El tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) es una prueba de evaluación de la estabilidad lagrimal que desempeña un papel central en el diagnóstico del ojo seco. Tras la tinción con fluoresceína, se mide en segundos el tiempo desde la apertura del ojo hasta que la película lagrimal se rompe.
Según un estudio epidemiológico a gran escala (Estudio Koumi) dirigido a residentes de 40 años o más, la prevalencia de ojo seco es del 12,5% en hombres y del 21,6% en mujeres, siendo más frecuente en mujeres y aumentando con la edad 1). En el diagnóstico de esta enfermedad tan frecuente, el BUT se considera un indicador indispensable junto con los síntomas subjetivos.
La definición de ojo seco de 2016 establece que es “una enfermedad en la que la estabilidad de la película lagrimal se reduce debido a diversos factores, causando molestias oculares y disfunción visual, y puede acompañarse de daño en la superficie ocular” 1), y la reducción de la estabilidad de la película lagrimal se considera la esencia del ojo seco. En los criterios diagnósticos de 2006, los casos con solo acortamiento del BUT y sin daño epitelial (ojo seco tipo BUT acortado) se clasificaban como “sospecha de ojo seco”, pero con la revisión de 2016 ahora se diagnostican definitivamente y se reconocen como objetivos de tratamiento 1).
El ojo seco tipo BUT acortado se caracteriza por un BUT acortado pero secreción lagrimal normal, y síntomas subjetivos intensos a pesar de un daño epitelial mínimo 1). También afecta significativamente la función visual, con informes de aumento de aberraciones de alto orden después del parpadeo y disminución de la agudeza visual funcional 1).
Q¿Se puede diagnosticar el ojo seco solo con la prueba de BUT?
A
No se puede realizar un diagnóstico definitivo solo con la prueba de BUT. Según los criterios diagnósticos de ojo seco (versión 2016), se realiza un diagnóstico definitivo de ojo seco cuando están presentes tanto “síntomas subjetivos” como “BUT ≤5 segundos”. Si solo hay acortamiento del BUT sin síntomas subjetivos, no se cumplen los criterios diagnósticos. Por el contrario, si hay síntomas subjetivos pero el BUT es normal (≥6 segundos), se deben excluir otras enfermedades.
Imagen de tinción corneal con iluminación de luz azul cobalto tras tinción con fluoresceína (microscopio de lámpara de hendidura)
Komai S, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics. 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Imagen de microscopio de lámpara de hendidura tras tinción con fluoresceína bajo luz azul cobalto, mostrando tinción fluorescente punteada a parcheada en la córnea inferior. Corresponde al patrón de fluorescencia corneal durante la observación del BUT con tinción de fluoresceína tratado en la sección “2. Técnica y procedimiento de exploración.”
La precisión de la medición del BUT depende en gran medida de la técnica de tinción. Lo más importante es teñir sin cambiar el volumen lagrimal tanto como sea posible.
Coloque 1–2 gotas de solución salina en la tira de prueba de fluoresceína, agite bien y elimine el exceso de humedad. Tiña tocando ligeramente el extremo húmedo de la tira con el menisco lagrimal del borde del párpado inferior. Evite el contacto directo de la tira con el globo ocular para evitar que el exceso de líquido se mezcle con las lágrimas, lo que permite obtener valores precisos de BUT.
Pida al paciente que cierre los ojos suavemente (indíquele que no los cierre con fuerza)
Indique al paciente “abra los ojos rápidamente” y mantenga los párpados abiertos.
Observe la película lagrimal con un filtro azul cobalto (preferiblemente con un filtro de barrera).
Mida el tiempo en segundos desde la apertura del párpado hasta la ruptura de la película lagrimal.
Realice tres mediciones, calcule el promedio y reporte como un número entero (redondee al número entero más cercano).
Si la apertura inicial del párpado es demasiado fuerte, las glándulas de Meibomio pueden comprimirse, liberando lípidos en exceso en la lágrima, lo que resulta en un valor de BUT anormal. Cerrar suavemente los ojos puede prevenir este error. Además, la apertura rápida del párpado aplica una carga adecuada a la superficie ocular, permitiendo una observación precisa de la dinámica lagrimal.
El filtro sin azul mejora la calidad de la imagen durante la observación bajo tinción con fluoresceína. Muchos microscopios de lámpara de hendidura ahora vienen equipados de serie con este filtro. El uso de este filtro facilita la captura tridimensional del grosor y movimiento de la película lagrimal, permitiendo una observación más clara de la ruptura de la película lagrimal. Mejora la precisión en la identificación de patrones de ruptura y aumenta la precisión de la clasificación de subtipos (TFOD).
Q¿Por qué es importante la cantidad de fluoresceína?
A
Si se usa demasiada solución de fluoresceína, el volumen lagrimal durante la medición aumenta, lo que lleva a medir el BUT en condiciones de mayor volumen lagrimal de lo normal. Esto puede resultar en un valor de BUT más largo que el real, lo que podría llevar a un diagnóstico omitido de ojo seco. La tinción mínima, lograda tocando ligeramente el borde de la tira reactiva con el menisco lagrimal, es un requisito previo para una medición precisa del BUT.
Se requiere juicio integral con síntomas subjetivos
Según los criterios diagnósticos de ojo seco de 2016, se realiza un diagnóstico definitivo de ojo seco cuando se cumplen las dos condiciones siguientes 1).
Síntomas subjetivos como molestias oculares y anomalías de la función visual
Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) de 5 segundos o menos
En la versión de 2006, se requerían tanto una anomalía cuantitativa de la lágrima (prueba de Schirmer I ≤5 mm o BUT ≤5 segundos) como daño epitelial corneal/conjuntival. En la versión de 2016, la presencia de daño epitelial ya no es esencial para el diagnóstico, con énfasis en la “disminución de la estabilidad de la película lagrimal” 1). Esta revisión permitió el diagnóstico definitivo del ojo seco con BUT acortado, donde el BUT está acortado pero el daño epitelial es mínimo.
El ojo seco con BUT acortado a menudo es refractario y responde mal a las lágrimas artificiales convencionales o gotas de ácido hialurónico, pero se ha informado mejoría con diquafosol sódico (Diquas®) y rebamipida (Mucosta®) 1).
4. Patrones de ruptura de la película lagrimal (TFOD) y significado clínico
Al diferenciar los patrones de ruptura bajo tinción con fluoresceína, es posible identificar qué capa de la superficie ocular (capa lipídica, capa acuosa, capa de mucina) es anormal, lo que permite clasificar los subtipos de ojo seco. Este método de diagnóstico se denomina diagnóstico orientado a la película lagrimal (TFOD) 1). TFOD permite la clasificación de subtipos (deficiencia acuosa, disminución de la humectación, evaporativo) no incluidos explícitamente en los criterios diagnósticos de ojo seco de 2016, y permite la selección de tratamiento por capas (TFOT) basado en esto 1).
A continuación se muestran los seis patrones de ruptura y los subtipos y tratamientos de primera línea correspondientes.
Patrón
Características
Subtipo
Tratamiento de primera línea
area break
Ruptura extensa inmediatamente después de abrir los ojos. Volumen lagrimal extremadamente bajo.
Tipo deficiente de lágrima acuosa
Inserción de tapón lagrimal
line break
Ruptura lineal vertical en la córnea inferior después de abrir los ojos.
Tipo deficiente de lágrima acuosa
Colirio de diquafosol sódico al 3%
spot break
Ruptura redondeada inmediatamente después de abrir los ojos. Disminución de la humectabilidad corneal.
Tipo deficiente de humectabilidad
Diquafosol sódico al 3%, Rebamipida al 2%
dimple break
Ruptura lineal horizontal (formación de hoyuelos) durante la extensión de la capa lipídica.
Tipo deficiente de humectabilidad
Diquafosol sódico al 3%, Rebamipida al 2%
rapid expansion
Pequeña rotura lineal que se expande rápidamente
Tipo de humectabilidad disminuida
Diquafosol sódico al 3%, rebamipida al 2%
random break
Rotura aleatoria que ocurre después de completarse la formación de la película lagrimal
Tipo de evaporación aumentada
Diquafosol sódico al 3%, tratamiento de MGD
Tipo de deficiencia lagrimal (area break, line break)
Area break: Se observa cuando el volumen lagrimal está extremadamente reducido. Se produce una rotura generalizada inmediatamente después de abrir los ojos, sin movimiento ascendente de la fluoresceína o solo limitado hacia abajo. Dado que la causa principal es la insuficiencia de lágrimas, los tapones lagrimales son la primera opción.
Line break: Se produce una rotura lineal vertical en la córnea inferior durante la extensión ascendente de la capa lipídica. La reducción lagrimal y el daño epitelial son de leves a moderados. El diquafosol sódico es efectivo.
Tipo de humectabilidad disminuida (spot, dimple, rapid expansion break)
Spot break: Causado por una disminución de la humectabilidad corneal. Durante la primera etapa de formación de la película lagrimal, cuando el agua se extiende sobre la superficie corneal, es repelida, dando lugar a una rotura redondeada inmediatamente después de abrir los ojos. El daño epitelial es ausente o mínimo.
Dimple break / Rapid expansion break: Ocurre durante la extensión de la capa lipídica. Roturas lineales a irregulares cerca del centro corneal. El diquafosol sódico y la rebamipida, que actúan sobre la función de la mucina de membrana, son tratamientos de primera línea.
