Sa kết mạc (Conjunctival Prolapse) là tình trạng kết mạc nhãn cầu hoặc kết mạc cùng đồ lệch khỏi vị trí bình thường và lồi ra ngoài bờ mi.
Bình thường, kết mạc nhãn cầu chỉ dính lỏng lẻo với bao Tenon và bề mặt củng mạc, và nằm trong khe mi. Khi sự bám dính này bị tổn thương vì một lý do nào đó, hoặc mô kết mạc trở nên chùng hoặc dư thừa, nó có thể lồi ra vượt quá bờ mi.
Tùy theo cách khởi phát, bệnh được chia rộng thành thể cấp và thể mạn. Thể cấp xuất hiện sau chấn thương mắt hoặc phẫu thuật, và kết mạc sa ra đột ngột. Thể mạn xảy ra khi tình trạng lỏng lẻo kết mạc do tuổi tác tiến triển nặng (một dạng nặng của conjunctivochalasis), và diễn tiến xấu dần theo thời gian.
Đây là tình trạng tương đối hiếm, nhưng có thể gặp trong cấp cứu sau chấn thương mắt hoặc khi theo dõi sau mổ. Chẩn đoán sớm, chính xác và đánh giá nguyên nhân là chìa khóa của điều trị.
Phù kết mạc (chemosis) là tình trạng dịch tích tụ trong mô kết mạc do phản ứng dị ứng, nhiễm trùng, chấn thương hoặc các nguyên nhân khác, khiến kết mạc sưng lên thành một khối trong mờ, mềm nhũn. Đặc điểm là sẽ lõm xuống khi ấn vào. Ngược lại, kết mạc sa là chính mô kết mạc bị lòi ra ngoài qua bờ mi, nên cảm giác chắc hơn. Chemosis nặng có thể nặng lên và tiến triển thành kết mạc sa. Để phân biệt, cần đánh giá độ trong của kết mạc, xem có biến dạng khi ấn hay không, và độ di động của mô sa.
| Phân loại | Nguyên nhân chính | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Sa kết mạc sau chấn thương | Chấn thương xuyên thấu, chấn thương do va đập | Khởi phát cấp tính; ưu tiên hàng đầu là loại trừ thủng nhãn cầu |
| Sa kết mạc sau phẫu thuật | Phẫu thuật lác, phẫu thuật mộng thịt, phẫu thuật lọc glôcôm, phẫu thuật hốc mắt | Xảy ra sớm sau phẫu thuật, trong vòng vài ngày |
| Lỏng kết mạc nặng | Lỏng kết mạc do tuổi tác (conjunctivochalasis) | Diễn tiến mạn tính, từ từ, thường ở cả hai mắt |
Đó có thể là sa kết mạc. Không nên cố đẩy vào lại bằng tay sạch; điều quan trọng là đi khám bác sĩ nhãn khoa càng sớm càng tốt. Đặc biệt nếu xảy ra sau chấn thương, có thể kèm thủng nhãn cầu (xuyên vào trong mắt), nên cần đi khám khẩn cấp. Trong lúc chờ, chỉ cần che nhẹ bằng gạc sạch đã làm ẩm để kết mạc không bị khô.
Dữ liệu về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc mới chính xác còn hạn chế. Tình trạng này đã được báo cáo là khá hiếm trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình mắt và nhãn khoa cấp cứu.
Sa kết mạc sau chấn thương có thể xảy ra như một biến chứng của chấn thương mắt xuyên thấu và chấn thương mắt туп. Khi nhãn cầu bị vỡ, kết mạc củng mạc có thể bị rách, và kết mạc có thể sa ra cùng với các thành phần trong mắt. Tình trạng này thường gặp sau các chấn thương năng lượng cao như nổ, tai nạn giao thông và chấn thương thể thao.
Sa kết mạc sau phẫu thuật có thể xảy ra sau các phẫu thuật sau.
Lỏng kết mạc nặng là khi theo tuổi tác, sự bám dính giữa mô kết mạc và bao Tenon bị lỏng, tạo thành các nếp gấp kết mạc dư thừa; khi nặng có thể sa ra ngoài mí mắt. Người cao tuổi, người bị khô mắt và kích thích mí mắt mạn tính (như cọ xát mí khi ngủ) là các yếu tố nguy cơ.
Bệnh mắt do tuyến giáp (bệnh mắt Graves) và các bệnh khác gây lồi mắt có thể đẩy kết mạc ra ngoài mí mắt do áp lực hốc mắt tăng và nhãn cầu bị đẩy ra trước. Trong trường hợp này, thường đồng thời có phù kết mạc và sa kết mạc.
Xác nhận bằng quan sát xem mô kết mạc có sa ra ngoài bờ mí mắt hay không. Khi khám, đánh giá các điểm sau:
Nhuộm fluorescein được dùng để đánh giá mức độ tổn thương biểu mô ở kết mạc và giác mạc bị lộ. Đánh giá chi tiết phần trước bằng kính hiển vi đèn khe là nền tảng.
| Bệnh cần phân biệt | Đặc điểm | Điểm phân biệt |
|---|---|---|
| Phù kết mạc (chemosis) | Khối phồng hơi trong do ứ dịch trong kết mạc | Ấn lõm, trong, và thường nằm trong mi mắt |
| Xuất huyết dưới kết mạc | Phồng kết mạc do chảy máu | Màu đỏ, ranh giới rõ, và thường nằm trong mi mắt |
| Mộng thịt | Tăng sinh kết mạc phía mũi | Diễn tiến mạn tính, xâm lấn vào giác mạc |
| U lympho/u của kết mạc | Tổn thương dạng khối ở kết mạc | Tiến triển; sinh thiết là chẩn đoán xác định |
| Trật nhãn cầu (globe luxation) | Toàn bộ nhãn cầu đã ra khỏi ổ mắt | Tình trạng cấp cứu có kéo căng dây thần kinh thị giác |
Điều trị bảo tồn (nhẹ đến trung bình)
Nắn chỉnh bằng tay: Nhẹ nhàng đưa kết mạc trở lại vị trí bằng tăm bông sạch hoặc tăm bông vô khuẩn đã làm ẩm.
Băng ép (patching): Sau khi nắn chỉnh, băng ép mắt được áp dụng để ngăn tái sa. Thường đeo trong 24 đến 48 giờ.
Thuốc nhỏ mắt: Phối hợp thuốc nhỏ kháng sinh (phòng nhiễm trùng), thuốc nhỏ steroid (giảm viêm và phù nề) và nước mắt nhân tạo (ngăn khô kết mạc và giác mạc bị lộ).
Điều trị phẫu thuật (nặng hoặc tái phát)
Cắt và khâu kết mạc: Cắt bỏ phần kết mạc thừa và khâu các bờ cắt để đưa về vị trí.
Cố định kết mạc (conjunctival pexy): Khâu kết mạc vào củng mạc để ngăn tái sa.
Sửa chữa bao Tenon: Nếu bao Tenon suy yếu rõ, tiến hành sửa chữa đồng thời.
Phẫu thuật bệnh nguyên nhân: Với bệnh mắt tuyến giáp, thực hiện giải áp hốc mắt; với chứng kết mạc lỏng nặng, thực hiện phẫu thuật kết mạc lỏng (cắt kết mạc và cố định kết mạc).
Ví dụ kê đơn thuốc nhỏ mắt:
Băng ép thường được giữ trong 24–48 giờ rồi đánh giá lại. Với trường hợp nhẹ, sau khi tháo băng ép, tình trạng tự nắn có thể vẫn được duy trì.
Xem xét điều trị phẫu thuật trong các trường hợp sau.
Nếu nhẹ, nắn chỉnh bằng tay, băng ép và thuốc nhỏ mắt đôi khi có thể duy trì sự tự trở lại vị trí. Tuy nhiên, ở mức độ trung bình trở lên hoặc tái phát, điều trị bảo tồn đơn thuần là không đủ và cần điều trị phẫu thuật (cắt và khâu kết mạc hoặc cố định kết mạc). Nếu nguyên nhân là bệnh mắt do tuyến giáp hoặc chùng kết mạc nặng, điều trị bệnh nền là giải pháp căn bản. Trong mọi trường hợp, khám mắt sớm là rất quan trọng.
Kết mạc nhãn cầu là một lớp niêm mạc mỏng phủ lên bề mặt nhãn cầu (từ rìa giác mạc đến cùng đồ), và lớp sâu của nó bám lỏng lẻo vào củng mạc qua bao Tenon (cân nhãn cầu). Ở cùng đồ (fornix), nó chuyển tiếp thành kết mạc mi và lót mặt trong mi mắt. Bình thường, nó nằm trong khe mi và không sa ra ngoài bờ mi.
Sau chấn thương hoặc phẫu thuật： Khi chấn thương mắt hoặc thao tác phẫu thuật làm gián đoạn tính liên tục của kết mạc, sự bám dính với bao Tenon và bề mặt củng mạc bị mất. Cử động mở nhắm mi mắt và vận động nhãn cầu sẽ kéo bờ kết mạc ra ngoài mi mắt, gây sa ra ngoài. Đặc biệt sau chấn thương xuyên thủng, thay đổi đột ngột của áp lực trong nhãn cầu làm tăng rách kết mạc và bao Tenon.
Tăng áp lực trong hốc mắt： Phù nề và xơ hóa của mỡ hốc mắt và các cơ ngoài nhãn cầu trong bệnh mắt do tuyến giáp, hoặc tăng áp lực hốc mắt do u hốc mắt, đẩy nhãn cầu ra trước. Khi nhãn cầu bị đẩy ra trước, mi mắt không còn che phủ hoàn toàn được nhãn cầu, và kết mạc sẽ sa ra khỏi bờ mi.
Chùng kết mạc do tuổi tác： Theo tuổi tác, collagen và elastin trong bao Tenon và mô đệm kết mạc thoái hóa, làm lỏng sự bám giữa kết mạc và bao Tenon. Mô kết mạc thừa (nếp chùng) hình thành và sa ra ngoài mi mắt do trọng lực và áp lực cơ học của mi mắt. Ma sát của mi mắt trong khi ngủ được cho là làm quá trình này nhanh hơn.
Suy yếu bao Tenon： Nếu bao Tenon, cấu trúc nâng đỡ chính của kết mạc, bị suy yếu do phẫu thuật, viêm hoặc lão hóa, nó sẽ không còn giữ được kết mạc ở vị trí bình thường. Trong các trường hợp đã bóc tách rộng bao Tenon, như sau phẫu thuật lọc glôcôm, nguy cơ chùng kết mạc và sa ra ngoài sau mổ tăng lên.
Kết mạc bị sa lồi bị tiếp xúc trực tiếp với không khí, gây khô và tổn thương biểu mô. Nếu kích thích cơ học từ mí mắt (kẹp ép) lặp đi lặp lại, tình trạng sung huyết và phù nề sẽ nặng hơn. Nếu để lâu, kết mạc sa lồi có thể bị hoại tử, dẫn đến tổn thương mô không hồi phục, vì vậy cần xử trí sớm.
So sánh các thủ thuật phẫu thuật cho tình trạng lỏng lẻo kết mạc: Các báo cáo đã so sánh đốt kết mạc (đông tụ nhiệt), cắt bỏ và khâu kết mạc, và cố định kết mạc (bao gồm cố định bao Tenon) như các kỹ thuật điều trị tình trạng lỏng lẻo kết mạc nặng. Trong tổng quan tài liệu của Meller & Tseng, sự tăng sản xuất sợi collagen và tăng hoạt tính metalloproteinase ở biểu mô kết mạc được gợi ý có thể tham gia vào sinh lý bệnh của tình trạng lỏng lẻo kết mạc1).
Khâu ép cho chemosis nặng: Đối với chemosis nặng và sa lồi kết mạc sau bệnh mắt tuyến giáp hoặc phẫu thuật hốc mắt, đã có báo cáo cho thấy khâu mí tạm thời (temporary tarsorrhaphy) hoặc khâu kết mạc có hiệu quả. Việc đánh giá kết quả lâu dài, bao gồm ảnh hưởng đến lượng nước mắt và chức năng mí mắt, vẫn là một vấn đề cần giải quyết2).
Xử trí kết mạc sau giải ép hốc mắt: Sau giải ép hốc mắt trong bệnh mắt tuyến giáp, đã có báo cáo về các kỹ thuật cố định kết mạc trong mổ nhằm ngăn ngừa lỏng lẻo và sa lồi kết mạc. Việc thiết lập một quy trình phòng ngừa tiêu chuẩn vẫn là nhiệm vụ trong tương lai.
Thiết lập phân loại và thuật toán điều trị chuẩn: Hiện chưa có phân loại mức độ và thuật toán điều trị thống nhất cho sa lồi kết mạc. Cần chuẩn hóa thông qua nghiên cứu hợp tác đa trung tâm trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình mắt.
