ระยะเวลาการแตกตัวของชั้นน้ำตา (BUT) คือการทดสอบประเมินความคงตัวของน้ำตาที่มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยโรคตาแห้ง หลังจากย้อมฟลูออเรสซีน จะวัดเวลาเป็นวินาทีตั้งแต่เปิดเปลือกตาจนกระทั่งชั้นน้ำตาแตกตัว
จากการสำรวจทางระบาดวิทยาขนาดใหญ่ (การศึกษา Koumi) ในผู้อยู่อาศัยอายุ 40 ปีขึ้นไป ความชุกของโรคตาแห้งคือ 12.5% ในเพศชายและ 21.6% ในเพศหญิง พบมากในเพศหญิงและเพิ่มขึ้นตามอายุ 1) ในการวินิจฉัยโรคที่พบบ่อยนี้ BUT เป็นตัวบ่งชี้ที่จำเป็นควบคู่กับอาการทางความรู้สึก
ตามคำจำกัดความของโรคตาแห้งปี 2016 โรคตาแห้งคือ “โรคที่ความคงตัวของชั้นน้ำตาลดลงจากปัจจัยต่างๆ ทำให้เกิดอาการไม่สบายตาและความผิดปกติทางการมองเห็น และอาจมีรอยโรคที่ผิวตาร่วมด้วย” 1) และการลดลงของความคงตัวของชั้นน้ำตาถือเป็นแก่นของโรคตาแห้ง ในเกณฑ์การวินิจฉัยปี 2006 กรณีที่มีเพียง BUT สั้นลงโดยไม่มีรอยโรคที่เยื่อบุผิว (ตาแห้งชนิด BUT สั้น) ถูกจัดเป็น “สงสัยตาแห้ง” แต่หลังจากการปรับปรุงปี 2016 กรณีเหล่านี้ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัดและได้รับการยอมรับว่าเป็นเป้าหมายของการรักษา 1)
ตาแห้งชนิด BUT สั้นมีลักษณะเฉพาะคือ BUT สั้นลงแต่การหลั่งน้ำตาปกติ และมีอาการทางความรู้สึกรุนแรงแม้ว่ารอยโรคที่เยื่อบุผิวจะเล็กน้อย 1) ผลกระทบต่อการมองเห็นก็ชัดเจนเช่นกัน โดยมีรายงานการเพิ่มขึ้นของความคลาดเคลื่อนลำดับสูงหลังการกระพริบตาและการลดลงของความคมชัดทางการมองเห็นเชิงหน้าที่ 1)
การตรวจ BUT เพียงอย่างเดียวไม่สามารถวินิจฉัยโรคตาแห้งได้แน่ชัด ตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตาแห้ง (ฉบับปี 2016) การวินิจฉัยโรคตาแห้งแน่ชัดจะเกิดขึ้นเมื่อมีทั้งสองเกณฑ์: “อาการทางความรู้สึก” และ “BUT 5 วินาทีหรือน้อยกว่า” หากมีเพียง BUT สั้นลงโดยไม่มีอาการทางความรู้สึก จะไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ในทางกลับกัน หากมีอาการทางความรู้สึกแต่ BUT ปกติ (6 วินาทีขึ้นไป) จำเป็นต้องแยกโรคอื่นออก
ความแม่นยำของการวัด BUT ขึ้นอยู่กับเทคนิคการย้อมอย่างมาก สิ่งสำคัญที่สุดคือการย้อมโดยไม่เปลี่ยนปริมาณน้ำตาให้มากที่สุด
หยดน้ำเกลือ 1-2 หยดลงบนกระดาษทดสอบฟลูออเรสซีน เขย่าให้ดีเพื่อเอาน้ำส่วนเกินออก แตะปลายกระดาษเปียกเบาๆ ที่เมนิสคัสน้ำตาที่ขอบเปลือกตาล่างเพื่อย้อม หลีกเลี่ยงการให้กระดาษทดสอบสัมผัสลูกตาโดยตรงเพื่อป้องกันไม่ให้ของเหลวส่วนเกินเข้าไปในน้ำตา ซึ่งจะช่วยให้ได้ค่า BUT ที่แม่นยำ
หากการลืมตาครั้งแรกแรงเกินไป ต่อมไมโบเมียนอาจถูกกดและปล่อยไขมันส่วนเกินลงในน้ำตา ทำให้ค่า BUT ผิดปกติ การหลับตาเบาๆ สามารถป้องกันความคลาดเคลื่อนนี้ได้ นอกจากนี้ การลืมตาอย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดภาระที่เหมาะสมบนผิวตา ทำให้สามารถสังเกตพลศาสตร์ของน้ำตาได้อย่างแม่นยำ
