O tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) é um exame de avaliação da estabilidade lacrimal que desempenha um papel central no diagnóstico do olho seco. Após coloração com fluoresceína, mede-se o tempo em segundos desde a abertura palpebral até a ruptura do filme lacrimal.
De acordo com um grande estudo epidemiológico (Koumi Study) em residentes com 40 anos ou mais, a prevalência de olho seco é de 12,5% em homens e 21,6% em mulheres, sendo mais comum em mulheres e aumentando com a idade 1). No diagnóstico dessa doença frequente, o BUT é um indicador essencial junto com os sintomas subjetivos.
De acordo com a definição de olho seco de 2016, é “uma doença na qual a estabilidade do filme lacrimal diminui devido a vários fatores, causando desconforto ocular e anormalidades da função visual, podendo estar associada a danos na superfície ocular” 1), e a diminuição da estabilidade do filme lacrimal passou a ser considerada a essência do olho seco. Nos critérios diagnósticos de 2006, os casos com apenas encurtamento do BUT sem dano epitelial (olho seco tipo BUT curto) eram classificados como “suspeita de olho seco”, mas após a revisão de 2016, passaram a ser diagnosticados definitivamente e reconhecidos como alvo de tratamento 1).
O olho seco tipo BUT curto é caracterizado por BUT encurtado, mas com função de secreção lacrimal normal, e sintomas subjetivos fortes apesar do dano epitelial leve 1). O impacto na função visual também é significativo, com aumento de aberrações de alta ordem após o piscar e redução da acuidade visual funcional relatados 1).
QO olho seco pode ser diagnosticado apenas com o teste BUT?
A
O teste BUT isoladamente não pode diagnosticar definitivamente o olho seco. De acordo com os critérios diagnósticos de olho seco (versão 2016), o diagnóstico definitivo de olho seco é feito quando ambos os critérios são atendidos: “sintomas subjetivos” e “BUT de 5 segundos ou menos”. Se houver apenas encurtamento do BUT sem sintomas subjetivos, os critérios diagnósticos não são atendidos; inversamente, se houver sintomas subjetivos mas BUT normal (6 segundos ou mais), é necessária a exclusão de outras doenças.
Imagem de coloração da córnea sob iluminação azul cobalto após coloração com fluoresceína (microscópio de lâmpada de fenda)
Komai S, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics. 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Imagem de microscópio de lâmpada de fenda após coloração com fluoresceína e iluminação com luz azul cobalto, mostrando coloração fluorescente pontilhada a manchada na parte inferior da córnea. Corresponde ao padrão de fluorescência da córnea durante a observação do BUT com coloração de fluoresceína, conforme discutido na seção “2. Técnica e Procedimento do Exame”.
A precisão da medição do BUT depende muito da técnica de coloração. O mais importante é corar sem alterar o volume lacrimal tanto quanto possível.
Coloque 1-2 gotas de solução salina fisiológica no papel de teste de fluoresceína, agite bem para remover o excesso de água. Toque levemente a ponta do papel úmido no menisco lacrimal da borda da pálpebra inferior para corar. Evite tocar o papel de teste diretamente no globo ocular para evitar a entrada de líquido excessivo na lágrima, permitindo obter um valor de BUT preciso.
Realize a coloração com fluoresceína na quantidade mínima
Peça ao paciente para fechar os olhos suavemente (evite fechar com força)
Instrua “Abra os olhos rapidamente” e mantenha a pálpebra aberta
Observe a camada lacrimal usando um filtro azul cobalto (recomenda-se o uso de filtro de barreira)
Meça o tempo em segundos desde a abertura da pálpebra até a ruptura da camada lacrimal
Realize a medição 3 vezes e calcule a média, registre como número inteiro (arredondado)
Se a primeira abertura da pálpebra for muito forte, a glândula de Meibômio pode ser comprimida e liberar lipídios em excesso nas lágrimas, resultando em um valor de BUT anormal. Fechar os olhos suavemente pode prevenir esse erro. Além disso, abrir a pálpebra rapidamente coloca uma carga adequada na superfície ocular, permitindo a observação precisa da dinâmica lacrimal.
O filtro azul livre é um filtro que melhora a qualidade da imagem durante a observação com coloração de fluoresceína. Atualmente, muitas lâmpadas de fenda já vêm equipadas com ele. Usando este filtro, a espessura e o movimento da camada lacrimal tornam-se mais fáceis de visualizar tridimensionalmente, e o estado de ruptura da camada lacrimal pode ser observado mais claramente. A precisão na identificação do padrão de ruptura melhora, e a precisão da subtipagem (TFOD) aumenta.
QPor que a quantidade de fluoresceína é importante?
A
Se a solução de fluoresceína for excessiva, o volume lacrimal durante a medição aumenta, resultando na medição do BUT em um estado com mais lágrimas do que o normal. Consequentemente, obtém-se um valor de BUT maior do que o real, o que pode levar à falha no diagnóstico de olho seco. Tocar levemente a ponta da tira de teste no menisco lacrimal é a coloração mínima necessária para uma medição precisa do BUT.
Requer avaliação abrangente com sintomas subjetivos
De acordo com os critérios diagnósticos de olho seco de 2016, o diagnóstico definitivo de olho seco é feito se as duas condições a seguir forem atendidas1).
Sintomas subjetivos como desconforto ocular ou disfunção visual
Tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) de 5 segundos ou menos
Na versão de 2006, eram necessárias anormalidades quantitativas das lágrimas (teste de Schirmer I de 5 mm ou menos, ou BUT de 5 segundos ou menos) e dano ao epitélio da córnea e conjuntiva. Na versão de 2016, a presença de dano epitelial não é mais obrigatória para o diagnóstico, e a ênfase foi colocada na “diminuição da estabilidade do filme lacrimal”1). Esta revisão permitiu o diagnóstico de olho seco do tipo BUT encurtado, onde o BUT é curto, mas o dano epitelial é mínimo.
O olho seco do tipo BUT encurtado é frequentemente refratário ao tratamento com lágrimas artificiais convencionais ou colírios de ácido hialurônico, mas tem sido relatada melhora com difosfato de sódio (Diquas®) ou rebamipida (Mucosta®)1).
4. Padrão de Ruptura do Filme Lacrimal (TFOD) e Significado Clínico
Ao diferenciar os padrões de ruptura sob coloração com fluoresceína, pode-se determinar qual camada da superfície ocular (lipídica, aquosa, mucina) está anormal, permitindo a classificação dos subtipos de olho seco. Este método diagnóstico é chamado de diagnóstico orientado por camadas da superfície ocular (tear film oriented diagnosis: TFOD)1). O TFOD permite a classificação de subtipos (deficiência lacrimal, diminuição da umectação, aumento da evaporação) que não foram explicitamente mencionados nos critérios diagnósticos de olho seco de 2016, e permite a seleção de terapia orientada por camadas (TFOT)1).
Abaixo estão seis padrões de ruptura e os subtipos correspondentes e tratamento de primeira linha.
Padrão
Características
Subtipo
Tratamento de Primeira Linha
ruptura em área
Ruptura extensa imediatamente após abrir as pálpebras. Volume lacrimal extremamente baixo
Deficiência lacrimal
Inserção de plugue punctual
ruptura linear
Ruptura linear vertical na parte inferior da córnea após abrir as pálpebras
Deficiência lacrimal
Colírio de diquafosol sódico 3%
ruptura puntiforme
Ruptura arredondada imediatamente após abrir as pálpebras. Redução da molhabilidade da córnea
Redução da molhabilidade
Diquafosol sódico 3%, rebamipida 2%
ruptura em depressão
Ruptura linear horizontal durante a propagação da camada lipídica (formação de depressão)
Redução da molhabilidade
Diquafosol sódico 3%, rebamipida 2%
expansão rápida
pequena linha de ruptura que se expande rapidamente
tipo hipoidratação
3% diquafosol sódico, 2% rebamipida
ruptura aleatória
ruptura aleatória que ocorre após a formação completa da camada lacrimal
Tipo Hipolacrimejamento (ruptura em área/em linha)
Ruptura em área: Observada quando o volume lacrimal está extremamente reduzido. Ocorre ruptura extensa imediatamente após a abertura palpebral, sem movimento ascendente da fluoresceína ou limitado inferiormente. Como a causa principal é a deficiência lacrimal, o plugue punctual é a primeira escolha
Ruptura em linha: Ocorre uma ruptura linear vertical na córnea inferior durante a extensão ascendente da camada lipídica. A deficiência lacrimal e o dano epitelial são leves a moderados. Diquafosol sódico é eficaz
Tipo Hipoidratação (ruptura puntiforme/em covinha/expansão rápida)
Ruptura puntiforme: Causada pela redução da molhabilidade da córnea. No primeiro estágio da formação da camada lacrimal, quando a umidade é espalhada na superfície da córnea, a água é repelida e surge uma ruptura circular imediatamente após a abertura palpebral. Não há ou há dano epitelial mínimo
Ruptura em covinha/expansão rápida: Ocorre durante a extensão da camada lipídica. Ruptura linear a irregular perto do centro da córnea. Diquafosol sódico e rebamipida, que atuam na função da mucina de membrana, são a primeira escolha
Tipo Evaporação Aumentada (ruptura aleatória)
ruptura aleatória: Ocorre após a formação da camada lacrimal (1ª e 2ª etapas) estar completa e a pálpebra permanecer aberta. A reprodutibilidade do local da ruptura é baixa (aleatória). A causa é o aumento da evaporação da água na camada aquosa, indicando anormalidade na camada lipídica ou na mucina secretora.
Como também pode ocorrer em condições normais, é necessário avaliar de forma abrangente com sintomas subjetivos e outros achados. Recomenda-se colírio de diclofenaco sódico combinado com tratamento de MGD (compressa morna, limpeza palpebral).
QO que se pode saber observando o padrão de ruptura?
A
Observando o padrão de ruptura, os subtipos de olho seco (tipo de deficiência lacrimal, tipo de redução de umedecimento, tipo de evaporação aumentada) podem ser classificados. Como os componentes deficientes na superfície ocular (camada aquosa, camada de mucina, camada lipídica) diferem para cada subtipo, ao selecionar a terapia que os complementa (TFOT), torna-se possível um tratamento mais adequado à condição patológica. Se for ruptura em área/linha, o plugue punctual é a primeira escolha; se for pontual/dimple/expansão rápida, diclofenaco sódico e rebamipida são a primeira escolha; se for aleatória, o tratamento de MGD é a primeira escolha.
O conceito de tratar o olho seco complementando os componentes deficientes na superfície ocular que causam diminuição da estabilidade do filme lacrimal para aumentar a estabilidade do filme lacrimal é chamado de terapia orientada ao filme lacrimal (tear film oriented therapy: TFOT)1).
Padrão de Ruptura
Subtipo
Tratamento Principal
Mecanismo de Ação
area break
Deficiência lacrimal
Inserção de plugue punctual
Inibe a drenagem lacrimal e mantém o volume lacrimal
line break
Deficiência lacrimal
Colírio de diclofenaco sódico 3% 6 vezes ao dia
Estimula a secreção de água e mucina secretora (MUC5AC)
ruptura puntiforme
tipo de baixa umectação
Diquafosol sódico 3%, Rebamipida 2% 4 vezes ao dia
Aumento da expressão de mucina de membrana (MUC1, MUC4, MUC16)
ruptura em covinha
tipo de baixa umectação
Diquafosol sódico 3%, Rebamipida 2% 4 vezes ao dia
Melhora da capacidade de umectação pelo aumento da produção de mucina
expansão rápida
tipo de baixa umectação
Diquafosol sódico 3%, Rebamipida 2% 4 vezes ao dia
Melhora da capacidade de umectação pelo aumento da produção de mucina
ruptura aleatória
tipo de evaporação aumentada
Tratamento de MGD (compressa quente e limpeza palpebral) + Diquafosol sódico
Estabilização da camada lipídica e aumento de mucina secretora
Características dos Medicamentos Principais
O colírio de diclofosfato de sódio a 3% (Diquas®) é usado 6 vezes ao dia e possui efeitos multifacetados, incluindo estimulação da secreção de água pelas células epiteliais da conjuntiva, estimulação da secreção de mucina secretora (MUC5AC) e aumento da expressão de mucinas de membrana (MUC1, MUC4, MUC16)1). As diretrizes de tratamento do olho seco mostram que o colírio de diclofosfato de sódio melhora a estabilidade lacrimal, os distúrbios epiteliais da córnea e conjuntiva e os sintomas subjetivos1).
O colírio de suspensão de rebamipida a 2% (Mucosta®) é usado 4 vezes ao dia e tem o efeito de aumentar a secreção de mucina secretora através do aumento do número de células caliciformes conjuntivais e aumento da expressão de mucinas de membrana1). As diretrizes mostram que melhora os distúrbios epiteliais da córnea e conjuntiva e os sintomas subjetivos1).
Os plugs punctais melhoram significativamente a estabilidade lacrimal, os distúrbios epiteliais da córnea e conjuntiva e os sintomas subjetivos1). No tipo de deficiência aquosa, como area break, os plugs punctais são a primeira escolha.
O colírio de hialuronato de sódio a 0,1% melhora os distúrbios epiteliais da córnea e conjuntiva e os sintomas subjetivos1), e as lágrimas artificiais são úteis para melhorar os sintomas subjetivos1). Ambos podem ser usados como reposição lacrimal em uma ampla variedade de subtipos.
Classificação dos padrões de interferência da camada lipídica lacrimal pelo Analisador de Superfície Ocular (OSA) (A-F: de camada fina a espessa)
Silva-Viguera MC, et al. Tear film layers and meibomian gland assessment in patients with type 1 diabetes mellitus using a noninvasive ocular surface analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1483-1492. Figure 2. PMCID: PMC10148784. License: CC BY 4.0.
Seis níveis de padrões de interferência da camada lipídica lacrimal fotografados pelo Analisador de Superfície Ocular (OSA) (A: <15 nm a F: 80-120 nm), mostrando a avaliação quantitativa da espessura da camada lipídica com base na classificação de Guillon. Corresponde ao Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal Não Invasivo (NIBUT) e às imagens de interferência da camada lipídica lacrimal discutidas na seção “6. Princípio de Medição e Exames Relacionados”.
O filme lacrimal é composto por três camadas: camada lipídica, camada aquosa e camada de mucina. A camada lipídica consiste em lipídios secretados pelas glândulas de Meibômio e inibe a evaporação das lágrimas. A camada aquosa é composta por componentes aquosos secretados pela glândula lacrimal principal e glândulas acessórias, enquanto a camada de mucina é composta por mucina secretora secretada pelas células caliciformes e mucinas de membrana do epitélio corneano, sendo responsável pela molhabilidade da superfície corneana.
O BUT reflete o tempo de estabilidade desde a formação do filme lacrimal após o piscar até sua ruptura. Qualquer anormalidade na camada lipídica, aquosa ou de mucina reduz a estabilidade do filme lacrimal e leva ao encurtamento do BUT. Com base nesse princípio, a camada deficiente pode ser identificada observando o padrão de ruptura.
Existem dois mecanismos centrais do olho seco: “diminuição da estabilidade do filme lacrimal durante a manutenção das pálpebras abertas” e “aumento do atrito durante o piscar”1). O BUT é um indicador que mede quantitativamente a “diminuição da estabilidade do filme lacrimal” entre esses dois mecanismos e é relativamente sensível.
Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal Não Invasivo (NIBUT)
O tempo de ruptura do filme lacrimal não invasivo (NIBUT) é um método de medição alternativo que não utiliza fluoresceína. A detecção da deformação da imagem projetada do ceratômetro ou videoceratografia (como Keratograph 5M) é usada para determinar a ruptura do filme lacrimal. Pode ser medido sem afetar o volume lacrimal devido à instilação de fluoresceína, sendo adequado para avaliar a estabilidade lacrimal em condições naturais.
No TFOS DEWS III, o NIBUT é considerado um indicador a ser usado de forma complementar ao BUT com fluoresceína, sendo útil como auxílio diagnóstico 2). O uso tanto do BUT com fluoresceína quanto do NIBUT aumenta a precisão da avaliação lacrimal.
BUT ≤5 segundos (Japão) NIBUT <10 segundos (DEWS II)
NIBUT <10 segundos
O teste de Schirmer I é um exame para avaliar a secreção lacrimal e, combinado com o BUT, ajuda a diferenciar entre o tipo de deficiência lacrimal e o tipo de encurtamento do BUT. Nos critérios diagnósticos de 2016, o valor de Schirmer foi excluído dos critérios diagnósticos, mas continua útil como indicador de referência para avaliação fisiopatológica.
Sistemas de medição automática de NIBUT: A precisão da análise automática de NIBUT usando videoqueratografia está sendo aprimorada. Estudos em larga escala sobre a correlação com o BUT com fluoresceína estão em andamento2), e no futuro, a medição não invasiva do BUT pode se tornar padrão.
Quantificação objetiva dos padrões de ruptura: A classificação de padrões baseada em TFOD atualmente depende do julgamento do observador. O desenvolvimento de sistemas de classificação de padrões objetivos e quantitativos usando análise de IA e análise de vídeo está em andamento.
Desenvolvimento de método de avaliação de “aumento do atrito”: Dois mecanismos estão envolvidos no olho seco: “diminuição da estabilidade do filme lacrimal” e “aumento do atrito durante o piscar”1), mas um método de avaliação quantitativa para o aumento do atrito ainda não foi estabelecido. Pesquisas para quantificar o atrito da superfície ocular estão sendo realizadas nacional e internacionalmente, e espera-se que se torne um novo indicador diagnóstico.
Elucidação da fisiopatologia do olho seco do tipo BUT encurtado: Pesquisas sobre a relação entre anormalidade da mucina de membrana e diminuição da estabilidade do filme lacrimal, e a relação entre alterações da sensação corneana (hipersensibilidade ou hipoestesia) e subtipos de olho seco estão em andamento1).
Avaliação do BUT em ambientes de baixa umidade e dispositivos VDT: Pesquisas sobre a relação entre diminuição do piscar e encurtamento do BUT em usuários de dispositivos digitais estão se acumulando2), e a atualização dos critérios diagnósticos considerando fatores ambientais está sendo discutida.
