تدلي الملتحمة (Conjunctival Prolapse) هو خروج الملتحمة البصلية أو ملتحمة القبو عن موضعها الطبيعي وبروزها خارج حافة الجفن.
في الحالة الطبيعية، تكون الملتحمة البصلية ملتصقة بشكل رخْو بمحفظة تينون وسطح الصلبة، وتبقى داخل الشق الجفني. وعندما يختل هذا الالتصاق لأي سبب، أو تصبح أنسجة الملتحمة رخوة أو زائدة، فإنها تبرز خارج حافة الجفن.
وبحسب طريقة الظهور تُقسم إلى شكل حاد وشكل مزمن. يظهر الشكل الحاد بعد رضّ عيني أو جراحة، وتخرج الملتحمة فجأة إلى الخارج. أما الشكل المزمن فيحدث عندما تتقدم رخاوة الملتحمة المرتبطة بالعمر بشكل شديد (وهو شكل شديد من ارتخاء الملتحمة)، ويزداد سوءًا تدريجيًا.
هذه حالة نادرة نسبيًا، لكنها قد تُشاهد في الإسعاف بعد رضّ عيني أو أثناء المتابعة بعد الجراحة. ويعد التشخيص المبكر والدقيق مع تقييم السبب مفتاح التدبير.
وذمة الملتحمة (chemosis) هي تجمع السوائل داخل نسيج الملتحمة بسبب تفاعل تحسسي أو عدوى أو رضّ أو أسباب أخرى، مما يجعل الملتحمة تنتفخ بشكل نصف شفاف ورخو. ومن علاماتها أنها تنغمس عند الضغط عليها. أما تدلي الملتحمة فهو خروج نسيج الملتحمة نفسه ميكانيكيًا إلى خارج حافة الجفن، ويكون أكثر صلابة. وقد تتفاقم chemosis الشديدة وتتطور إلى تدلي الملتحمة. وللتفريق بينهما تُقيَّم شفافية الملتحمة، وما إذا كانت تتشوه بالضغط، وحركة النسيج المتدلي.
| التصنيف | الأسباب الرئيسية | السمات |
|---|---|---|
| هبوط الملتحمة بعد الرضّ | إصابة نافذة، إصابة راضّة | بدء حاد، واستبعاد انثقاب كرة العين هو الأولوية القصوى |
| هبوط الملتحمة بعد الجراحة | جراحة الحول، جراحة الظفرة، جراحة ترشيح الزَّرَق، جراحة الحجاج | يظهر مبكرًا بعد الجراحة، خلال بضعة أيام |
| ترهل الملتحمة الشديد | ترهل الملتحمة المرتبط بالعمر (conjunctivochalasis) | سير مزمن وبطيء، وغالبًا ما يكون ثنائي الجانب |
قد يكون هذا تدلّي الملتحمة. لا تحاول دفعه إلى الداخل بيدين نظيفتين؛ من المهم مراجعة طبيب عيون في أسرع وقت ممكن. وإذا حدث ذلك بعد إصابة، فقد يكون هناك ثقب في كرة العين (اختراق إلى داخل العين)، لذلك يلزم التوجه بشكل عاجل. وحتى موعد الفحص، اكتفِ بتغطية الملتحمة برفق بشاش نظيف مبلل حتى لا تجف.
البيانات الخاصة بالانتشار ومعدل الحدوث الدقيقين محدودة. وقد أُبلغ عنه كحالة نادرة نسبيًا في مجالي جراحة تجميل العين وطب العيون الطارئ.
تدلّي الملتحمة بعد الرضّ قد يحدث كمضاعفة لإصابات العين النافذة وإصابات العين الرضية. في تمزق كرة العين، قد تتمزق الملتحمة الصُلبة، وقد تتدلّى الملتحمة مع محتويات العين. ويُرى غالبًا بعد الإصابات عالية الطاقة مثل الانفجارات وحوادث المرور وإصابات الرياضة.
تدلّي الملتحمة بعد الجراحة قد يحدث بعد العمليات التالية.
ارتخاء الملتحمة الشديد يحدث عندما يزداد، مع التقدم في العمر، ارتخاء الاتصال بين نسيج الملتحمة ومحفظة تينون، فتتكوّن طيات ملتحمية زائدة، وقد تؤدي الحالات الشديدة إلى بروزها خارج الجفن. وتعدّ الشيخوخة وجفاف العين والتهيج المزمن للجفون (مثل فركها أثناء النوم) عوامل خطر.
اعتلال العين الدرقي (اعتلال عيون غريفز) وغيرها من الأمراض التي تسبب جحوظ العين قد تدفع الملتحمة إلى خارج الجفن بسبب ارتفاع الضغط داخل الحجاج وتقدم العين إلى الأمام. وفي هذه الحالة غالبًا ما يترافق كل من وذمة الملتحمة وبروزها.
يُؤكَّد بالفحص البصري ما إذا كانت أنسجة الملتحمة قد برزت خارج حافة الجفن. وفي الفحص يُقيَّم ما يلي:
يُستخدم صبغ الفلوريسئين لتقييم درجة أذية الظهارة في الملتحمة والقرنية المكشوفتين. ويُعد الفحص التفصيلي للجزء الأمامي بالمصباح الشقي هو الأساس.
| المرض التفريقي | الصفات | نقاط التفريق |
|---|---|---|
| وذمة الملتحمة (chemosis) | بروز شبه شفاف ناتج عن تجمع السوائل داخل الملتحمة | ينغمس بالضغط، شفاف المظهر، وغالبًا يبقى ضمن الجفن |
| نزف تحت الملتحمة | بروز الملتحمة بسبب النزف | أحمر وواضح الحدود، وغالبًا يبقى ضمن الجفن |
| الشحيمة | تكاثر الملتحمة في الناحية الأنفية | مسار مزمن مع امتداد إلى القرنية |
| لمفوما/ورم الملتحمة | آفة كتلية في الملتحمة | تقدمية، والخزعة هي التي تؤكد التشخيص |
| خلع كرة العين (globe luxation) | خروج كرة العين بالكامل خارج الحجاج | حالة إسعافية مع شد على العصب البصري |
العلاج التحفظي (خفيف إلى متوسط)
الإرجاع اليدوي: يُعاد وضع الملتحمة بلطف باستخدام مسحة قطنية نظيفة أو مسحة قطنية معقمة مبللة.
الضماد الضاغط (اللصق): بعد الإرجاع، يُوضع ضماد ضاغط على العين لمنع عودتها للانزلاق. وعادةً ما يُترك لمدة 24 إلى 48 ساعة.
قطرات العين: تُستخدم معًا قطرات مضاد حيوي (للوقاية من العدوى)، وقطرات ستيرويد (لتخفيف الالتهاب والوذمة)، والدموع الاصطناعية (لمنع جفاف الملتحمة والقرنية المكشوفتين).
العلاج الجراحي (شديد أو متكرر)
استئصال الملتحمة وخياطتها: تُستأصل الملتحمة الزائدة وتُخاط الحواف المقطوعة لإعادتها إلى موضعها.
تثبيت الملتحمة (conjunctival pexy): تُخاط الملتحمة إلى الصلبة لمنع عودتها للانزلاق.
إصلاح محفظة تينون: إذا كانت محفظة تينون ضعيفة بشكل واضح، فيُجرى إصلاحها في الوقت نفسه.
جراحة المرض المسبب: يُجرى تخفيف ضغط الحجاج في اعتلال العين الدرقية، وتُجرى جراحة ارتخاء الملتحمة (استئصال الملتحمة وتثبيت الملتحمة) في الحالات الشديدة من ارتخاء الملتحمة.
مثال على وصفة قطرات العين:
يُبقى الضماد الضاغط عادةً لمدة 24 إلى 48 ساعة ثم يُعاد التقييم. في الحالات الخفيفة، قد يبقى الردّ التلقائي محفوظًا بعد إزالة الضماد الضاغط.
يُنظر في العلاج الجراحي في الحالات التالية.
إذا كان خفيفًا، فقد يساعد الرد اليدوي والضماد الضاغط وقطرات العين على بقاء الرد التلقائي. لكن في الحالات المتوسطة أو الأشد، أو إذا كان متكررًا، فإن العلاج المحافظ وحده لا يكفي، وتكون هناك حاجة إلى العلاج الجراحي (استئصال الملتحمة وخياطتها أو تثبيتها). وإذا كان السبب هو اعتلال العين الدرقي أو ترهل الملتحمة الشديد، فإن علاج المرض الأساسي هو الحل الجذري. وفي جميع الأحوال، فإن المراجعة المبكرة لطبيب العيون مهمة.
الملتحمة العينية طبقة مخاطية رقيقة تغطي سطح العين (من حافة القرنية إلى الجيب الملتحمي)، ويرتبط عمقها بشكل رخو بالصلبة عبر محفظة تينون (اللفافة العينية). وعند الجيب الملتحمي (fornix) تنتقل إلى الملتحمة الجفنية التي تبطن الجفن. في الحالة الطبيعية تبقى داخل الشق الجفني ولا تخرج عبر حافة الجفن.
