابراین میتوان آن را شاخصی برای نشان دادن زندهمانی سلولهای سطح چشم دانست.
لیزامین گرین سلولهای مرده و دژنره را با مکانیسمی مشابه رز بنگال رنگآمیزی میکند. رنگپذیری در مشاهده با فیلتر قرمز (560 نانومتر یا بیشتر) واضحتر دیده میشود. تصور میشود که نسبت به رز بنگال تحریک کمتری برای سطح چشم ایجاد میکند، زیرا نفوذ آن به بافت زنده متفاوت است.
فیلتر آبی در مشاهده با فلوئورسئین بهویژه مهم است. حتی بدون فیلتر و فقط با نور آبی کبالت نیز ضایعات دیده میشوند، اما با افزودن فیلتر آبی:
