눈물막 파괴 시간(BUT) 검사

이 검사의 요점

• 눈물막 파괴 시간(BUT)은 플루오레세인 염색 후 눈을 뜨고 눈물막이 파괴될 때까지의 시간을 초 단위로 측정하는 검사입니다.
• 안구건조증 진단 기준(2016년판)에 따르면 ‘자각 증상 있음’이고 ‘BUT 5초 이하’인 경우 안구건조증으로 확진합니다¹⁾.
• 플루오레세인 염색은 눈물량을 가능한 한 변화시키지 않고 시행하는 것이 정확도의 핵심이며, 검사지 끝을 눈물 메니스커스에 살짝 접촉시키는 방법이 권장됩니다.
• 3회 측정하여 평균값을 산출하고 정수로 표기합니다.
• 눈물막 파괴 패턴(브레이크업 패턴)을 관찰함으로써 안구건조증의 아형 분류(TFOD)와 일차 선택 치료(TFOT) 선택이 가능합니다¹⁾.
• 6가지 브레이크업 패턴(area, line, spot, dimple, rapid expansion, random) 각각에 대응하는 치료 전략이 존재합니다¹⁾.
• 비침습적 눈물막 파괴 시간(NIBUT)은 플루오레세인이 필요 없는 대체법으로 국제적으로 보급되고 있습니다²⁾.

1. 눈물막 파괴 시간(BUT) 검사란?

눈물막 파괴 시간(BUT)은 안구건조증 진단에 중심적인 역할을 하는 눈물 안정성 평가 검사입니다. 플루오레세인 염색 후 눈을 뜨고 눈물막이 파괴될 때까지의 시간을 초 단위로 측정합니다.

40세 이상 주민을 대상으로 한 대규모 역학 조사(Koumi Study)에 따르면 안구건조증의 유병률은 남성 12.5%, 여성 21.6%로 여성에게 많고 고령일수록 증가합니다¹⁾. 이러한 빈도가 높은 질환의 진단에서 BUT는 자각 증상과 함께 필수적인 지표로 자리 잡고 있습니다.

2016년판 안구건조증의 정의는 “다양한 요인으로 인해 눈물막 안정성이 저하되는 질환으로, 눈 불편감과 시기능 이상을 유발하며, 안구표면 손상을 동반할 수 있다”고 되어 있으며¹⁾, 눈물막 안정성 저하가 안구건조증의 본질로 간주되게 되었습니다. 2006년판 진단 기준에서는 BUT 단축만 있고 상피 손상이 없는 증례(BUT 단축형 안구건조증)가 “안구건조증 의심”에 머물렀으나, 2016년판 개정으로 확진되게 되었고 치료 대상으로 인식되었습니다¹⁾.

BUT 단축형 안구건조증은 BUT는 단축되어 있으나 눈물 분비능은 정상이며, 상피 손상이 경미한 데 비해 자각 증상이 강한 특징을 가집니다¹⁾. 시기능에 미치는 영향도 현저하여, 눈 깜빡임 후 고차 수차 증가와 실용 시력 저하가 보고되었습니다¹⁾.

Q BUT 검사만으로 안구건조증을 진단할 수 있습니까?

A

BUT 검사 단독으로는 확진할 수 없습니다. 안구건조증 진단 기준(2016년판)에서는 “자각 증상”과 “BUT 5초 이하”를 모두 충족하는 경우에 안구건조증으로 확진됩니다. BUT 단축만 있고 자각 증상이 없으면 진단 기준을 충족하지 않으며, 반대로 자각 증상이 있더라도 BUT가 정상 범위(6초 이상)이면 다른 질환의 배제가 필요합니다.

2. 검사 술기와 절차

플루오레세인 염색 후 코발트블루 조명 하의 각막 염색상 (세극등현미경)

Komai S, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics. 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.

플루오레세인 염색 후 코발트블루 광선으로 조사한 세극등현미경상으로, 각막 하방에 점상~얼룩덜룩한 형광 염색이 관찰됩니다. 본문 “2. 검사 술기와 절차” 항목에서 다루는 플루오레세인 염색에 의한 BUT 관찰 시 각막 형광 패턴에 해당합니다.

플루오레세인 염색의 요령

BUT 측정의 정확도는 염색 술기에 크게 의존합니다. 눈물량을 가능한 한 변화시키지 않고 염색하는 것이 가장 중요합니다.

플루오레세인 검사지에 생리식염수를 1~2방울 떨어뜨리고 잘 흔들어 물기를 뺍니다. 젖은 검사지 끝이 아래 눈꺼풀 가장자리의 눈물 메니스커스에 살짝 닿도록 하여 염색합니다. 검사지가 직접 안구에 닿지 않도록 함으로써 과잉 액체가 눈물에 혼입되는 것을 방지하고 정확한 BUT 값을 얻을 수 있습니다.

염색량이 너무 많으면 정확한 BUT 값을 얻을 수 없습니다

플루오레세인 양이 너무 많으면 눈물량 자체가 증가하여 정상보다 긴 BUT 값이 측정됩니다. 검사지를 안구에 직접 닿지 않도록 주의하고, 최소한의 염색량으로 시행하는 것이 중요합니다.

BUT 측정 절차

1. 최소량의 플루오레세인 염색을 실시합니다
2. 환자에게 가볍게 눈을 감도록 합니다 (강하게 감지 않도록 지시합니다)
3. “빨리 눈을 뜨세요”라고 지시하고, 눈을 뜬 상태를 유지시킵니다.
4. 코발트 블루 필터(배리어 필터 병용이 바람직함)로 눈물막을 관찰합니다.
5. 눈을 뜬 순간부터 눈물막이 파괴될 때까지의 시간을 초 단위로 측정합니다.
6. 3회 측정하여 평균값을 계산하고, 정수로 표기합니다(소수점 이하 반올림).

처음 눈을 뜰 때 너무 강하게 뜨면 마이봄샘이 압박되어 지질이 눈물 속에 과도하게 방출되어 정상과 다른 BUT 값이 나타납니다. 가볍게 눈을 감게 함으로써 이 오차를 방지할 수 있습니다. 또한 빠르게 눈을 뜨게 함으로써 안구 표면에 적절한 부하가 가해져 눈물 역학을 정확하게 관찰할 수 있습니다.

블루프리 필터의 활용

블루프리 필터는 플루오레세인 염색 하 관찰에서 이미지 품질을 향상시키는 필터입니다. 현재는 표준 장비로 갖춘 세극등 현미경도 많습니다. 이 필터를 사용하면 눈물막의 두께와 움직임을 3차원적으로 포착하기 쉬워지고, 눈물막 파괴 상태를 더 명확하게 관찰할 수 있습니다. 브레이크업 패턴 식별 정확도가 향상되고, 하위 유형 분류(TFOD)의 정밀도가 높아집니다.

Q 플루오레세인의 양이 왜 중요한가요?

A

플루오레세인 용액이 너무 많으면 측정 시 눈물량이 증가하여 실제보다 많은 눈물량 상태에서 BUT를 측정하게 됩니다. 그 결과 실제보다 긴 BUT 값이 얻어져 안구건조증을 놓칠 가능성이 있습니다. 검사지 끝을 눈물 메니스커스에 살짝 접촉시키는 최소량의 염색이 정확한 BUT 측정의 전제 조건입니다.

3. 정상치·비정상치의 해석

안구건조증 진단의 컷오프 값은 다음과 같습니다.

평가	기준	의의
정상	6초 이상	눈물막 안정성이 유지됨
이상	5초 이하	안구건조증 진단 기준 충족
경계	6초	자각 증상과의 종합 판단 필요

2016년판 안구건조증 진단 기준에서는 다음 두 조건을 충족할 경우 안구건조증으로 확진합니다¹⁾.

1. 눈 불쾌감, 시기능 이상 등의 자각 증상
2. 눈물막 파괴 시간(BUT) 5초 이하

2006년판에서는 눈물의 양적 이상(Schirmer I 검사 5mm 이하 또는 BUT 5초 이하)과 각결막 상피 장애가 모두 필요했습니다. 2016년판에서는 상피 장애의 유무가 진단에 필수가 아니게 되었고, 「눈물막 안정성 저하」에 중점이 두어졌습니다¹⁾. 이 개정으로 BUT는 짧지만 상피 장애가 경미한 BUT 단축형 안구건조증이 확진될 수 있게 되었습니다.

BUT 단축형 안구건조증은 기존의 인공눈물이나 히알루론산 점안액으로는 효과가 부족하고 난치성인 경우가 많지만, 디쿠아포솔나트륨(디쿠아스®)이나 레바미피드(무코스타®)로 개선된다는 보고가 있습니다¹⁾.