ฟิลเตอร์สีน้ำเงินปลอดสารเป็นฟิลเตอร์ที่ปรับปรุงคุณภาพของภาพเมื่อสังเกตภายใต้การย้อมฟลูออเรสซีน ปัจจุบันกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดหลายรุ่นมีติดตั้งเป็นมาตรฐาน การใช้ฟิลเตอร์นี้ทำให้มองเห็นความหนาและการเคลื่อนที่ของชั้นน้ำตาในสามมิติได้ง่ายขึ้น และสามารถสังเกตสภาวะการแตกของชั้นน้ำตาได้ชัดเจนยิ่งขึ้น ความแม่นยำในการระบุรูปแบบการแตกดีขึ้น และความแม่นยำของการจำแนกประเภทย่อย (TFOD) เพิ่มขึ้น
หากสารละลายฟลูออเรสซีนมากเกินไป ปริมาณน้ำตาระหว่างการวัดจะเพิ่มขึ้น ส่งผลให้วัด BUT ในสภาวะที่มีน้ำตามากกว่าปกติ ดังนั้นจะได้ค่า BUT ที่ยาวกว่าความเป็นจริง ซึ่งอาจนำไปสู่การพลาดการวินิจฉัยโรคตาแห้ง การแตะปลายแถบทดสอบเบาๆ ที่วงเดือนน้ำตาเป็นปริมาณการย้อมขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับการวัด BUT ที่แม่นยำ
ค่าตัดสินสำหรับการวินิจฉัยโรคตาแห้งมีดังนี้:
| การประเมิน | เกณฑ์ | ความหมาย |
|---|---|---|
| ปกติ | 6 วินาทีขึ้นไป | ความคงตัวของน้ำตาถูกรักษาไว้ |
| ผิดปกติ | 5 วินาทีหรือน้อยกว่า | เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตาแห้ง |
| เส้นเขตแดน | 6 วินาที | จำเป็นต้องประเมินร่วมกับอาการ主观 |
ตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตาแห้งปี 2016 การวินิจฉัยโรคตาแห้งที่แน่นอนจะทำได้เมื่อตรงตามเงื่อนไขสองข้อต่อไปนี้1).
ในเวอร์ชันปี 2006 จำเป็นต้องมีความผิดปกติเชิงปริมาณของน้ำตา (การทดสอบ Schirmer I 5 มม. หรือน้อยกว่า หรือ BUT 5 วินาทีหรือน้อยกว่า) และความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตา ในเวอร์ชันปี 2016 การมีอยู่ของความเสียหายของเยื่อบุผิวไม่จำเป็นอีกต่อไปสำหรับการวินิจฉัย และเน้นที่ “ความเสถียรของฟิล์มน้ำตาที่ลดลง”1) การแก้ไขนี้ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคตาแห้งชนิด BUT สั้น ซึ่ง BUT สั้นแต่ความเสียหายของเยื่อบุผิวมีน้อย
โรคตาแห้งชนิด BUT สั้นมักดื้อต่อการรักษาด้วยน้ำตาเทียมทั่วไปหรือยาหยอดกรดไฮยาลูโรนิก แต่มีรายงานว่าดีขึ้นด้วยโซเดียมไดฟอสเฟต (Diquas®) หรือรีบามิไพด์ (Mucosta®)1).
โดยการแยกแยะรูปแบบการแตกตัวภายใต้การย้อมฟลูออเรสซีน สามารถระบุได้ว่าชั้นใดของผิวตา (ชั้นไขมัน ชั้นน้ำ ชั้นเมือก) มีความผิดปกติ และจำแนกชนิดย่อยของโรคตาแห้งได้ วิธีการวินิจฉัยนี้เรียกว่าการวินิจฉัยแบบจำเพาะชั้นผิวตา (tear film oriented diagnosis: TFOD)1) TFOD ช่วยให้สามารถจำแนกชนิดย่อย (การขาดน้ำตา การลดการเปียก การระเหยเพิ่มขึ้น) ซึ่งไม่ได้ระบุไว้อย่างชัดเจนในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตาแห้งปี 2016 และช่วยให้สามารถเลือกการรักษาแบบจำเพาะชั้น (TFOT)1).
