O exame de coloração vital da córnea e da conjuntiva (ocular surface vital staining) é um exame oftalmológico básico que visualiza o dano ao epitélio da córnea e da conjuntiva na superfície ocular por meio de corantes e quantifica a distribuição e a gravidade do dano.
Os principais corantes usados são os três a seguir.
Os principais objetivos deste exame são os seguintes:
Na Diretriz de Prática Clínica de Olho Seco de 2016, a avaliação que combina a medida do tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) com a coloração por fluoresceína é recomendada como parte central do diagnóstico de olho seco1). Na edição de 2006, o dano epitelial da córnea e da conjuntiva era indispensável para o diagnóstico de olho seco, mas na edição de 2016 o dano epitelial deixou de ser um critério obrigatório, e o diagnóstico passou a se basear no encurtamento do BUT e nos sintomas. Ainda assim, a coloração vital continua sendo um meio importante de registrar de forma objetiva o grau e o padrão do dano epitelial1).
Na avaliação inicial da ceratite infecciosa, a coloração por fluoresceína também é um procedimento padrão para entender a extensão e o formato dos defeitos epiteliais da córnea, e está incorporada ao cuidado baseado na Diretriz de Prática Clínica de Ceratite Infecciosa (3ª edição)2).
A distribuição e a gravidade do dano epitelial da córnea e da conjuntiva são visualizadas. Com fluoresceína, a ceratopatia superficial puntata (SPK) e as erosões ou úlceras do epitélio corneano aparecem como fluorescência, e com rosa de Bengala ou verde de lissamina a distribuição de células mortas e degeneradas é corada. O padrão de distribuição da SPK pode ajudar a sugerir a doença de base (olho seco, toxicidade medicamentosa, lesão relacionada a lentes de contato e assim por diante). Também é possível usar métodos de escore para quantificar o dano e acompanhar os efeitos do tratamento ao longo do tempo.
A fluoresceína é o corante vital mais amplamente utilizado. É usada com frequência por ser fácil de obter, segura e causar pouca irritação. A fluoresceína é um corante que emite fluorescência verde (521 nm) quando excitado por luz azul (comprimento de onda máximo de absorção 494 nm). Pode ser observada mesmo apenas com um filtro azul-cobalto, mas as lesões ficam mais nítidas quando se adiciona um filtro livre de azul ao sistema de observação.
Princípio da coloração e pontos de observação:
Procedimento de coloração (método de mínima quantidade):
A rosa bengala cora a superfície ocular por um mecanismo diferente da fluoresceína.
Características da coloração:
Escore de van Bijsterveld (usado para rosa bengala e lissamine green):
O verde de lisamina é um corante alternativo com propriedades de coloração semelhantes às da rosa bengala, mas com menos irritação para os pacientes.
Características da coloração:
Fluoresceína (fluorescein)
Comprimento de onda de absorção: 494 nm (luz azul) → fluorescência 521 nm (verde)
Alvo da coloração: áreas em que as junções estreitas entre as células epiteliais estão rompidas (espaços intercelulares)
Uso principal: detecção de SPK, medição de BUT e avaliação de úlceras/erosões da córnea
Irritação: baixa (a mais fácil de usar)
Filtro de observação: azul cobalto + filtro bloqueador de azul (barreira)
rosa bengala
Cor da coloração: vermelha
Alvos da coloração: células mortas, células degeneradas, áreas sem proteção de mucina
Uso principal: diagnóstico da síndrome de Sjögren (pontuação de van Bijsterveld), avaliação de olho seco
Irritação: intensa (dor ao instilar)
Filtro de observação: luz branca ou filtro vermelho
verde de lissamina
Cor da coloração: verde
Alvos da coloração: células mortas, células degeneradas (mesmo mecanismo da rosa bengala)
Uso principal: alternativa à rosa bengala. Avaliação de olho seco e síndrome de Sjögren
Irritação: baixa (menor desconforto para o paciente do que a rosa bengala)
Filtro de observação: mais nítido com filtro vermelho (560 nm ou acima)
| Características | Fluoresceína | Rose bengala | Verde de lisamina |
|---|---|---|---|
| Cor da coloração | Fluorescência verde | Vermelho | Verde |
| Alvo da coloração | Espaços intercelulares (áreas com ruptura das junções estreitas) | Células mortas, células degeneradas e áreas sem mucina | Células mortas e células degeneradas |
| Irritação | Baixa | Alta (com dor) | Baixa |
| Filtro de observação | Azul-cobalto + sem azul | Luz branca · filtro vermelho | Filtro vermelho (560 nm ou mais) |
| Principais usos | SPK · medição de BUT · úlcera corneana | Diagnóstico de Sjögren · olho seco | Alternativa ao rosa bengala |
| Pontuação representativa | Pontuação de Oxford e NEI | Pontuação de van Bijsterveld | Pontuação de van Bijsterveld |
Ambas coram as células mortas e degeneradas, mas o verde de lisamina é menos irritante e mais confortável para o paciente. A rosa bengala pode causar dor ao ser instilada, por isso, em alguns casos, pode ser necessária anestesia tópica. Nos últimos anos, o verde de lisamina tem se difundido como um corante alternativo que resolve essas desvantagens. Para a observação, o uso de um filtro vermelho (560 nm ou mais) permite ver com mais clareza as áreas coradas.
Vários sistemas de pontuação já foram estabelecidos para quantificar a lesão epitelial corneoconjuntival.
| Método de pontuação | Área de avaliação | Faixa de pontuação | Total | Uso principal |
|---|---|---|---|---|
| escore de van Bijsterveld | córnea, conjuntiva bulbar nasal, conjuntiva bulbar temporal (3 áreas) | 0–3 pontos cada | máximo de 9 pontos (anormal a partir de 3,5 pontos) | critérios diagnósticos da síndrome de Sjögren |
| escore de Oxford | córnea, conjuntiva bulbar (nasal e temporal) (3 áreas) | 0–4 pontos cada (5 níveis) | máximo de 15 pontos | avaliação da gravidade do olho seco |
| escore NEI/Industry Workshop | córnea (5 seções) | 0–3 pontos cada | máximo de 15 pontos | pesquisa clínica de olho seco |
Avalie cada uma das três áreas — córnea, conjuntiva bulbar nasal e conjuntiva bulbar temporal — em uma escala de 0 a 3 (0: sem coloração, 1: poucas colorações puntiformes, 2: coloração com tendência a confluência, 3: coloração extensa). Um total de 3,5 pontos ou mais é considerado anormal e foi adotado internacionalmente como critério diagnóstico da síndrome de Sjögren3).
As três áreas — córnea e conjuntiva bulbar (nasal e temporal) — são avaliadas separadamente de 0 a 4 pontos (5 níveis), totalizando 15 pontos. Cada nível é avaliado semiquantitativamente por comparação com diagramas de referência. É usada para avaliar a gravidade do olho seco e a resposta ao tratamento.
A córnea é dividida em cinco zonas: central, superonasal, superotemporal, inferonasal e inferotemporal, e cada zona é avaliada de 0 a 3 pontos, totalizando 15 pontos. É amplamente utilizada em pesquisa clínica e ensaios multicêntricos.
Critérios de lesão epitelial corneoconjuntival nas Diretrizes de prática clínica para olho seco (edição de 2006)1)：
Nos critérios diagnósticos de olho seco de 2016, a lesão epitelial deixou de ser um requisito diagnóstico obrigatório, mas a observação da lesão epitelial continua tendo um papel importante na avaliação da gravidade do olho seco e da resposta ao tratamento1).
A ceratopatia puntata superficial (superficial punctate keratopathy: SPK) é o achado ocular mais frequente em pacientes que se queixam de sensação de corpo estranho. A SPK é o “resultado” de uma lesão do epitélio corneano causada por algum fator subjacente, e não um diagnóstico da causa. A coloração vital com fluoresceína é essencial para detectar a SPK e entender seu padrão de distribuição, e pode revelar SPK sutil que não é visto apenas com a microscopia em lâmpada de fenda.
