अश्रु फिल्म विघटन समय (break-up time: BUT) एक अश्रु स्थिरता मूल्यांकन परीक्षण है जो ड्राई आई के निदान में केंद्रीय भूमिका निभाता है। फ्लुओरेसिन से रंगने के बाद, पलक खोलने से लेकर अश्रु फिल्म के टूटने तक के समय को सेकंड में मापा जाता है।
40 वर्ष और उससे अधिक आयु के निवासियों पर बड़े पैमाने पर महामारी विज्ञान सर्वेक्षण (Koumi Study) के अनुसार, ड्राई आई की व्यापकता पुरुषों में 12.5% और महिलाओं में 21.6% है, जो महिलाओं में अधिक और वृद्धावस्था में बढ़ती है1)। इस सामान्य बीमारी के निदान में, BUT को व्यक्तिपरक लक्षणों के साथ एक अनिवार्य संकेतक माना जाता है।
2016 संस्करण में ड्राई आई की परिभाषा है: “यह एक ऐसा रोग है जिसमें विभिन्न कारकों के कारण अश्रु फिल्म की स्थिरता कम हो जाती है, जिससे आंखों में असुविधा और दृश्य कार्य में असामान्यता उत्पन्न होती है, और यह नेत्र सतह की क्षति के साथ हो सकता है” 1), और अश्रु फिल्म की स्थिरता में कमी को ड्राई आई का मूल माना जाने लगा है। 2006 संस्करण के निदान मानदंडों में, केवल BUT में कमी वाले मामले जिनमें उपकला क्षति नहीं होती (BUT-कमी प्रकार ड्राई आई) को “संदिग्ध ड्राई आई” माना जाता था, लेकिन 2016 संस्करण के संशोधन के बाद इनका निश्चित निदान किया जाने लगा और इन्हें उपचार के लिए पहचाना गया 1)।
BUT-कमी प्रकार ड्राई आई की विशेषता है कि BUT कम होता है लेकिन अश्रु स्राव क्षमता सामान्य होती है, और उपकला क्षति मामूली होने के बावजूद व्यक्तिपरक लक्षण गंभीर होते हैं 1)। दृश्य कार्य पर भी स्पष्ट प्रभाव पड़ता है, और पलक झपकने के बाद उच्च-क्रम विपथन में वृद्धि और कार्यात्मक दृश्य तीक्ष्णता में कमी की सूचना मिली है 1)।
अकेले BUT परीक्षण से निश्चित निदान नहीं किया जा सकता। ड्राई आई निदान मानदंड (2016 संस्करण) के अनुसार, “व्यक्तिपरक लक्षण” और “BUT 5 सेकंड या उससे कम” दोनों मौजूद होने पर ड्राई आई का निश्चित निदान किया जाता है। केवल BUT में कमी होने पर व्यक्तिपरक लक्षण नहीं हैं तो निदान मानदंड पूरे नहीं होते, और इसके विपरीत, व्यक्तिपरक लक्षण होने पर भी यदि BUT सामान्य सीमा (6 सेकंड या अधिक) में है तो अन्य रोगों को बाहर करना आवश्यक है।
BUT माप की सटीकता धुंधलापन तकनीक पर बहुत अधिक निर्भर करती है। अश्रु मात्रा को जितना संभव हो बदले बिना धुंधला करना सबसे महत्वपूर्ण है।
फ्लुओरेसिन परीक्षण पट्टी पर 1-2 बूंद खारा पानी डालें, अच्छी तरह हिलाएं और पानी निकाल दें। गीली पट्टी के सिरे को निचली पलक के किनारे पर अश्रु मेनिस्कस से हल्के से स्पर्श करके धुंधला करें। नेत्रगोलक को सीधे पट्टी से स्पर्श न करने देकर, अतिरिक्त तरल को अश्रु में मिलने से रोका जाता है और सटीक BUT मान प्राप्त किया जा सकता है।
यदि पहली बार पलक खोलना बहुत जोरदार हो, तो मेइबोमियन ग्रंथियाँ दब जाती हैं और आँसुओं में अतिरिक्त लिपिड छोड़ती हैं, जिससे असामान्य BUT मान प्राप्त होता है। हल्की आँखें बंद करके इस त्रुटि को रोका जा सकता है। साथ ही, तेजी से पलक खोलने से नेत्र सतह पर उपयुक्त भार पड़ता है और अश्रु गतिकी का सटीक अवलोकन संभव होता है।
ब्लू-फ्री फिल्टर एक फिल्टर है जो फ्लोरेसिन धुंधलन के तहत अवलोकन में छवि गुणवत्ता में सुधार करता है। अब कई स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप में यह मानक रूप से लगा होता है। इस फिल्टर के उपयोग से अश्रु फिल्म की मोटाई और गति को त्रि-आयामी रूप से समझना आसान हो जाता है, और अश्रु फिल्म टूटने की स्थिति अधिक स्पष्ट रूप से देखी जा सकती है। ब्रेकअप पैटर्न की पहचान सटीकता में सुधार होता है, जिससे उपप्रकार वर्गीकरण (TFOD) की सटीकता बढ़ जाती है।
यदि फ्लोरेसिन घोल बहुत अधिक हो, तो माप के दौरान अश्रु मात्रा बढ़ जाती है, जिससे वास्तविक अश्रु मात्रा से अधिक स्थिति में BUT मापा जाता है। परिणामस्वरूप, वास्तविकता से अधिक लंबा BUT मान प्राप्त होता है, जिससे ड्राई आई का पता न चलने की संभावना होती है। परीक्षण पट्टी के किनारे को अश्रु मेनिस्कस पर हल्के से स्पर्श करके न्यूनतम मात्रा में धुंधलन करना सटीक BUT मापन की पूर्व शर्त है।
ड्राई आई निदान के लिए कट-ऑफ मान निम्नलिखित हैं।
| मूल्यांकन | मानदंड | अर्थ |
|---|---|---|
| सामान्य | 6 सेकंड या अधिक | अश्रु फिल्म स्थिरता बनी रहती है |
| असामान्य | 5 सेकंड या उससे कम | ड्राई आई के निदान मानदंडों को पूरा करता है |
| सीमा रेखा | 6 सेकंड | व्यक्तिपरक लक्षणों के साथ समग्र मूल्यांकन आवश्यक |
2016 के ड्राई आई निदान मानदंडों के अनुसार, निम्नलिखित दो शर्तों को पूरा करने पर ड्राई आई का निश्चित निदान किया जाता है1)।
2006 के संस्करण में, अश्रु की मात्रात्मक असामान्यता (Schirmer I 5 मिमी या उससे कम या BUT 5 सेकंड या उससे कम) और कॉर्नियोकंजंक्टिवल उपकला क्षति दोनों आवश्यक थीं। 2016 के संस्करण में, उपकला क्षति की उपस्थिति निदान के लिए अनिवार्य नहीं रह गई है, और ‘अश्रु फिल्म स्थिरता में कमी’ पर जोर दिया गया है1)। इस संशोधन से, BUT कम होने पर भी उपकला क्षति मामूली होने पर BUT-कमी प्रकार के ड्राई आई का निश्चित निदान संभव हो गया।
BUT-कमी प्रकार का ड्राई आई अक्सर पारंपरिक कृत्रिम आंसू या हायल्यूरोनिक एसिड आई ड्रॉप के प्रति अनुत्तरदायी और दुर्दम्य होता है, लेकिन डाइक्वाफोसोल सोडियम (डाइक्वास®) और रेबामिपाइड (मुकोस्टा®) से सुधार की सूचना मिली है1)।
फ्लोरेसिन धुंधलन के तहत ब्रेकअप पैटर्न का अंतर करके, यह पहचाना जा सकता है कि नेत्र सतह की कौन सी परत (तेल परत, जलीय परत, म्यूसिन परत) असामान्य है, और ड्राई आई के उपप्रकारों को वर्गीकृत किया जा सकता है। इस निदान पद्धति को अश्रु फिल्म उन्मुख निदान (tear film oriented diagnosis: TFOD) कहा जाता है1)। TFOD 2016 के ड्राई आई निदान मानदंडों में स्पष्ट रूप से उल्लिखित नहीं किए गए उपप्रकार वर्गीकरण (अश्रु-कमी प्रकार, जल-भिगोने में कमी प्रकार, वाष्पीकरण-वृद्धि प्रकार) को संभव बनाता है, और इसके आधार पर परत-उन्मुख उपचार (TFOT) के चयन की अनुमति देता है1)।
छह ब्रेकअप पैटर्न और संबंधित उपप्रकार तथा प्रथम-पंक्ति उपचार नीचे दिखाए गए हैं।
