Dị vật kết mạc là tình trạng dị vật bám vào hoặc cắm vào kết mạc sụn mí trên và mí dưới, kết mạc nhãn cầu và kết mạc cùng đồ. Tình trạng này chiếm 4,4% bệnh nhân mới đến khám ngoại trú nhãn khoa, và 75% là nam. Khác với dị vật giác mạc, kết mạc có cảm giác đau tương đối kém, và đặc biệt ở cùng đồ, ngay cả dị vật lớn cũng có thể chỉ gây triệu chứng nhẹ.
Kích thước trung bình của dị vật kết mạc là dài 0,52 mm, rộng 0,34 mm và dày 0,25 mm. Dị vật dày hơn 0,5 mm thường được nước mắt đẩy nổi lên và sẽ tự trôi ra cùng với chớp mắt.
| Vị trí | Tỷ lệ |
|---|---|
| Kết mạc sụn mí trên | 58% |
| Cùng đồ | 23% |
| Kết mạc nhãn cầu | 7% |
| Kết mạc sụn mi dưới | 5% |
| Kết mạc cùng đồ | 4% |
Kết mạc sụn mi trên gặp nhiều nhất (58%), và có thể bị bỏ sót nếu không lật mi trên.
| Loại | Tỷ lệ |
|---|---|
| Mùn gỗ, rơm, vỏ cây | 27% |
| Sắt | 26% |
| cát và sỏi | 16% |
| tro và than | 5% |
| xà phòng chà xát | 5% |
| lông độc (từ sâu bướm độc, kén và vỏ lột xác) | 3% |
| lông hình sao (lông ở lá và thân cây) | 0.4% |
Phần lớn là các dị vật vô cơ hoặc hữu cơ nhỏ như mùn gỗ, sắt và cát. Lông độc chiếm tỷ lệ thấp, 3%, nhưng nếu còn sót lại có thể gây biến chứng nghiêm trọng. Lông hình sao (lông ở lá và thân cây) hiếm nhất, chỉ 0.4%, nhưng có thể gây ophthalmia nodosa.
Điều quan trọng nhất trước hết là không dụi mắt. Dụi mắt có thể làm xước giác mạc và có thể đẩy dị vật vào kết mạc sụn trên hoặc cùng đồ. Rửa mắt bằng nước sạch hoặc thử nhẹ nhàng lấy ra bằng tăm bông đã làm ẩm. Nếu không lấy ra được hoặc đau vẫn còn, hãy đi khám bác sĩ mắt. Tránh cố gắng lấy ra mạnh vì có thể làm tổn thương giác mạc.
Các triệu chứng chủ quan chính là đau mắt, cảm giác cộm như có dị vật và chảy nước mắt. Khi một hạt cỏ hoặc bông cỏ có gai bị cắm vào, đau có thể rất dữ dội. Cùng đồ có cảm giác kém nên ngay cả dị vật lớn cũng có thể chỉ gây ít triệu chứng.
Nếu nhuộm fluorescein cho thấy vết trầy giác mạc, thường có dị vật ở kết mạc đối diện.
Triệu chứng của dị vật kết mạc thường gặp
Đau mắt và cảm giác cộm: xuất hiện ngay sau khi dị vật đi vào. Mức độ phụ thuộc vào kích thước và hình dạng của dị vật.
Chảy nước mắt: chảy nước mắt phản xạ rõ, kèm chớp mắt lặp lại.
Dị vật ở cùng đồ: do cảm giác kém, ngay cả dị vật lớn cũng có thể gây than phiền tương đối ít.
Vết trầy giác mạc: thấy nhuộm dạng đường thẳng khi nhuộm fluorescein. Có dị vật ở phía kết mạc đối diện.
Dấu hiệu gợi ý lông ngứa
Trầy xước biểu mô giác mạc dạng đường: phát hiện rất nhiều vết trầy xước biểu mô dạng đường nhỏ bằng fluorescein.
Đau mắt dữ dội: cơn đau mạnh và kéo dài tiếp diễn do kích thích từ các lông ngứa có móc ngược.
Rãnh dị vật và các lông đen trên kết mạc sụn mi dưới: quan sát thấy các lông đen có đường kính khoảng 0,03 mm và dài 0,5–1,5 mm.
Không cải thiện khi rửa mắt: lông ngứa không tan trong nước, axit hay kiềm, nên không thể lấy ra bằng rửa mắt.
Lông ngứa của các loài sâu bướm độc (チャドクガ・マッカレハ・ヒロヘリアオイラガ, v.v.) cũng có thể rơi ra từ da lột xác và kén. Chúng có thể bị gió thổi bay, bám vào quần áo phơi hoặc bay vào mắt khi tỉa cây trong vườn. Vì chúng cực kỳ mảnh, chỉ 0,03 mm, nên có khi không nhận ra lúc chúng bay vào.
Trong công việc ngoài trời (nông nghiệp, lâm nghiệp và làm vườn), dăm gỗ, rơm và mảnh thực vật thường bay tán ra. Trong gia công kim loại và xây dựng, chấn thương do mạt sắt và mảnh kim loại khá thường gặp. Trong sinh hoạt hằng ngày, cát, sỏi nhỏ, tro và than cũng có thể lọt vào mắt. Xà phòng tẩy tế bào chết có thể làm các hạt rơi vào mắt khi rửa mặt.