Quando a SPK é detectada, é importante inferir ativamente a doença causal a partir do padrão de distribuição.
| Padrão de distribuição | Principal doença causal |
|---|---|
| Concentrada no terço inferior da córnea | Olho seco (tipo por deficiência de lágrima), entrópio |
| Concentrada no terço superior da córnea | Ceratoconjuntivite límbica superior (SLK), tracoma |
| Toda a córnea (difusa) | Ceratopatia tóxica medicamentosa, ceratite viral |
| Direção de 3 às 9 horas (faixa horizontal) | Lente de contato (coloração de 3-9 o’clock) |
| Córnea central | Lagoftalmo, ceratite neuroparalítica |
SPK exógeno:
SPK endógeno:
Na ceratopatia tóxica por medicamentos, o dano ao epitélio conjuntival é menor do que o dano ao epitélio corneano. Esse achado pode ser claramente confirmado com coloração por fluoresceína e é útil para diferenciá-lo de outras doenças causais. Se houver SPK difuso em toda a córnea, deve-se considerar o efeito dos colírios em uso (conservantes, medicamentos em alta concentração, antibióticos aminoglicosídeos, etc.)2).
Na ceratite infecciosa, a coloração por fluoresceína permite avaliar objetivamente a forma, a área e a profundidade (julgada pela intensidade da coloração) dos defeitos do epitélio corneano. A extensão e a forma da úlcera são usadas como indicadores para a escolha do tratamento e para o acompanhamento2). Além disso, os colírios antibacterianos (formulações de alta concentração e aminoglicosídeos) têm maior probabilidade de causar toxicidade ao epitélio corneano, por isso é importante verificar com coloração vital se há piora da lesão epitelial durante o tratamento2).
Ao observar o padrão de distribuição da SPK, é possível inferir a doença causadora. SPK concentrada na parte inferior da córnea sugere olho seco ou entrópio, SPK superior sugere SLK ou tracoma, e SPK difusa por toda a córnea sugere toxicidade por medicamentos ou ceratite viral. SPK nas posições de 3 a 9 horas é característica de lesão por lente de contato, e SPK na córnea central é característica de lagoftalmo e ceratite neuroparalítica. A SPK é apenas o “resultado” da lesão epitelial, e usar o padrão de distribuição como pista para buscar a causa é o ponto central do cuidado.
Identifique a causa a partir da distribuição e da gravidade da lesão epitelial confirmadas pela coloração vital, e escolha o tratamento de acordo com a causa.
O tratamento padrão com base nas Diretrizes de Prática Clínica para olho seco (edição de 2016) é o seguinte1).
Com base nas Diretrizes de Prática Clínica para ceratite infecciosa (3ª edição), seleciona-se o antimicrobiano adequado após identificar o agente causal2).
A fluoresceína é um corante fluorescente que absorve luz azul-cobalto (494 nm) e emite fluorescência verde (521 nm). O princípio da emissão fluorescente é a fotoluminescência, na qual a energia absorvida é reemitida como luz.
O filtro que bloqueia a luz azul (filtro de barreira) bloqueia a luz de excitação (cerca de 494 nm) e deixa passar apenas o comprimento de onda da fluorescência (521 nm). Isso remove a luz de fundo e faz a coloração por fluoresceína do SPK ficar mais fácil de ver. Quando um filtro que bloqueia a luz azul é acoplado ao microscópio de lâmpada de fenda, a sensibilidade para detectar SPK melhora muito em comparação com o uso apenas do filtro azul-cobalto.
Quando as junções firmes do epitélio corneano se rompem, a fluoresceína penetra nos espaços entre as células e emite fluorescência. As áreas em que as junções firmes normais são mantidas não permitem a entrada da fluoresceína e não se coram.
A rosa bengala cora seletivamente as células que não estão protegidas por mucina. As células saudáveis da superfície ocular são cobertas por uma camada de mucina (principalmente mucina secretora MUC5AC), que impede a coloração pela rosa bengala. As células mortas e degeneradas perderam essa proteção de mucina, por isso são coradas. Ao contrário da fluoresceína, ela cora as próprias células mortas, podendo ser considerada um indicador da viabilidade das células da superfície ocular.
O verde de lissamina cora células mortas e degeneradas por um mecanismo semelhante ao da rosa bengala. A coloração é vista com mais clareza na observação com filtro vermelho (560 nm ou mais). Acredita-se que ele irrite menos a superfície ocular do que a rosa bengala, por causa de diferenças na penetração nos tecidos vivos.
O filtro azul é especialmente importante na observação com fluoresceína. Mesmo com luz azul cobalto sem filtro, as lesões podem ser vistas, mas ao adicionar um filtro azul:
