Corpo estranho conjuntival é a situação em que um corpo estranho adere ou fica preso na conjuntiva tarsal superior e inferior, na conjuntiva bulbar e na conjuntiva do fórnice. Ele representa 4,4% dos novos pacientes do ambulatório de oftalmologia, e 75% são homens. Diferentemente do corpo estranho da córnea, a conjuntiva tem sensibilidade à dor relativamente baixa e, especialmente no fórnice, mesmo corpos estranhos grandes podem causar apenas sintomas leves.
O tamanho médio do corpo estranho conjuntival é de 0,52 mm de comprimento, 0,34 mm de largura e 0,25 mm de espessura. Corpos estranhos com espessura superior a 0,5 mm muitas vezes são elevados pelas lágrimas e saem espontaneamente com o piscar.
pelos urticantes (provenientes de lagartas venenosas, casulos e exúvias)
3%
pelos estrelados (pelos das folhas e dos caules das plantas)
0.4%
A maioria são pequenos corpos estranhos inorgânicos ou orgânicos, como lascas de madeira, ferro e areia. Os pelos urticantes são menos comuns, com 3%, mas, se permanecerem, podem causar complicações graves. Os pelos estrelados (pelos das folhas e dos caules das plantas) são os mais raros, com 0.4%, mas podem causar ophthalmia nodosa.
QO que devo fazer primeiro se algo entrar no olho?
A
O mais importante é não esfregar o olho. Esfregar pode arranhar a córnea e deslocar o corpo estranho para a conjuntiva tarsal superior ou o fórnice. Lave o olho com água limpa ou tente removê-lo suavemente com um cotonete umedecido. Se não sair ou a dor continuar, procure um oftalmologista. Evite removê-lo à força, pois isso pode lesar a córnea.
Corpo estranho (fragmento de asa de inseto) observado na conjuntiva tarsal superior quando a pálpebra superior é evertida, com granuloma conjuntival ao redor
Babu K, Maralihalli RE. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. Figure 2. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. License: CC BY.
Um fragmento preto de asa de inseto está cravado na conjuntiva tarsal superior exposta pela eversão da pálpebra superior, com formação de um granuloma conjuntival elevado ao redor. Isso corresponde ao achado tratado na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos” para confirmar um corpo estranho na conjuntiva tarsal superior pela eversão da pálpebra superior.
Os principais sintomas subjetivos são dor ocular, sensação de corpo estranho e lacrimejamento. Quando uma semente ou espigueta de capim com espinhos fica alojada, a dor pode ser intensa. O fórnice tem sensibilidade reduzida, portanto, mesmo um corpo estranho grande pode causar poucos sintomas.
Se a coloração com fluoresceína mostrar uma escoriação na córnea, muitas vezes há um corpo estranho na conjuntiva oposta.
Sintomas de um corpo estranho conjuntival comum
Dor ocular e sensação de corpo estranho: surgem logo após a entrada do objeto. A intensidade depende do tamanho e da forma do corpo estranho.
Lacrimejamento: o lacrimejamento reflexo é intenso, com piscar repetido.
Corpo estranho no fórnice: como a sensibilidade é reduzida, mesmo um corpo estranho grande pode causar relativamente poucas queixas.
Escoriação da córnea: observa-se coloração linear na coloração com fluoresceína. Há um corpo estranho no lado conjuntival oposto.
Achados que sugerem pelos urticantes
Erosões epiteliais lineares da córnea: inúmeras pequenas erosões epiteliais lineares são detectadas com fluoresceína.
Dor ocular intensa: a dor forte e persistente continua devido à irritação causada pelos pelos urticantes com farpas.
Sulco de corpo estranho e pelos pretos na conjuntiva tarsal inferior: observam-se pelos pretos com cerca de 0,03 mm de espessura e 0,5 a 1,5 mm de comprimento.
Não melhora com lavagem: os pelos urticantes não se dissolvem em água, ácido ou álcali, por isso não podem ser removidos pela lavagem ocular.
QComo os pelos urticantes entram no olho?
A
Os pelos urticantes das lagartas tóxicas (チャドクガ・マッカレハ・ヒロヘリアオイラガ etc.) também se desprendem das exúvias e dos casulos. Eles podem ser levados pelo vento, aderir às roupas no varal ou entrar no olho durante a poda de árvores do jardim. Como têm apenas 0,03 mm de espessura, é possível não perceber quando entram.
No trabalho ao ar livre (agricultura, silvicultura e jardinagem), lascas de madeira, palha e fragmentos de plantas se espalham com frequência. Na metalurgia e na construção civil, são comuns as lesões por limalhas de ferro e fragmentos metálicos. No dia a dia, areia, pedrinhas, cinzas e carvão também podem entrar no olho. Sabonete esfoliante pode fazer com que partículas entrem no olho ao lavar o rosto.
Os pelos urticantes das lagartas tóxicas chegam ao olho pelos seguintes caminhos.
Cha-dokuga (vive sobretudo na face inferior das folhas de camélia e sasanqua)
Maccareha (parasita de plantas da família das rosáceas)
Hirohera-aoiraga (parasita de carvalhos, castanheiros e afins)
Mesmo sem tocar diretamente na lagarta venenosa, os pelos podem entrar no olho indiretamente por meio das exúvias, dos casulos ou da roupa estendida. O risco é especialmente alto na época das lagartas (da primavera ao verão).
Os pelos estrelados vêm das plantas (dos pelos das folhas e caules das plantas, e não das lagartas). Se penetrarem na conjuntiva, podem causar inflamação granulomatosa (ophthalmia nodosa). A frequência é baixa, 0,4%, mas é difícil detectá-los apenas com o microscópio de lâmpada de fenda, e a coloração com fluoresceína é essencial.
Com a microscopia de lâmpada de fenda sozinha, é difícil detectar pelos urticantes ou pequenos detritos transparentes incrustados na conjuntiva tarsal superior. Deve-se sempre instilar fluoresceína para evitar que passem despercebidos. As marcas de abrasão corneana que se coram com fluoresceína sugerem a presença de um corpo estranho, e muitas vezes ele fica no lado oposto.
Eversão da pálpebra superior (virar a pálpebra para fora)
58% dos corpos estranhos conjuntivais estão na conjuntiva tarsal superior. Sem a eversão da pálpebra superior, mais da metade pode passar despercebida. Virar a pálpebra superior para examinar toda a conjuntiva tarsal e o fórnice superior é um procedimento indispensável1. Foi relatado que corpos estranhos retidos por muito tempo sob a conjuntiva tarsal podem causar granuloma conjuntival e ceratite marginal2.
Exame detalhado quando se suspeita de pelos urticantes
Se um pelo urticante for encontrado no saco conjuntival, é necessário um exame detalhado da retina e do vítreo para descartar penetração no vítreo. Os pelos urticantes não se dissolvem em água, ácido ou álcali, e seus espinhos na superfície permitem que avancem em uma direção dentro do tecido, de modo que podem ter chegado ao vítreo34.
Corpo estranho corneano: aderido ou incrustado na córnea. Costuma causar dor mais intensa.
Erosão corneana recorrente: considerar se os sintomas persistirem após a remoção do corpo estranho.
Granuloma por pelo urticante (ophthalmia nodosa): inflamação granulomatosa causada por pelos urticantes. Também pode se estender à córnea e à úvea.
QComo se examina a parte de trás da pálpebra superior?
A
A eversão da pálpebra superior é o procedimento de virar a pálpebra para expor a sua face interna. Como 58% dos corpos estranhos conjuntivais estão na conjuntiva tarsal superior, eles podem ser perdidos se esse procedimento não for realizado. É uma técnica de exame padrão feita por oftalmologistas. Pede-se ao paciente que olhe para baixo, e a pele da pálpebra superior é puxada para fora enquanto ela é evertida.
A maioria dos corpos estranhos conjuntivais pode ser removida sem anestesia tópica, esfregando-os com o canto de algodão umedecido dobrado em oito camadas. Ao abrir o algodão, o corpo estranho fica no centro, por isso pode ser mostrado ao paciente e usado para o consentimento informado.
No caso de partículas de ferro, após a anestesia tópica, remova o ferro com uma agulha para corpo estranho. Raspe a ferrugem depositada com a ponta da agulha.
Método de remoção de corpos estranhos comuns
Anestesia tópica: em princípio, não é necessária.
Instrumento: algodão umedecido (dobrado em oito camadas e usando o canto).
Técnica: Esfregue o corpo estranho com o canto do algodão umedecido. O algodão aberto pode ser mostrado ao paciente para apoiar o consentimento informado.
No caso de partículas de ferro: após a anestesia tópica, remova com uma agulha para corpo estranho. Raspe a ferrugem com a ponta da agulha.
Método de remoção de pelos urticantes
Anestesia tópica: obrigatória.
Instrumento: pinça sem dentes.
Técnica: Segure a base exposta e puxe suavemente.
Cuidados por tipo: Makkareha é fácil de remover. Hiroheria Oiraga tem espinhos com farpas afiados e que quebram com facilidade, por isso é raspada enquanto se faz uma incisão com uma agulha para corpo estranho. Os pelos urticantes sob a conjuntiva bulbar têm risco de entrar no interior do olho, portanto a remoção completa é essencial.
Após anestesia com colírio, peça ao paciente que olhe para baixo; depois, everta a pálpebra superior e pressione-a levemente, e parte do corpo estranho aparecerá. Corpos estranhos espinhosos, como espigas de capim, devem ser segurados pela extremidade exposta com pinça sem dente e retirados no mesmo sentido da entrada, sem puxar contra os espinhos.
Após a retirada do corpo estranho, em todos os casos deve-se everter a pálpebra, lavar a fluoresceína e qualquer corpo estranho conjuntival remanescente e aplicar pomada oftálmica antibiótica. Se foi feita uma incisão durante a remoção, orientar retorno e prescrever colírio antibiótico (3 vezes ao dia) e pomada oftálmica antibiótica (antes de dormir).
QO que acontece se os pelos urticantes da lagarta ficarem no olho?
A
Devido à sua estrutura com espinhos em forma de gancho, os pelos urticantes avançam em uma única direção dentro dos tecidos. Eles passam da conjuntiva para a esclera e depois para o vítreo; ao chegar ao vítreo, podem causar uveíte grave ao longo de vários anos. Se forem encontrados pelos urticantes no saco conjuntival, é necessário exame retinovítreo e remoção completa.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de surgimento
Quando um corpo estranho entra no olho, a dor provoca lacrimejamento intenso e piscadas. Corpos estranhos com 0,5 mm ou mais de espessura são elevados pelas lágrimas e expulsos com as piscadas. Ao esfregar o olho, um corpo estranho grande pode se deslocar para o fórnice.
Entre os corpos estranhos que permanecem na superfície da córnea, os de superfície áspera se deslocam para a conjuntiva tarsal e ficam fixados ali. Os corpos estranhos arredondados se acomodam no sulco de corpo estranho entre a conjuntiva tarsal e o globo ocular. Isso leva à distribuição de 58% na conjuntiva tarsal superior e 23% no sulco de corpo estranho.
As características especiais dos pelos urticantes podem ser resumidas em três pontos.
Insolubilidade química: não se dissolvem em água, ácido ou álcali. A remoção química por lavagem ocular ou soluções é impossível.
Avanço físico: a superfície tem inúmeras espículas voltadas no sentido oposto à ponta. A cada movimento da pálpebra ou do globo ocular, as espículas se prendem ao tecido e avançam em uma única direção (frente→trás).
Invasão tecidual: avançam na direção conjuntiva → esclera → vítreo → retina. Os pelos urticantes que entram no vítreo causam uveíte grave (caterpillar-induced ophthalmia) ao longo de vários anos45.
Esse mecanismo de avanço unidirecional explica a evolução clínica em que pelos urticantes que estavam na conjuntiva quando foram encontrados aparecem anos depois no vítreo3. Nos últimos anos, também foi relatado um estudo observacional que acompanhou por até 1 ano a evolução clínica de lesões oculares causadas pelos pelos urticantes da lagarta processionária do carvalho (oak processionary caterpillar)6.
Quando pelos estrelados (pelos vegetais muito finos) penetram na conjuntiva, forma-se um granuloma ao redor do corpo estranho (ophthalmia nodosa). O granuloma pode se estender à córnea, à íris e ao vítreo, e a inflamação crônica pode persistir. Como são transparentes e pequenos, são difíceis de detectar apenas com a lâmpada de fenda, e a coloração com fluoresceína é essencial para o diagnóstico.
Relatos de casos de ophthalmia causada por lagartas de várias partes do mundo se acumulam, mas as diretrizes sistemáticas de tratamento e os dados de prognóstico baseados em evidências ainda são limitados. Estão em andamento pesquisas sobre a indicação e o momento da vitrectomia para pelos urticantes que permanecem no vítreo ou se movem dentro dele.
Classificação e manejo dos danos oculares causados por pelos vegetais
A padronização da classificação de gravidade da ophthalmia nodosa (tipos conjuntival, corneano, uveal e panoftálmico) está sendo discutida internacionalmente. Em especial, é necessário consenso sobre as indicações e os métodos de manejo cirúrgico dos pelos estrelados na córnea e na câmara anterior.
Exame alternativo não invasivo para a eversão da pálpebra superior
Atualmente, a eversão da pálpebra superior é o procedimento padrão para diagnosticar corpos estranhos, mas exige habilidade e pode causar desconforto ao paciente. Está sendo explorado um método sem contato para observar a conjuntiva tarsal superior usando OCT de segmento anterior.
Stevens S. Ophthalmic practice. Community Eye Health. 2005;18(55):109-110. PMID: 17491771. PMCID: PMC1705681. ↩
Babu K, Maralihalli REY. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. ↩
Ascher KW. Mechanism of locomotion observed on caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1968;52(2):210. PMID: 5300404. PMCID: PMC506555. ↩↩2
Joshi D. Ophthalmia nodosa with intraocular caterpillar setae. Med J Armed Forces India. 2011;67(2):167-168. PMID: 27365792. PMCID: PMC4920753. ↩↩2
Al Somali AI, Otaif W, Afifi TM, et al. Ophthalmia nodosa secondary to multiple intraocular caterpillar hairs in a 2-year-old girl. Saudi J Ophthalmol. 2021;34(3):230-232. PMID: 34085024. PMCID: PMC8081091. ↩
Leclaire MD, Vietmeier FE, Treder M, Eter N, Baydoun L. Ocular involvement of oak processionary caterpillar hairs: Clinical outcome up to one year. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;263:771-779. PMID: 39532718. PMCID: PMC11953161. ↩
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