Lông ngứa của các loài sâu bướm độc đến mắt theo các đường sau.
Ngay cả khi không chạm trực tiếp vào sâu độc, các sợi lông vẫn có thể vào mắt gián tiếp qua da lột xác, kén hoặc quần áo phơi ngoài trời. Nguy cơ đặc biệt cao vào mùa có nhiều sâu (từ mùa xuân đến mùa hè).
Lông hình sao có nguồn gốc từ thực vật (là lông trên lá và thân cây, không phải từ sâu bướm). Nếu xuyên vào kết mạc, chúng có thể gây viêm hạt (ophthalmia nodosa). Tỷ lệ chỉ 0,4%, nhưng rất khó phát hiện chỉ bằng kính hiển vi đèn khe, và nhuộm fluorescein là cần thiết.
Chỉ dùng kính hiển vi đèn khe thì rất khó phát hiện các lông gai hoặc những mảnh vụn nhỏ trong suốt cắm vào kết mạc sụn mi trên. Cần nhỏ fluorescein để tránh bỏ sót. Các vết trầy giác mạc bắt màu fluorescein gợi ý có dị vật, và dị vật thường ở phía đối diện.
58% dị vật kết mạc nằm ở kết mạc sụn mi trên. Nếu không lộn mi trên, có thể bỏ sót hơn một nửa. Việc lộn mi trên để quan sát toàn bộ kết mạc sụn mi và cùng đồ trên là thủ thuật bắt buộc1. Đã có báo cáo rằng dị vật lưu lại lâu dưới kết mạc sụn mi có thể gây u hạt kết mạc và viêm giác mạc rìa2.
Nếu phát hiện lông gai trong túi kết mạc, cần khám kỹ võng mạc và dịch kính để loại trừ việc xuyên vào dịch kính. Lông gai không tan trong nước, acid hay kiềm, và các gai ngược trên bề mặt giúp chúng tiến một chiều trong mô, nên có thể đã tới dịch kính34.
Lộn mi trên là thủ thuật lật mi trên ra ngoài để nhìn thấy mặt trong của nó. Vì 58% dị vật kết mạc nằm ở kết mạc sụn mi trên, nên có thể bị bỏ sót nếu không làm thủ thuật này. Đây là kỹ thuật khám tiêu chuẩn do bác sĩ mắt thực hiện. Cho bệnh nhân nhìn xuống, rồi kéo da mi trên ra ngoài đồng thời lộn mi lên.
Phần lớn dị vật kết mạc có thể lấy ra mà không cần gây tê tại chỗ, bằng cách dùng góc của miếng bông ẩm gấp tám lớp để lau lấy dị vật. Khi mở miếng bông ra, dị vật sẽ nằm ở giữa, vì vậy có thể cho bệnh nhân xem để hỗ trợ việc đồng ý điều trị.
Trường hợp dị vật là mạt sắt, sau khi gây tê nhỏ mắt, lấy mạt sắt bằng kim lấy dị vật. Phần gỉ lắng lại được cạo bằng đầu kim lấy dị vật.
Phương pháp lấy dị vật thông thường
Gây tê nhỏ mắt: về nguyên tắc, không cần.
Dụng cụ: bông ẩm (gấp tám lớp và dùng góc).
Thủ thuật: Dùng góc bông ẩm lau lấy dị vật. Có thể mở miếng bông ra cho bệnh nhân xem để hỗ trợ việc đồng ý điều trị.
Trường hợp mạt sắt: Sau khi gây tê nhỏ mắt, lấy bằng kim lấy dị vật. Cạo gỉ bằng đầu kim lấy dị vật.
Phương pháp lấy bỏ lông gai
Gây tê nhỏ mắt: bắt buộc.
Dụng cụ: kẹp không răng.
Thủ thuật: Kẹp phần gốc lộ ra và nhẹ nhàng kéo ra.
Lưu ý theo từng loại: Makkareha dễ lấy ra. Hiroheria Oiraga có gai móc nhọn và dễ gãy, nên vừa rạch bằng kim lấy dị vật vừa cạo ra. Các lông độc dưới kết mạc củng mạc có nguy cơ đi vào bên trong mắt, nên phải lấy ra hoàn toàn.
| Loại sâu có lông độc | Đặc điểm gai móc | Mức độ khó lấy ra | Thủ thuật |
|---|---|---|---|
| Makkareha | Ngắn, đầu tù | Dễ | Dùng nhíp không móc để kéo ra |
| Hiroheria Oiraga | Sắc, đầu nhọn | Khó (dễ gãy) | Vừa rạch bằng kim lấy dị vật vừa cạo ra |
| Nếu nằm dưới kết mạc nhãn cầu | — | Khó | Có nguy cơ xâm nhập vào trong mắt. Phải lấy bỏ hoàn toàn |
Sau khi nhỏ thuốc tê, cho người bệnh nhìn xuống; sau đó lộn mi trên và ấn nhẹ mi, một phần dị vật sẽ lộ ra. Dị vật có gai như bông cỏ phải kẹp phần đầu lộ ra bằng kẹp không răng và kéo ra theo đúng hướng đã đi vào, không kéo ngược lại các gai.