4. 눈물막 파괴 패턴(TFOD)과 임상적 의의

플루오레세인 염색 하에서의 브레이크업 패턴을 감별함으로써 안구 표면의 어느 층(지질층, 수액층, 뮤신층)에 이상이 있는지 파악하여 안구건조증의 하위 유형을 분류할 수 있습니다. 이 진단법을 눈물막 지향 진단(tear film oriented diagnosis: TFOD)이라고 합니다¹⁾. TFOD는 2016년판 안구건조증 진단 기준에서 명시되지 않았던 하위 유형 분류(눈물 감소형, 습윤 저하형, 증발 항진형)를 가능하게 하며, 이에 기반한 층별 치료(TFOT) 선택을 가능하게 합니다¹⁾.

6가지 브레이크업 패턴과 해당 하위 유형, 일차 선택 치료를 아래에 제시합니다.

패턴	특징	하위 유형	일차 선택 치료
area break	개안 직후 광범위한 브레이크업. 눈물량이 극히 적음.	눈물 감소형	눈물점 플러그 삽입
line break	개안 후 각막 하방에 세로 선상 브레이크업.	눈물 감소형	3% 디쿠아포솔나트륨 점안액
spot break	개안 직후 원형 또는 타원형 브레이크업. 각막의 물 젖음성 저하.	물 젖음성 저하형	3% 디쿠아포솔나트륨, 2% 레바미피드
dimple break	유층 신전 시 가로 선상 브레이크업 (딤플 형성).	물 젖음성 저하형	3% 디쿠아포솔나트륨, 2% 레바미피드
rapid expansion	작은 선상 파열이 급속히 확대	습윤성 저하형	3% 디쿠아포솔나트륨, 2% 레바미피드
random break	눈물막 형성 완료 후 발생하는 무작위 파열	증발 항진형	3% 디쿠아포솔나트륨, MGD 치료

눈물 감소형 (area break, line break)

Area break: 눈물량이 극도로 감소한 경우에 나타납니다. 개안 직후부터 광범위한 파열이 발생하고, 플루오레세인의 상방 이동이 없거나 하방에 국한됩니다. 눈물량 부족이 주원인이므로 눈물점 플러그가 일차 선택입니다.

Line break: 지질층의 상방 신전 도중 각막 하방에서 세로 선상 파열이 발생합니다. 눈물 감소와 상피 손상은 경도~중등도입니다. 디쿠아포솔나트륨이 효과적입니다.

습윤성 저하형 (spot, dimple, rapid expansion break)

Spot break: 각막의 습윤성 저하가 원인입니다. 눈물막 형성의 제1단계에서 각막 표면에 수분이 도포될 때 수분이 튕겨져 개안 직후에 유원형의 파열이 나타납니다. 상피 손상은 없거나 미미합니다.

Dimple break / Rapid expansion break: 지질층 신전 중에 발생합니다. 각막 중앙 부근에서 선상~불규칙형 파열입니다. 막형 뮤신 기능에 작용하는 디쿠아포솔나트륨과 레바미피드가 일차 선택입니다.

증발 항진형 (random break)

무작위 파열(random break) : 눈물막 형성(1단계, 2단계)이 모두 완료된 후 개안을 유지할 때 발생합니다. 파열 위치의 재현성이 낮습니다(무작위). 액층 수분의 증발 항진이 원인이며, 유층 이상이나 분비형 뮤신 이상이 의심됩니다.

정상 상태에서도 발생할 수 있으므로 자각 증상 및 다른 소견과 종합적으로 평가해야 합니다. MGD 치료(온찜질, 안검 세정)와 병용한 디쿠아포솔나트륨 점안이 권장됩니다.

Q 파열 패턴을 보면 무엇을 알 수 있습니까?

A

파열 패턴을 관찰함으로써 안구건조증의 아형(눈물 감소형, 수분 저하형, 증발 항진형)을 분류할 수 있습니다. 각 아형에 따라 안구 표면의 부족 성분(액층, 뮤신층, 유층)이 다르므로, 이를 보충하는 치료법(TFOT)을 선택함으로써 더욱 병태에 맞는 치료가 가능합니다. area/line break는 눈물점 플러그, spot/dimple/rapid expansion은 디쿠아포솔나트륨·레바미피드, random break는 MGD 치료가 일차 선택입니다.