ด้านล่างนี้คือรูปแบบการแตกตัว 6 แบบและชนิดย่อยที่สอดคล้องกันและการรักษาทางเลือกแรก
| รูปแบบ | ลักษณะ | ชนิดย่อย | การรักษาทางเลือกแรก |
|---|---|---|---|
| การแตกเป็นบริเวณกว้าง | การแตกเป็นบริเวณกว้างทันทีหลังจากลืมตา ปริมาณน้ำตาน้อยมาก | ภาวะน้ำตาน้อย | การใส่จุดอุดท่อน้ำตา |
| การแตกเป็นเส้น | การแตกเป็นเส้นแนวตั้งบริเวณกระจกตาส่วนล่างหลังจากลืมตา | ภาวะน้ำตาน้อย | ยาหยอดตาไดควาโฟซอลโซเดียม 3% |
| การแตกเป็นจุด | การแตกเป็นจุดกลมทันทีหลังจากลืมตา ความสามารถในการเปียกกระจกตาลดลง | ภาวะความสามารถในการเปียกลดลง | ไดควาโฟซอลโซเดียม 3%, รีบามิไพด์ 2% |
| การแตกเป็นรอยบุ๋ม | การแตกเป็นเส้นแนวนอนขณะที่ชั้นน้ำมันแผ่กระจาย (เกิดรอยบุ๋ม) | ภาวะความสามารถในการเปียกลดลง | ไดควาโฟซอลโซเดียม 3%, รีบามิไพด์ 2% |
| การขยายตัวอย่างรวดเร็ว | เส้นแตกเล็กที่ขยายตัวอย่างรวดเร็ว | ชนิดขาดน้ำ | 3% ไดควาโฟซอลโซเดียม, 2% รีบามิไพด์ |
| การแตกแบบสุ่ม | การแตกแบบสุ่มที่เกิดขึ้นหลังจากการสร้างชั้นน้ำตาเสร็จสมบูรณ์ | ชนิดระเหยเพิ่มขึ้น | 3% ไดควาโฟซอลโซเดียม, การรักษา MGD |
ชนิดน้ำตาลดลง (area break/line break)
Area break: พบเมื่อปริมาณน้ำตาลดลงอย่างมาก เกิดการแตกเป็นบริเวณกว้างทันทีหลังจากลืมตา ไม่มีการเคลื่อนที่ขึ้นของฟลูออเรสซีนหรือจำกัดอยู่ด้านล่าง เนื่องจากสาเหตุหลักคือการขาดน้ำตา การอุดรูเปิดต่อมน้ำตาจึงเป็นทางเลือกแรก
Line break: เกิดการแตกเป็นเส้นแนวตั้งที่กระจกตาส่วนล่างระหว่างที่ชั้นน้ำมันขยายขึ้นด้านบน การขาดน้ำตาและความเสียหายของเยื่อบุผิวมีระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ไดควาโฟซอลโซเดียมมีประสิทธิภาพ
ชนิดขาดน้ำ (spot break/dimple break/rapid expansion break)
Spot break: เกิดจากความสามารถในการเปียกของกระจกตาลดลง ในขั้นแรกของการสร้างชั้นน้ำตา เมื่อความชื้นถูกทาลงบนผิวกระจกตา น้ำจะถูกผลักออกและเกิดการแตกเป็นวงกลมทันทีหลังจากลืมตา ไม่มีหรือมีความเสียหายของเยื่อบุผิวเล็กน้อย
Dimple break/Rapid expansion break: เกิดขึ้นระหว่างการขยายตัวของชั้นน้ำมัน การแตกเป็นเส้นถึงไม่สม่ำเสมอใกล้ศูนย์กลางกระจกตา ไดควาโฟซอลโซเดียมและรีบามิไพด์ ซึ่งออกฤทธิ์ต่อการทำงานของเมือกเมมเบรน เป็นทางเลือกแรก
ชนิดระเหยเพิ่มขึ้น (random break)
random break: เกิดขึ้นหลังจากสร้างชั้นน้ำตา (ระยะที่ 1 และ 2) เสร็จสมบูรณ์และยังคงลืมตาไว้ ตำแหน่งที่เกิดการแตกตัวมีความสามารถในการเกิดซ้ำต่ำ (สุ่ม) สาเหตุเกิดจากการระเหยของน้ำในชั้นน้ำเพิ่มขึ้น ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของชั้นน้ำมันหรือเมือกที่หลั่งออกมา
เนื่องจากอาจเกิดขึ้นได้ในสภาวะปกติ จึงจำเป็นต้องประเมินร่วมกับอาการและอาการแสดงอื่นๆ อย่างครอบคลุม แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาโซเดียมไดโคลฟีแนคร่วมกับการรักษา MGD (ประคบอุ่น ทำความสะอาดเปลือกตา)