بعد الرض أو الجراحة： عندما يقطع رضّ العين أو التلاعب الجراحي استمرارية الملتحمة، تفقد ارتباطها بمحفظة تينون وبسطح الصلبة. ومع حركة فتح وإغلاق الجفن وحركة العين، تُسحب حافة الملتحمة إلى خارج الجفن، فيحدث التدلي. وبعد الرض النافذ خصوصًا، تؤدي التغيرات المفاجئة في ضغط العين إلى زيادة تمزق الملتحمة ومحفظة تينون.
ارتفاع الضغط داخل الحجاج： إن الوذمة والتليف في الدهون الحجاجية والعضلات خارج العين في اعتلال العين الدرقي، أو ارتفاع الضغط داخل الحجاج بسبب ورم حجاجي، يدفعان العين إلى الأمام. ومع هذا البروز الأمامي، لا تعود الأجفان قادرة على تغطية العين بالكامل، فتخرج الملتحمة من حافة الجفن.
ارتخاء الملتحمة المرتبط بالعمر： مع التقدم في السن، يتغير الكولاجين والإيلاستين في محفظة تينون وسدى الملتحمة، فيرتخي الارتباط بين الملتحمة ومحفظة تينون. يتكوّن نسيج ملتحمي زائد (طية رخوة زائدة)، ويخرج خارج الجفن بفعل الجاذبية والضغط الميكانيكي للجفون. ويُعتقد أن احتكاك الجفون أثناء النوم يسرّع هذه العملية.
ضعف محفظة تينون： إذا ضعفت محفظة تينون، وهي البنية الداعمة الرئيسية للملتحمة، بسبب الجراحة أو الالتهاب أو التقدم في السن، فلن تعود قادرة على إبقاء الملتحمة في موضعها الطبيعي. وفي الحالات التي أُجري فيها فصل واسع لمحفظة تينون، مثل ما بعد جراحة الترشيح للزرق، يزداد خطر ارتخاء الملتحمة وتدليها بعد الجراحة.
يُعرَّض الملتحمة المتدلّي مباشرةً للهواء، مما يسبب الجفاف وتضرر الظهارة. إذا تكرر التهيج الميكانيكي من الجفون (الانحشار)، يزداد الاحتقان والوذمة سوءًا. وإذا تُرك لفترة طويلة، قد يصل الملتحمة المتدلّي إلى النخر، مما يؤدي إلى أذية نسيجية غير قابلة للعكس، لذلك يلزم التدخل المبكر.
مقارنة الإجراءات الجراحية لعلاج ارتخاء الملتحمة: أُبلغ عن مقارنة بين الكيّ الملتحمي (التخثير الحراري) واستئصال الملتحمة وخياطتها، وتثبيت الملتحمة (بما في ذلك تثبيت غمد تينون) كإجراءات لعلاج ارتخاء الملتحمة الشديد. وأشارت المراجعة الأدبية لـ Meller & Tseng إلى أن فرط إنتاج ألياف الكولاجين وزيادة نشاط إنزيمات الميتالوبروتيناز في ظهارة الملتحمة قد يشاركان في الفيزيولوجيا المرضية لارتخاء الملتحمة1).
خياطة الضغط لعلاج chemosis الشديد: في حالات chemosis الشديد وتدلّي الملتحمة بعد اعتلال العين الدرقي أو جراحة الحجاج، أُبلغ أن الرأب الجفني المؤقت (temporary tarsorrhaphy) أو خياطة الملتحمة يفيد في الجفون. وما زالت هناك حاجة لتقييم النتائج بعيدة المدى، بما في ذلك تأثيرها في كمية الدموع ووظيفة الجفون2).
التعامل مع الملتحمة بعد تخفيف ضغط الحجاج: بعد تخفيف ضغط الحجاج لعلاج اعتلال العين الدرقي، أُبلغ عن تقنيات لتحسين تثبيت الملتحمة أثناء الجراحة بهدف منع ارتخاء الملتحمة وتدلّيها. وما يزال وضع بروتوكول وقائي قياسي مهمة مستقبلية.
إرساء تصنيف وعوامل علاجية قياسية: لم يُرسخ حتى الآن تصنيف موحد لشدة تدلّي الملتحمة أو خوارزمية علاجية موحدة. وهناك حاجة إلى توحيد ذلك عبر أبحاث تعاونية متعددة المراكز في مجال جراحة تجميل العين.