Sau khi lấy dị vật, trong mọi trường hợp đều phải lộn mi để rửa sạch fluorescein và dị vật kết mạc còn sót, rồi tra mỡ mắt kháng sinh. Nếu khi lấy dị vật có rạch, cần hẹn tái khám và kê thuốc nhỏ mắt kháng sinh (ngày 3 lần) cùng mỡ mắt kháng sinh (tra trước khi ngủ).
Do có cấu trúc gai ngược, các lông gai độc di chuyển theo một chiều trong mô. Chúng đi từ kết mạc đến củng mạc rồi vào dịch kính; khi đến dịch kính, chúng có thể gây viêm màng bồ đào nặng trong nhiều năm. Nếu phát hiện lông gai độc trong túi kết mạc, cần khám võng mạc và dịch kính và lấy bỏ hoàn toàn.
Khi dị vật bay vào mắt, đau sẽ gây chảy nước mắt nhiều và chớp mắt liên tục. Dị vật dày từ 0,5 mm trở lên sẽ được nước mắt nâng lên và bị quét ra cùng với chớp mắt. Khi dụi mắt, dị vật lớn có thể di chuyển vào cùng đồ.
Trong số các dị vật còn lại trên bề mặt giác mạc, những dị vật có bề mặt thô sẽ di chuyển đến kết mạc sụn và cố định tại đó. Dị vật hình tròn sẽ nằm trong rãnh dị vật giữa kết mạc sụn và nhãn cầu. Điều này dẫn đến tần suất phân bố 58% ở kết mạc sụn trên và 23% ở rãnh dị vật.
Các đặc điểm đặc biệt của lông gai độc có thể tóm tắt thành 3 điểm.
Cơ chế tiến một chiều này giải thích diễn tiến lâm sàng khi lông gai độc lúc phát hiện còn ở kết mạc nhưng vài năm sau lại được tìm thấy trong dịch kính3. Gần đây, cũng có báo cáo về một nghiên cứu quan sát theo dõi đến 1 năm diễn tiến lâm sàng của tổn thương mắt do lông gai độc của sâu bướm processionary oak (oak processionary caterpillar)6.
Khi các lông hình sao (những sợi lông thực vật rất nhỏ) cắm vào kết mạc, sẽ hình thành u hạt quanh dị vật (ophthalmia nodosa). U hạt có thể lan đến giác mạc, mống mắt và dịch kính, và tình trạng viêm mạn tính có thể kéo dài. Vì chúng trong suốt và rất nhỏ, nên khó phát hiện chỉ bằng kính hiển vi đèn khe, và nhuộm fluorescein là cần thiết để chẩn đoán.
Các báo cáo ca bệnh về ophthalmia do sâu bướm gây ra từ khắp nơi trên thế giới đã tích lũy, nhưng hướng dẫn điều trị hệ thống và dữ liệu tiên lượng dựa trên bằng chứng vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu đang được tiến hành về chỉ định và thời điểm phẫu thuật cắt dịch kính đối với các lông chích còn nằm trong dịch kính hoặc di chuyển trong đó.
Việc chuẩn hóa phân loại mức độ nặng của ophthalmia nodosa (thể kết mạc, giác mạc, màng bồ đào và toàn nhãn cầu) đang được thảo luận trên phạm vi quốc tế. Đặc biệt, cần có sự đồng thuận về chỉ định và phương pháp xử trí phẫu thuật đối với các lông hình sao ở giác mạc và tiền phòng.
Hiện nay, lật mi trên là thủ thuật tiêu chuẩn để chẩn đoán dị vật, nhưng đòi hỏi kỹ năng và có thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Một phương pháp quan sát kết mạc sụn mi trên không tiếp xúc bằng OCT đoạn trước đang được nghiên cứu.
Stevens S. Ophthalmic practice. Community Eye Health. 2005;18(55):109-110. PMID: 17491771. PMCID: PMC1705681. ↩
Babu K, Maralihalli REY. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. ↩
Ascher KW. Mechanism of locomotion observed on caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1968;52(2):210. PMID: 5300404. PMCID: PMC506555. ↩ ↩2
Joshi D. Ophthalmia nodosa with intraocular caterpillar setae. Med J Armed Forces India. 2011;67(2):167-168. PMID: 27365792. PMCID: PMC4920753. ↩ ↩2
Al Somali AI, Otaif W, Afifi TM, et al. Ophthalmia nodosa secondary to multiple intraocular caterpillar hairs in a 2-year-old girl. Saudi J Ophthalmol. 2021;34(3):230-232. PMID: 34085024. PMCID: PMC8081091. ↩
Leclaire MD, Vietmeier FE, Treder M, Eter N, Baydoun L. Ocular involvement of oak processionary caterpillar hairs: Clinical outcome up to one year. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;263:771-779. PMID: 39532718. PMCID: PMC11953161. ↩