Tipo de evaporación aumentada (random break)
Rotura aleatoria: Ocurre después de que se completa la formación de la película lagrimal (etapas 1 y 2) y se mantienen los párpados abiertos. La ubicación de la rotura tiene baja reproducibilidad (aleatoria). Es causada por un aumento de la evaporación del agua de la capa acuosa, lo que sugiere anomalías en la capa lipídica o en la mucina secretora.
Dado que también puede ocurrir en condiciones normales, debe evaluarse de manera integral con los síntomas subjetivos y otros hallazgos. Se recomiendan las gotas oftálmicas de diquafosol sódico combinadas con el tratamiento de la DGM (compresas calientes, higiene palpebral).
Q¿Qué se puede aprender al observar el patrón de rotura?
A
La observación del patrón de rotura permite clasificar los subtipos de ojo seco (deficiente acuoso, deficiente de humectación, evaporativo). Dado que cada subtipo implica una deficiencia de diferentes componentes de la superficie ocular (acuoso, mucina, lípidos), seleccionar un tratamiento (TFOT) que suplemente el componente deficiente permite una terapia más acorde con la fisiopatología. Para rotura en área/línea, tapones lagrimales; para rotura en punto/hoyuelo/expansión rápida, diquafosol sódico o rebamipida; para rotura aleatoria, tratamiento de la DGM como primera línea.
El concepto de tratar el ojo seco suplementando los componentes deficientes en la superficie ocular que causan inestabilidad de la película lagrimal, mejorando así la estabilidad de la película lagrimal, se denomina terapia orientada a la película lagrimal (tear film oriented therapy: TFOT)1).
Patrón de rotura
Subtipo
Tratamiento principal
Mecanismo de acción
Rotura en área
Deficiente acuoso
Inserción de tapón lagrimal
Suprime el drenaje lagrimal y mantiene el volumen lagrimal
Rotura en línea
Deficiente acuoso
Solución oftálmica de diquafosol sódico al 3% 6 veces al día
Promueve la secreción de agua y la secreción de mucina secretora (MUC5AC)
rotura puntual
Tipo de humectabilidad disminuida
Diquafosol sódico al 3%, Rebamipida al 2% 4 veces al día
Aumento de la expresión de mucinas de membrana (MUC1, MUC4, MUC16)
rotura en hoyuelo
Tipo de humectabilidad disminuida
Diquafosol sódico al 3%, Rebamipida al 2% 4 veces al día
Mejora de la humectabilidad por aumento de la producción de mucina
expansión rápida
Tipo de humectabilidad disminuida
Diquafosol sódico al 3%, Rebamipida al 2% 4 veces al día
Mejora de la humectabilidad por aumento de la producción de mucina
rotura aleatoria
Tipo evaporativo
Tratamiento de MGD (compresa tibia, higiene palpebral) + Diquafosol sódico
Estabilización de la capa lipídica y aumento de mucina secretora
Características de los principales fármacos
La solución oftálmica de diquafosol sódico al 3% (Diquas®) se usa 6 veces al día y tiene acciones multifacéticas: promover la secreción de agua desde las células epiteliales conjuntivales, promover la secreción de mucina secretora (MUC5AC) y aumentar la expresión de mucinas asociadas a membrana (MUC1, MUC4, MUC16)1). Las guías de práctica clínica para el ojo seco indican que la solución oftálmica de diquafosol sódico mejora la estabilidad de la película lagrimal, el daño epitelial corneal y conjuntival, y los síntomas subjetivos1).
La suspensión oftálmica de rebamipida al 2% (Mucosta®) se usa 4 veces al día y tiene acciones de promover la secreción de mucina secretora al aumentar el número de células caliciformes conjuntivales y aumentar la expresión de mucinas asociadas a membrana1). Las guías indican que mejora el daño epitelial corneal y conjuntival y los síntomas subjetivos1).
Los tapones punctales mejoran significativamente la estabilidad de la película lagrimal, el daño epitelial corneal y conjuntival, y los síntomas subjetivos1). En tipos de deficiencia lagrimal como area break, los tapones punctales son el tratamiento de primera línea.
La solución oftálmica de hialuronato de sodio al 0.1% mejora el daño epitelial corneal y conjuntival y los síntomas subjetivos1), y las lágrimas artificiales son útiles para mejorar los síntomas subjetivos1). Estos pueden usarse como reemplazo lagrimal para una amplia gama de subtipos.
Clasificación de patrones de franjas de interferencia de la capa lipídica lagrimal mediante analizador de superficie ocular (OSA) (A–F: capa fina a gruesa)
Silva-Viguera MC, et al. Tear film layers and meibomian gland assessment in patients with type 1 diabetes mellitus using a noninvasive ocular surface analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1483-1492. Figure 2. PMCID: PMC10148784. License: CC BY 4.0.