5. 관련 치료 지침(TFOT)

눈물막 안정성 저하의 원인이 되는 안구 표면의 부족 성분을 보충함으로써 눈물막의 안정성을 높여 안구건조증을 치료한다는 개념을 안구 표면의 층별 치료(tear film oriented therapy: TFOT)라고 합니다¹⁾.

파열 패턴	아형	주요 치료	작용 기전
area break	눈물 감소형	눈물점 플러그 삽입	눈물 배출을 억제하여 눈물량 유지
line break	눈물 감소형	3% 디쿠아포솔나트륨 점안액 1일 6회	수분 분비 촉진, 분비형 뮤신(MUC5AC) 분비 촉진
점상 파열	젖음성 저하형	3% 디쿠아포솔나트륨, 2% 레바미피드 1일 4회	막형 뮤신(MUC1, MUC4, MUC16) 발현 증가
딤플 파열	젖음성 저하형	3% 디쿠아포솔나트륨, 2% 레바미피드 1일 4회	뮤신 생성 증가로 인한 젖음성 향상
급속 확장	젖음성 저하형	3% 디쿠아포솔나트륨, 2% 레바미피드 1일 4회	뮤신 생성 증가로 인한 젖음성 향상
무작위 파열	증발 항진형	MGD 치료(온찜질, 눈꺼풀 세정) + 디쿠아포솔나트륨	유지층 안정화 및 분비형 뮤신 증가

주요 약물의 특징

3% 디쿠아포솔나트륨 점안액(디쿠아스®)은 1일 6회 사용하며, 결막 상피세포로부터 수분 분비 촉진, 분비형 뮤신(MUC5AC) 분비 촉진, 막형 뮤신(MUC1, MUC4, MUC16) 발현 증가라는 다면적 작용을 가집니다¹⁾. 안구건조증 진료 가이드라인에서는 디쿠아포솔나트륨 점안이 눈물 안정성, 각결막 상피 장애, 자각 증상을 개선하는 것으로 나타났습니다¹⁾.

2% 레바미피드 현탁 점안액(무코스타®)은 1일 4회 사용하며, 결막 술잔세포 수 증가를 통한 분비형 뮤신 분비 촉진과 막형 뮤신 발현 증가 작용을 가집니다¹⁾. 가이드라인에서는 각결막 상피 장애와 자각 증상을 개선하는 것으로 나타났습니다¹⁾.

눈물점 플러그는 눈물 안정성, 각결막 상피 장애, 자각 증상을 유의하게 개선합니다¹⁾. area break와 같은 눈물 감소형에서는 눈물점 플러그가 일차 선택입니다.

0.1% 히알루론산 점안액은 각결막 상피 장애와 자각 증상을 개선하며¹⁾, 인공눈물은 자각 증상 개선에 유용합니다¹⁾. 이들은 눈물 보충으로서 광범위한 아형에 사용할 수 있습니다.

6. 측정 원리와 관련 검사

안구표면분석기(OSA)에 의한 눈물 지질층의 간섭무늬 패턴 분류(A~F: 얇은 층에서 두꺼운 층)

Silva-Viguera MC, et al. Tear film layers and meibomian gland assessment in patients with type 1 diabetes mellitus using a noninvasive ocular surface analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1483-1492. Figure 2. PMCID: PMC10148784. License: CC BY 4.0.

안구표면분석기(OSA)로 촬영한 눈물 지질층의 간섭무늬 패턴 6단계(A: 15nm 미만F: 80120nm)로, Guillon 분류에 기반한 지질층 두께의 정량적 평가를 나타냅니다. 본문 “6. 측정 원리와 관련 검사” 항목에서 다루는 비침습적 눈물막 파괴 시간(NIBUT) 및 눈물 지질층 간섭 이미지에 해당합니다.

눈물막의 3층 구조와 BUT

눈물막은 기름층(지질층), 액체층(수성층), 뮤신층의 3층 구조를 형성합니다. 기름층은 마이봄샘에서 분비된 지질로 구성되며, 눈물의 증발을 억제합니다. 액체층은 주눈물샘과 부눈물샘에서 분비되는 수성 성분으로 채워져 있고, 뮤신층은 술잔세포에서 분비되는 분비형 뮤신과 각막 상피의 막형 뮤신으로 구성되어 각막 표면의 물 젖음성을 담당합니다.