| पैटर्न | विशेषताएँ | उपप्रकार | प्रथम-पंक्ति उपचार |
|---|---|---|---|
| area break | पलक खोलने के तुरंत बाद व्यापक ब्रेकअप। आंसू की मात्रा बहुत कम। | आंसू कमी प्रकार | लेक्रिमल प्लग इंसर्शन |
| line break | पलक खोलने के बाद कॉर्निया के निचले हिस्से में ऊर्ध्वाधर रेखीय ब्रेकअप। | आंसू कमी प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप |
| spot break | पलक खोलने के तुरंत बाद गोलाकार ब्रेकअप। कॉर्निया की जल-गीलापन कम होना। | जल-गीलापन कमी प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम, 2% रेबामिपाइड |
| dimple break | तेल परत फैलने पर क्षैतिज रेखीय ब्रेकअप (डिंपल निर्माण)। | जल-गीलापन कमी प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम, 2% रेबामिपाइड |
| तीव्र विस्तार | छोटी रेखा विच्छेद जो तेजी से फैलता है | जल-गीलापन कमी प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम, 2% रेबामिपाइड |
| यादृच्छिक विच्छेद | अश्रु फिल्म पूरी तरह बनने के बाद होने वाला यादृच्छिक विच्छेद | वाष्पीकरण वृद्धि प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम, MGD उपचार |
अश्रु कमी प्रकार (एरिया ब्रेक, लाइन ब्रेक)
एरिया ब्रेक : जब अश्रु मात्रा अत्यधिक कम होती है तब देखा जाता है। पलक खोलने के तुरंत बाद व्यापक विच्छेद होता है, फ्लोरेसिन का ऊपर की ओर गति नहीं होती या नीचे तक सीमित रहता है। अश्रु अपर्याप्तता मुख्य कारण होने के कारण लैक्रिमल प्लग पहला विकल्प है।
लाइन ब्रेक : तेल परत के ऊपर की ओर फैलने के दौरान कॉर्निया के निचले भाग में ऊर्ध्वाधर रेखा जैसा विच्छेद होता है। अश्रु कमी और उपकला क्षति हल्की से मध्यम होती है। डाइक्वाफोसोल सोडियम प्रभावी है।
जल-गीलापन कमी प्रकार (स्पॉट, डिंपल, रैपिड एक्सपैंशन ब्रेक)
स्पॉट ब्रेक : कॉर्निया की गीलापन क्षमता में कमी के कारण। अश्रु फिल्म निर्माण के पहले चरण में, जब पानी कॉर्निया की सतह पर लगाया जाता है, तो पानी पीछे हट जाता है और पलक खोलने के तुरंत बाद गोलाकार विच्छेद दिखाई देता है। उपकला क्षति नहीं होती या बहुत हल्की होती है।
डिंपल ब्रेक, रैपिड एक्सपैंशन ब्रेक : तेल परत के फैलने के दौरान होते हैं। कॉर्निया के केंद्र के पास रेखीय से अनियमित आकार का विच्छेद। झिल्ली म्यूसिन कार्य पर कार्य करने वाले डाइक्वाफोसोल सोडियम और रेबामिपाइड पहली पसंद हैं।
वाष्पीकरण वृद्धि प्रकार (रैंडम ब्रेक)
random break : आंसू फिल्म के निर्माण (पहला और दूसरा चरण) पूरा होने के बाद, पलकें खुली रखने पर होता है। ब्रेकअप स्थान की पुनरावृत्ति कम होती है (यादृच्छिक)। इसका कारण जल स्तर के पानी का वाष्पीकरण बढ़ना है, जो तेल स्तर या स्रावी म्यूसिन की असामान्यता का संकेत देता है।
सामान्य अवस्था में भी हो सकता है, इसलिए व्यक्तिपरक लक्षणों और अन्य निष्कर्षों के साथ समग्र मूल्यांकन आवश्यक है। MGD उपचार (गर्म सेक, पलक सफाई) के साथ संयुक्त डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप की सिफारिश की जाती है।
ब्रेकअप पैटर्न का अवलोकन करके ड्राई आई के उपप्रकार (आंसू कमी प्रकार, गीलापन कमी प्रकार, वाष्पीकरण वृद्धि प्रकार) को वर्गीकृत किया जा सकता है। प्रत्येक उपप्रकार में नेत्र सतह के कमी वाले घटक (जल स्तर, म्यूसिन स्तर, तेल स्तर) भिन्न होते हैं, इसलिए उनकी पूर्ति करने वाला उपचार (TFOT) चुनकर रोग स्थिति के अनुरूप उपचार संभव है। area/line break के लिए पंक्टल प्लग, spot/dimple/rapid expansion के लिए डाइक्वाफोसोल सोडियम या रेबामिपाइड, random break के लिए MGD उपचार पहली पसंद है।
आंसू फिल्म की स्थिरता में कमी के कारण नेत्र सतह के कमी वाले घटकों की पूर्ति करके आंसू फिल्म की स्थिरता बढ़ाकर ड्राई आई का उपचार करने की अवधारणा को नेत्र सतह स्तरीय उपचार (tear film oriented therapy: TFOT) कहा जाता है1)।
| ब्रेकअप पैटर्न | उपप्रकार | मुख्य उपचार | क्रिया तंत्र |
|---|---|---|---|
| area break | आंसू कमी प्रकार | पंक्टल प्लग सम्मिलन | आंसू निकास को रोककर आंसू मात्रा बनाए रखना |
| line break | आंसू कमी प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप दिन में 6 बार | जल स्राव और स्रावी म्यूसिन (MUC5AC) स्राव को उत्तेजित करना |
| spot break | जल-गीलापन कम प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम, 2% रेबामिपाइड दिन में 4 बार | झिल्ली म्यूसिन (MUC1, MUC4, MUC16) अभिव्यक्ति में वृद्धि |
| dimple break | जल-गीलापन कम प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम, 2% रेबामिपाइड दिन में 4 बार | म्यूसिन उत्पादन बढ़ने से जल-गीलापन में सुधार |
| rapid expansion | जल-गीलापन कम प्रकार | 3% डाइक्वाफोसोल सोडियम, 2% रेबामिपाइड दिन में 4 बार | म्यूसिन उत्पादन बढ़ने से जल-गीलापन में सुधार |
| random break | वाष्पीकरण बढ़ा प्रकार | MGD उपचार (गर्म सेक, पलक सफाई) + डाइक्वाफोसोल सोडियम | तेल परत स्थिरीकरण और स्रावी म्यूसिन में वृद्धि |
प्रमुख दवाओं की विशेषताएँ
3% डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप (डाइक्वास®) दिन में 6 बार उपयोग किया जाता है और इसके बहुआयामी प्रभाव होते हैं: कंजंक्टिवल उपकला कोशिकाओं से जल स्राव को बढ़ावा देना, स्रावी म्यूसिन (MUC5AC) स्राव को बढ़ावा देना, और झिल्ली म्यूसिन (MUC1, MUC4, MUC16) की अभिव्यक्ति में वृद्धि करना1)। ड्राई आई उपचार दिशानिर्देश बताते हैं कि डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप अश्रु स्थिरता, कॉर्नियोकंजंक्टिवल उपकला क्षति और व्यक्तिपरक लक्षणों में सुधार करता है1)।
2% रेबामिपाइड सस्पेंशन आई ड्रॉप (मुकोस्टा®) दिन में 4 बार उपयोग किया जाता है और कंजंक्टिवल गॉब्लेट कोशिकाओं की संख्या बढ़ाकर स्रावी म्यूसिन स्राव को बढ़ावा देता है और झिल्ली म्यूसिन अभिव्यक्ति को बढ़ाता है1)। दिशानिर्देश बताते हैं कि यह कॉर्नियोकंजंक्टिवल उपकला क्षति और व्यक्तिपरक लक्षणों में सुधार करता है1)।
पंक्टल प्लग अश्रु स्थिरता, कॉर्नियोकंजंक्टिवल उपकला क्षति और व्यक्तिपरक लक्षणों में महत्वपूर्ण सुधार करते हैं1)। एरिया ब्रेक जैसे अश्रु-कमी प्रकार में पंक्टल प्लग पहली पंक्ति का उपचार है।
0.1% हायल्यूरोनिक एसिड आई ड्रॉप कॉर्नियोकंजंक्टिवल उपकला क्षति और व्यक्तिपरक लक्षणों में सुधार करता है1), और कृत्रिम अश्रु व्यक्तिपरक लक्षणों में सुधार के लिए उपयोगी है1)। इनका उपयोग अश्रु प्रतिस्थापन के रूप में व्यापक उपप्रकारों में किया जा सकता है।
अश्रु फिल्म तीन परतों से बनी होती है: तेल परत (लिपिड परत), द्रव परत (जलीय परत) और म्यूसिन परत। तेल परत मेइबोमियन ग्रंथियों से स्रावित लिपिड से बनी होती है और अश्रु के वाष्पीकरण को रोकती है। द्रव परत मुख्य और सहायक अश्रु ग्रंथियों से स्रावित जलीय घटकों से बनी होती है। म्यूसिन परत गॉब्लेट कोशिकाओं से स्रावित स्रावी म्यूसिन और कॉर्नियल उपकला के झिल्ली म्यूसिन से बनी होती है, जो कॉर्नियल सतह की जल-भिगोने की क्षमता प्रदान करती है।
BUT पलक झपकने के बाद अश्रु फिल्म बनने से लेकर टूटने तक की स्थिरता समय को दर्शाता है। तेल, द्रव या म्यूसिन परत में किसी भी असामान्यता से अश्रु फिल्म की स्थिरता कम हो जाती है और BUT छोटा हो जाता है। इस सिद्धांत के द्वारा, ब्रेकअप पैटर्न का अवलोकन करके कमी वाली परत की पहचान की जा सकती है।
ड्राई आई के मुख्य तंत्र में दो तंत्र शामिल हैं: “पलक खुले रखने के दौरान अश्रु फिल्म की स्थिरता में कमी” और “पलक झपकने के दौरान घर्षण में वृद्धि”1)। BUT इनमें से “अश्रु फिल्म की स्थिरता में कमी” का मात्रात्मक मूल्यांकन करने वाला संकेतक है और अपेक्षाकृत संवेदनशील है।
गैर-आक्रामक अश्रु फिल्म विघटन समय (non-invasive BUT: NIBUT) एक वैकल्पिक माप विधि है जो फ्लोरेसिन का उपयोग नहीं करती है। यह केराटोमीटर या वीडियो केराटोग्राफी (Keratograph 5M आदि) की प्रक्षेपित छवि की विकृति का पता लगाकर अश्रु फिल्म के टूटने का निर्धारण करता है। इसे फ्लोरेसिन ड्रॉप्स के अश्रु मात्रा पर प्रभाव के बिना मापा जा सकता है, और यह अश्रु की प्राकृतिक अवस्था में स्थिरता के मूल्यांकन के लिए उपयुक्त है।
TFOS DEWS III में, NIBUT को फ्लोरेसिन BUT के पूरक के रूप में उपयोग किए जाने वाले संकेतक के रूप में स्थान दिया गया है, और यह निदान में सहायक है 2)। फ्लोरेसिन BUT और NIBUT दोनों का उपयोग करने से अश्रु मूल्यांकन की सटीकता बढ़ जाती है।
| तुलना आइटम | फ्लोरेसिन BUT | NIBUT |
|---|---|---|
| आक्रामकता | ड्रॉप्स के साथ (न्यूनतम धुंधलापन) | गैर-आक्रामक |
| प्रक्रिया | स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप | समर्पित उपकरण (केराटोग्राफ आदि) |
| पैटर्न अवलोकन | संभव (TFOD) | मॉडल पर निर्भर |
| प्रसार | सामान्य | विस्तार हो रहा है |
| अंतर्राष्ट्रीय मानक | BUT ≤5 सेकंड (जापान) NIBUT <10 सेकंड (DEWS II) | NIBUT <10 सेकंड |
Schirmer I परीक्षण अश्रु स्राव का मूल्यांकन करता है और BUT के साथ संयोजन में अश्रु-कमी प्रकार और BUT-कमी प्रकार के विभेदन में सहायक होता है। 2016 के नैदानिक मानदंडों में Schirmer मान को नैदानिक मानदंडों से बाहर रखा गया था, लेकिन यह रोग स्थिति के मूल्यांकन के लिए एक संदर्भ संकेतक के रूप में उपयोगी बना हुआ है।
