La colorazione vitale di cornea e congiuntiva (ocular surface vital staining) è un esame oculistico di base che visualizza il danno dell’epitelio corneale e congiuntivale della superficie oculare mediante coloranti e ne quantifica distribuzione e gravità.
I principali coloranti utilizzati sono i tre seguenti.
Gli obiettivi principali di questo esame sono i seguenti:
Nella Linea guida clinica per l’occhio secco del 2016, la valutazione che combina la misurazione del tear film breakup time (BUT) e la colorazione con fluoresceina è raccomandata come elemento centrale della diagnosi di occhio secco1). Nell’edizione del 2006, il danno epiteliale della cornea e della congiuntiva era indispensabile per la diagnosi di occhio secco, ma nell’edizione del 2016 il danno epiteliale non è più un requisito obbligatorio, e la diagnosi si è spostata sulla riduzione del BUT e sui sintomi riferiti dal paziente. Anche così, la colorazione vitale rimane un modo importante per registrare in modo oggettivo il grado e il pattern del danno epiteliale1).
Nella valutazione iniziale della cheratite infettiva, la colorazione con fluoresceina è anche una procedura standard per comprendere l’estensione e la forma dei difetti epiteliali corneali, ed è integrata nell’assistenza basata sulla Linea guida clinica per la cheratite infettiva (3ª edizione)2).
Si visualizzano la distribuzione e la gravità del danno epiteliale della cornea e della congiuntiva. Con la fluoresceina, la cheratopatia superficiale puntata (SPK) e le erosioni o ulcere dell’epitelio corneale appaiono come fluorescenza, mentre con rosa bengala o verde di lissamina vengono colorate le cellule morte e degenerative. Il pattern di distribuzione della SPK può aiutare a suggerire la malattia di base (occhio secco, tossicità da farmaci, danni correlati alle lenti a contatto e così via). Si possono anche usare metodi di punteggio per quantificare il danno e seguire nel tempo l’effetto del trattamento.
La fluoresceina è il colorante vitale più utilizzato. È ampiamente impiegata perché è facile da reperire, sicura e poco irritante. La fluoresceina è un colorante che emette fluorescenza verde (521 nm) quando viene eccitata dalla luce blu (lunghezza d’onda di assorbimento massima 494 nm). Può essere osservata anche solo con un filtro blu cobalto, ma le lesioni risultano più chiare se nel sistema di osservazione si aggiunge un filtro senza blu.
Principio della colorazione e punti di osservazione:
Procedura di colorazione (metodo a quantità minima):
La rosa bengala colora la superficie oculare con un meccanismo diverso da quello della fluoresceina.
Caratteristiche della colorazione:
Punteggio di van Bijsterveld (usato per rosa bengala e lissamina verde):
Il verde di lissamina è un colorante alternativo con proprietà di colorazione simili alla rosa bengala, ma meno irritante per i pazienti.
Caratteristiche di colorazione:
Fluoresceina (fluorescein)
Lunghezza d’onda di assorbimento: 494 nm (luce blu) → fluorescenza 521 nm (verde)
Obiettivo della colorazione: aree in cui le giunzioni strette tra le cellule epiteliali sono interrotte (spazi intercellulari)
Uso principale: rilevazione di SPK, misurazione del BUT, valutazione di ulcere/erosioni corneali
Irritazione: bassa (la più facile da usare)
Filtro di osservazione: blu cobalto + filtro blocca-blu (barriera)
rosa bengala
Colore della colorazione: rosso
Obiettivi della colorazione: cellule morte, cellule degenerate, aree prive di protezione da mucina
Uso principale: diagnosi della sindrome di Sjögren (punteggio di van Bijsterveld), valutazione dell’occhio secco
Irritazione: forte (dolore all’instillazione)
Filtro di osservazione: luce bianca o filtro rosso
verde di lissamina
Colore della colorazione: verde
Obiettivi della colorazione: cellule morte, cellule degenerate (stesso meccanismo della rosa bengala)
Uso principale: alternativa alla rosa bengala. Valutazione dell’occhio secco e della sindrome di Sjögren
Irritazione: bassa (minore disagio per il paziente rispetto alla rosa bengala)
Filtro di osservazione: più chiaro con filtro rosso (560 nm o superiore)
| Caratteristiche | Fluoresceina | Rose bengala | Verde di lissamina |
|---|---|---|---|
| Colore della colorazione | Fluorescenza verde | Rosso | Verde |
| Obiettivo della colorazione | Spazi intercellulari (aree con rottura delle giunzioni strette) | Cellule morte, cellule degenerative e aree prive di mucina | Cellule morte e cellule degenerative |
| Irritazione | Bassa | Alta (con dolore) | Bassa |
| Filtro di osservazione | Blu cobalto + senza blu | Luce bianca · filtro rosso | Filtro rosso (560 nm o superiore) |
| Principali usi | SPK · misurazione del BUT · ulcera corneale | Diagnosi di Sjögren · occhio secco | Alternativa al rosa bengala |
| Punteggio rappresentativo | Punteggio di Oxford e NEI | Punteggio di van Bijsterveld | Punteggio di van Bijsterveld |
Entrambi colorano le cellule morte e degenerative, ma il verde di lissamina è meno irritante e più tollerabile per il paziente. La rosa bengala può causare dolore quando viene instillata, quindi in alcuni casi può essere necessaria l’anestesia topica. Negli ultimi anni il verde di lissamina si è diffuso sempre di più come colorante alternativo che risolve questi svantaggi. Per l’osservazione, l’uso di un filtro rosso (560 nm o superiore) permette di vedere più chiaramente le aree colorate.