BUT는 눈 깜박임 후 눈물막이 형성되어 파괴될 때까지의 안정 시간을 반영합니다. 기름층, 액체층, 뮤신층 중 어느 하나에 이상이 있어도 눈물막의 안정성은 저하되고 BUT 단축으로 이어집니다. 이 원리에 의해, 브레이크업 패턴을 관찰함으로써 결핍된 층을 특정할 수 있습니다.

안구건조증의 핵심 메커니즘으로, “눈을 뜨고 있을 때 눈물막 안정성 저하”와 “눈 깜박임 시 마찰 항진”의 두 가지 메커니즘이 존재합니다¹⁾. BUT는 이 중 “눈물막 안정성 저하”를 정량적으로 평가하는 지표이며, 비교적 민감도가 높습니다.

비침습적 눈물막 파괴 시간(NIBUT)

비침습적 눈물막 파괴 시간(NIBUT)은 플루오레세인을 사용하지 않는 대체 측정법입니다. 각막곡률계나 비디오각막지형도(Keratograph 5M 등)의 투영상 변형을 감지하여 눈물막 파괴를 판정합니다. 플루오레세인 점안에 의한 눈물량 영향 없이 측정 가능하며, 자연 상태의 눈물막 안정성 평가에 적합합니다.

TFOS DEWS III에서는 NIBUT를 플루오레세인 BUT와 상호 보완적으로 사용해야 할 지표로 위치시키며, 진단 보조에 유용합니다²⁾. 플루오레세인 BUT와 NIBUT를 모두 사용함으로써 눈물 평가의 정확도가 높아집니다.

비교 항목	플루오레세인 BUT	NIBUT
침습성	점안 필요 (미량 염색)	비침습
조작	세극등 현미경	전용 장치 (각막지형도 등)
패턴 관찰	가능 (TFOD)	기종에 따라 다름
보급도	범용	보급 확대 중
국제 기준	BUT ≤5초 (일본) NIBUT <10초 (DEWS II)	NIBUT <10초

Schirmer I 검사는 눈물 분비량을 평가하는 검사이며, BUT와 병용하면 눈물 감소형과 BUT 단축형의 감별에 도움이 됩니다. 2016년판 진단 기준에서는 Schirmer 값이 진단 기준에서 제외되었지만, 병태 평가의 참고 지표로서 계속 유용합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

주의: 다음은 연구 단계의 정보입니다

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

• NIBUT 자동 측정 시스템: 비디오 각막 지형도를 이용한 NIBUT 자동 분석 기능의 정밀도 향상이 진행되고 있습니다. 플루오레세인 BUT와의 상관관계에 대한 대규모 검토가 계속 중이며²⁾, 향후 비침습적 BUT 측정이 표준화될 가능성이 있습니다.
• 파열 패턴의 객관적 정량화: TFOD에 기반한 패턴 분류는 현재 관찰자의 판단에 의존하고 있습니다. AI 분석이나 동영상 분석을 이용한 객관적·정량적 패턴 분류 시스템의 개발이 진행되고 있습니다.
• ‘마찰 항진’ 평가법 개발: 안구건조증에는 ‘눈물막 안정성 저하’와 ‘깜빡임 시 마찰 항진’의 두 가지 메커니즘이 관여하지만¹⁾, 마찰 항진의 정량적 평가법은 아직 확립되지 않았습니다. 안구 표면 마찰의 정량화를 위한 연구가 국내외에서 이루어지고 있으며, 새로운 진단 지표로서의 확립이 기대됩니다.
• BUT 단축형 안구건조증의 병태 해명: 막형 뮤신 이상과 눈물막 안정성 저하의 관련, 각막 감각의 변화(과민 또는 둔마)와 안구건조증 아형의 관계에 대한 연구가 진행되고 있습니다¹⁾.
• 저습도·VDT 환경에서의 BUT 평가: 디지털 기기 사용자에서 깜빡임 감소와 BUT 단축의 관련에 대한 연구가 축적되고 있으며²⁾, 환경 요인을 고려한 진단 기준의 갱신이 검토되고 있습니다.

8. 참고 문헌

1. 島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.
2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy of Dry Eye Disease. Ocul Surf. 2025.