Patrón de franjas de interferencia de la capa lipídica lagrimal de seis grados capturado por analizador de superficie ocular (OSA) (A: <15 nm a F: 80–120 nm), que muestra la evaluación cuantitativa del grosor de la capa lipídica basada en la clasificación de Guillon. Corresponde al tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasivo (NIBUT) y las imágenes de interferencia de la capa lipídica lagrimal discutidos en la sección “6. Principios de medición y pruebas relacionadas.”
Estructura de tres capas de la película lagrimal y BUT
La película lagrimal tiene una estructura de tres capas: capa lipídica, capa acuosa y capa de mucina. La capa lipídica consiste en lípidos secretados por las glándulas de Meibomio y suprime la evaporación lagrimal. La capa acuosa está compuesta por componentes acuosos secretados por las glándulas lagrimales principal y accesorias. La capa de mucina está compuesta por mucina secretora secretada por las células caliciformes y mucina asociada a membrana del epitelio corneal, y es responsable de la humectabilidad de la superficie corneal.
El BUT refleja el tiempo de estabilidad desde la formación de la película lagrimal después de un parpadeo hasta su ruptura. La anormalidad en cualquiera de las capas lipídica, acuosa o de mucina reduce la estabilidad de la película lagrimal y conduce a un acortamiento del BUT. Basándose en este principio, la observación del patrón de ruptura puede identificar la capa deficiente.
Como mecanismos centrales del ojo seco, existen dos mecanismos: “disminución de la estabilidad de la película lagrimal durante la apertura del párpado” y “aumento de la fricción durante el parpadeo”1). El BUT es un índice que evalúa cuantitativamente la “disminución de la estabilidad de la película lagrimal” entre estos, y es relativamente sensible.
Tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasivo (NIBUT)
El tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasivo (NIBUT) es un método de medición alternativo que no utiliza fluoresceína. Detecta la deformación de la imagen proyectada de un queratómetro o videoqueratografía (p. ej., Keratograph 5M) para determinar la ruptura de la película lagrimal. Se puede medir sin afectar el volumen lagrimal debido a la instilación de fluoresceína, lo que lo hace adecuado para evaluar la estabilidad de la película lagrimal en condiciones naturales.
Según TFOS DEWS III, el NIBUT se posiciona como un indicador para usar de forma complementaria con el BUT con fluoresceína, y es útil como ayuda diagnóstica 2). El uso tanto del BUT con fluoresceína como del NIBUT mejora la precisión de la evaluación lagrimal.
BUT ≤5 segundos (Japón) NIBUT <10 segundos (DEWS II)
NIBUT <10 segundos
La prueba de Schirmer I evalúa la secreción lagrimal y, combinada con el BUT, ayuda a diferenciar entre ojo seco por deficiencia acuosa y por acortamiento del BUT. Aunque los valores de Schirmer fueron excluidos de los criterios diagnósticos en la versión de 2016, siguen siendo útiles como indicadores de referencia para la evaluación de la enfermedad.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sistema de medición automatizada de NIBUT: La precisión del análisis automatizado de NIBUT mediante videoqueratografía está mejorando. Se están realizando estudios a gran escala sobre la correlación con el BUT con fluoresceína2), y es posible que la medición no invasiva del BUT se estandarice en el futuro.
Cuantificación objetiva de los patrones de ruptura: La clasificación de patrones basada en TFOD actualmente depende del juicio del observador. Se está avanzando en el desarrollo de sistemas de clasificación de patrones objetivos y cuantitativos mediante análisis de IA y video.
Desarrollo de un método de evaluación de “aumento de la fricción”: El ojo seco implica dos mecanismos: “disminución de la estabilidad de la película lagrimal” y “aumento de la fricción durante el parpadeo”1), pero no se ha establecido un método de evaluación cuantitativa del aumento de la fricción. Se están realizando investigaciones para cuantificar la fricción de la superficie ocular a nivel nacional e internacional, y se espera que se establezca como un nuevo indicador diagnóstico.
Esclarecimiento de la fisiopatología del ojo seco con BUT acortado: Se están realizando investigaciones sobre la relación entre las anomalías de las mucinas de membrana y la disminución de la estabilidad de la película lagrimal, así como la relación entre los cambios en la sensación corneal (hipersensibilidad o hipoestesia) y los subtipos de ojo seco1).
Evaluación del BUT en entornos de baja humedad y VDT: Se están acumulando estudios sobre la asociación entre la disminución del parpadeo y el acortamiento del BUT en usuarios de dispositivos digitales2), y se está considerando la actualización de los criterios diagnósticos teniendo en cuenta los factores ambientales.