Sono stati stabiliti diversi sistemi di scoring per quantificare il danno epiteliale corneocongiuntivale.
| Metodo di scoring | Area di valutazione | Intervallo di punteggio | Totale | Uso principale |
|---|---|---|---|---|
| punteggio di van Bijsterveld | cornea, congiuntiva bulbare nasale, congiuntiva bulbare temporale (3 aree) | 0–3 punti ciascuna | massimo 9 punti (anomalo da 3,5 punti in su) | criteri diagnostici della sindrome di Sjögren |
| punteggio di Oxford | cornea, congiuntiva bulbare (nasale e temporale) (3 aree) | 0–4 punti ciascuna (5 livelli) | massimo 15 punti | valutazione della gravità dell’occhio secco |
| punteggio NEI/Industry Workshop | cornea (5 sezioni) | 0–3 punti ciascuna | massimo 15 punti | ricerca clinica sull’occhio secco |
Valutare ciascuna delle tre aree — cornea, congiuntiva bulbare nasale e congiuntiva bulbare temporale — con un punteggio da 0 a 3 (0: nessuna colorazione, 1: poche colorazioni puntiformi, 2: colorazione con tendenza a confluire, 3: colorazione estesa). Un punteggio totale di 3,5 o superiore è considerato anomalo ed è stato adottato a livello internazionale come criterio diagnostico per la sindrome di Sjögren3).
Le tre aree — cornea e congiuntiva bulbare (nasale e temporale) — sono valutate separatamente da 0 a 4 punti (5 livelli), per un totale di 15 punti. Ogni livello viene valutato in modo semiquantitativo confrontandolo con diagrammi di riferimento. È usato per valutare la gravità dell’occhio secco e la risposta al trattamento.
La cornea viene divisa in cinque zone: centrale, superonasale, superotemporale, inferonasale e inferotemporale, e ogni zona viene valutata da 0 a 3 punti, per un totale di 15 punti. È ampiamente utilizzato nella ricerca clinica e negli studi multicentrici.
Criteri di danno epiteliale corneocongiuntivale nelle Linee guida per la pratica clinica dell’occhio secco (edizione 2006)1)：
Nei criteri diagnostici dell’occhio secco del 2016, il danno epiteliale non è più un requisito diagnostico essenziale, ma l’osservazione del danno epiteliale continua a svolgere un ruolo importante nella valutazione della gravità dell’occhio secco e dell’efficacia del trattamento1).
La cheratopatia puntata superficiale (superficial punctate keratopathy: SPK) è il reperto oculare più frequente nei pazienti che lamentano sensazione di corpo estraneo. La SPK è il “risultato” di un danno dell’epitelio corneale causato da qualche fattore sottostante, non una diagnosi della causa. La colorazione vitale con fluoresceina è essenziale per individuare la SPK e comprenderne il pattern di distribuzione, e può mettere in evidenza una SPK sottile che non si vede con la sola microscopia alla lampada a fessura.