การสังเกตรูปแบบการแตกตัวสามารถจำแนกชนิดย่อยของตาแห้ง (ชนิดขาดน้ำตา ชนิดการทำให้เปียกลดลง ชนิดการระเหยเพิ่มขึ้น) ได้ เนื่องจากส่วนประกอบที่ขาดบนผิวตา (ชั้นน้ำ ชั้นเมือก ชั้นน้ำมัน) แตกต่างกันไปตามแต่ละชนิดย่อย การเลือกการรักษาที่เสริมส่วนประกอบเหล่านั้น (TFOT) จะทำให้สามารถรักษาให้สอดคล้องกับพยาธิสภาพได้มากขึ้น หากเป็น area/line break การอุดรูเปิดต่อมน้ำตาคือทางเลือกแรก หากเป็น spot/dimple/rapid expansion โซเดียมไดโคลฟีแนคและรีบามิไพด์คือทางเลือกแรก หากเป็น random break การรักษา MGD คือทางเลือกแรก
แนวคิดในการรักษาตาแห้งโดยการเสริมส่วนประกอบที่ขาดบนผิวตาซึ่งทำให้ความคงตัวของชั้นน้ำตาลดลง เพื่อเพิ่มความคงตัวของชั้นน้ำตา เรียกว่า การรักษาแบบมุ่งเป้าที่ชั้นน้ำตา (tear film oriented therapy: TFOT)1)
| รูปแบบการแตกตัว | ชนิดย่อย | การรักษาหลัก | กลไกการออกฤทธิ์ |
|---|---|---|---|
| area break | ชนิดขาดน้ำตา | การใส่ปลั๊กอุดรูเปิดต่อมน้ำตา | ยับยั้งการระบายน้ำตาและรักษาปริมาณน้ำตา |
| line break | ชนิดขาดน้ำตา | ยาหยอดตาโซเดียมไดโคลฟีแนค 3% วันละ 6 ครั้ง | กระตุ้นการหลั่งน้ำและเมือกที่หลั่งออกมา (MUC5AC) |
| การแตกแบบจุด | ชนิดการเปียกลดลง | ไดควาโฟซอลโซเดียม 3%, รีบามิไพด์ 2% วันละ 4 ครั้ง | เพิ่มการแสดงออกของมิวซินชนิดเยื่อหุ้ม (MUC1, MUC4, MUC16) |
| การแตกแบบบุ๋ม | ชนิดการเปียกลดลง | ไดควาโฟซอลโซเดียม 3%, รีบามิไพด์ 2% วันละ 4 ครั้ง | ปรับปรุงความสามารถในการเปียกโดยเพิ่มการผลิตมิวซิน |
| การขยายตัวอย่างรวดเร็ว | ชนิดการเปียกลดลง | ไดควาโฟซอลโซเดียม 3%, รีบามิไพด์ 2% วันละ 4 ครั้ง | ปรับปรุงความสามารถในการเปียกโดยเพิ่มการผลิตมิวซิน |
| การแตกแบบสุ่ม | ชนิดการระเหยเพิ่มขึ้น | การรักษา MGD (ประคบอุ่นและทำความสะอาดเปลือกตา) + ไดควาโฟซอลโซเดียม | ทำให้ชั้นน้ำมันคงตัวและเพิ่มมิวซินชนิดหลั่ง |
ลักษณะของยาหลัก
ยาหยอดตาโซเดียมไดควาโฟซอล 3% (Diquas®) ใช้วันละ 6 ครั้ง มีฤทธิ์หลายด้าน ได้แก่ กระตุ้นการหลั่งน้ำจากเซลล์เยื่อบุตาส่วน conjunctiva กระตุ้นการหลั่ง mucin ชนิด secretory (MUC5AC) และเพิ่มการแสดงออกของ mucin ชนิด membrane (MUC1, MUC4, MUC16)1) แนวทางการรักษาภาวะตาแห้งระบุว่ายาหยอดตาโซเดียมไดควาโฟซอลช่วยปรับปรุงความคงตัวของน้ำตา ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา และอาการทาง subjective1)
ยาหยอดตาชนิดแขวนตะกอนรีบามิไพด์ 2% (Mucosta®) ใช้วันละ 4 ครั้ง มีฤทธิ์เพิ่มการหลั่ง mucin ชนิด secretory โดยการเพิ่มจำนวนเซลล์ก๊อบเล็ตของเยื่อบุตา และเพิ่มการแสดงออกของ mucin ชนิด membrane1) แนวทางระบุว่าช่วยปรับปรุงความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา และอาการทาง subjective1)
Punctal plug ช่วยปรับปรุงความคงตัวของน้ำตา ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา และอาการทาง subjective อย่างมีนัยสำคัญ1) ในชนิดที่ขาดน้ำตาอย่าง area break punctal plug เป็นทางเลือกแรก
ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต 0.1% ช่วยปรับปรุงความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา และอาการทาง subjective1) และน้ำตาเทียมมีประโยชน์ในการปรับปรุงอาการทาง subjective1) ทั้งสองชนิดสามารถใช้เป็นสารทดแทนน้ำตาในกลุ่มย่อยต่างๆ ได้อย่างกว้างขวาง
ฟิล์มน้ำตาประกอบด้วยสามชั้น: ชั้นไขมัน ชั้นน้ำ และชั้นเมือก ชั้นไขมันประกอบด้วยไขมันที่หลั่งจากต่อมไมโบม ช่วยยับยั้งการระเหยของน้ำตา ชั้นน้ำประกอบด้วยส่วนประกอบที่เป็นน้ำซึ่งหลั่งจากต่อมน้ำตาหลักและต่อมน้ำตารอง ส่วนชั้นเมือกประกอบด้วย mucin ชนิด secretory ที่หลั่งจากเซลล์ก๊อบเล็ต และ mucin ชนิด membrane ของเยื่อบุกระจกตา ทำหน้าที่ทำให้พื้นผิวกระจกตาเปียก
BUT สะท้อนระยะเวลาคงตัวตั้งแต่ฟิล์มน้ำตาก่อตัวหลังกระพริบตาจนกระทั่งแตกตัว ความผิดปกติใดๆ ในชั้นไขมัน ชั้นน้ำ หรือชั้นเมือกจะลดความคงตัวของฟิล์มน้ำตาและทำให้ BUT สั้นลง ตามหลักการนี้ สามารถระบุชั้นที่บกพร่องได้โดยการสังเกตรูปแบบการแตกตัว
กลไกหลักสองประการของภาวะตาแห้งคือ “การลดลงของความคงตัวของฟิล์มน้ำตาขณะลืมตา” และ “การเพิ่มขึ้นของแรงเสียดทานขณะกระพริบตา”1) BUT เป็นตัวบ่งชี้ที่วัดเชิงปริมาณของ “การลดลงของความคงตัวของฟิล์มน้ำตา” จากสองกลไกนี้ และค่อนข้างไว
เวลาแตกตัวของชั้นน้ำตาแบบไม่รุกล้ำ (NIBUT) เป็นวิธีการวัดทางเลือกที่ไม่ใช้ฟลูออเรสซีน การตรวจจับการบิดเบือนของภาพฉายจากเครื่องวัดความโค้งกระจกตาหรือเครื่องถ่ายภาพวิดีโอกระจกตา (เช่น Keratograph 5M) ใช้เพื่อระบุการแตกตัวของชั้นน้ำตา สามารถวัดได้โดยไม่ส่งผลต่อปริมาณน้ำตาจากการหยดฟลูออเรสซีน และเหมาะสำหรับการประเมินความเสถียรของน้ำตาในสภาพธรรมชาติ
ใน TFOS DEWS III NIBUT ถือเป็นตัวบ่งชี้ที่ควรใช้เสริมกับฟลูออเรสซีน BUT และมีประโยชน์เป็นตัวช่วยในการวินิจฉัย 2) การใช้ทั้งฟลูออเรสซีน BUT และ NIBUT ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการประเมินน้ำตา
| รายการเปรียบเทียบ | ฟลูออเรสซีน BUT | NIBUT |
|---|---|---|
| การรุกล้ำ | มีการหยดยา (ย้อมสีเล็กน้อย) | ไม่รุกล้ำ |
| ขั้นตอน | กล้องจุลทรรศน์หลอดกรีด | อุปกรณ์เฉพาะ (เช่น เครื่องวัดความโค้งกระจกตา) |
| การสังเกตรูปแบบ | เป็นไปได้ (TFOD) | ขึ้นอยู่กับรุ่น |
| ความแพร่หลาย | ใช้ทั่วไป | กำลังขยายตัว |
| มาตรฐานสากล | BUT ≤5 วินาที (ญี่ปุ่น) NIBUT <10 วินาที (DEWS II) | NIBUT <10 วินาที |
การทดสอบ Schirmer I เป็นการทดสอบเพื่อประเมินการหลั่งน้ำตา และเมื่อใช้ร่วมกับ BUT จะช่วยแยกความแตกต่างระหว่างชนิดที่ขาดน้ำตาและชนิดที่ BUT สั้นลง ในเกณฑ์การวินิจฉัยปี 2016 ค่า Schirmer ถูกแยกออกจากเกณฑ์การวินิจฉัย แต่ยังคงมีประโยชน์เป็นตัวบ่งชี้อ้างอิงสำหรับการประเมินพยาธิสรีรวิทยา