Quando si rileva una SPK, è importante inferire attivamente la malattia causale dal suo pattern di distribuzione.
| Pattern di distribuzione | Principale malattia causale |
|---|---|
| Concentrata nel terzo inferiore della cornea | Occhio secco (tipo da riduzione delle lacrime), entropion |
| Concentrata nel terzo superiore della cornea | Cheratocongiuntivite limbare superiore (SLK), tracoma |
| Tutta la cornea (diffusa) | Cheratopatia tossica da farmaci, cheratite virale |
| Direzione dalle 3 alle 9 (banda orizzontale) | Lente a contatto (colorazione dalle 3 alle 9) |
| Cornea centrale | Lagoftalmo, cheratite neuroparalitica |
SPK esogeno:
SPK endogeno:
Nella cheratopatia tossica da farmaci, il danno dell’epitelio congiuntivale è minore rispetto a quello dell’epitelio corneale. Questo reperto può essere confermato chiaramente con la colorazione con fluoresceina ed è utile per distinguerlo da altre malattie causali. Se si osserva uno SPK diffuso su tutta la cornea, occorre considerare l’effetto dei colliri in uso (conservanti, farmaci ad alta concentrazione, antibiotici aminoglicosidici, ecc.)2).
Nella cheratite infettiva, la colorazione con fluoresceina consente di valutare in modo oggettivo forma, estensione e profondità (giudicata dall’intensità della colorazione) dei difetti dell’epitelio corneale. L’estensione e la forma dell’ulcera sono utilizzate come indicatori per scegliere il trattamento e per il follow-up2). Inoltre, i colliri antibatterici (formulazioni ad alta concentrazione e aminoglicosidi) possono facilmente causare tossicità dell’epitelio corneale, perciò è importante verificare con la colorazione vitale se il danno epiteliale peggiora durante il trattamento2).
Osservando il pattern di distribuzione dello SPK si può ipotizzare la malattia causale. Uno SPK concentrato nella parte inferiore della cornea suggerisce occhio secco o entropion, uno SPK superiore suggerisce SLK o tracoma, mentre uno SPK diffuso su tutta la cornea suggerisce tossicità da farmaci o cheratite virale. Lo SPK tra le posizioni delle 3 e delle 9 è tipico del danno da lenti a contatto, e lo SPK al centro della cornea è caratteristico di lagoftalmo e cheratite neuroparalitica. Lo SPK è solo il “risultato” del danno epiteliale, e usare il pattern di distribuzione come indizio per cercarne la causa è il punto chiave della gestione.
Identificare la causa dalla distribuzione e dalla gravità del danno epiteliale confermati dalla colorazione vitale, e scegliere il trattamento in base alla causa.
Il trattamento standard basato sulle Linee guida cliniche per l’occhio secco (edizione 2016) è il seguente1).
In base alle Linee guida cliniche sulla cheratite infettiva (3a edizione), dopo l’identificazione del microrganismo causale si sceglie l’antimicrobico appropriato2).
La fluoresceina è un colorante fluorescente che assorbe la luce blu cobalto (494 nm) ed emette fluorescenza verde (521 nm). Il principio dell’emissione di fluorescenza è la fotoluminescenza, in cui l’energia assorbita viene riemessa come luce.
Il filtro che blocca la luce blu (filtro barriera) blocca la luce di eccitazione (circa 494 nm) e lascia passare solo la lunghezza d’onda della fluorescenza (521 nm). Questo elimina la luce di fondo e rende più facile vedere la colorazione con fluoresceina di SPK. Quando un filtro che blocca la luce blu viene montato sul microscopio a lampada a fessura, la sensibilità di rilevamento di SPK migliora molto rispetto all’uso del solo filtro blu cobalto.
Quando le tight junction dell’epitelio corneale si rompono, la fluoresceina penetra negli spazi intercellulari e fluoresce. Le aree in cui le tight junction normali sono mantenute non lasciano entrare la fluoresceina e non si colorano.
La rosa bengala colora in modo selettivo le cellule non protette dalla mucina. Le cellule sane della superficie oculare sono coperte da uno strato di mucina (soprattutto mucina secretoria MUC5AC), che impedisce la colorazione con rosa bengala. Le cellule morte e degenerative hanno perso questa protezione mucinica, quindi vengono colorate. A differenza della fluoresceina, colora le cellule morte stesse, quindi può essere considerata un indicatore della vitalità delle cellule della superficie oculare.
Il verde di lissamina colora le cellule morte e degenerative con un meccanismo simile a quello della rosa bengala. La colorazione si vede in modo più chiaro durante l’osservazione con filtro rosso (560 nm o superiore). Si ritiene che irriti meno la superficie oculare rispetto alla rosa bengala, per differenze nella penetrazione nei tessuti vivi.
Il filtro blu è particolarmente importante nell’osservazione con fluoresceina. Anche con luce blu cobalto senza filtro, le lesioni possono essere visibili, ma aggiungendo un filtro blu:
