보존적 치료(경도~중등도)
결막 탈출
1. 결막탈출이란
섹션 제목: “1. 결막탈출이란”결막탈출(Conjunctival Prolapse)은 구결막 또는 원개부 결막이 정상 위치를 벗어나 안검연 밖으로 탈출한 상태를 말한다.
정상적으로 구결막은 Tenon낭과 공막 표면에 느슨하게 붙어 있으며, 눈꺼풀틈새 안에 들어 있다. 어떤 원인으로 이 유착이 손상되거나 결막 조직이 느슨해지거나 과다해지면 안검연을 넘어 돌출하게 된다.
발병 양상에 따라 급성형과 만성형으로 크게 나눌 수 있다. 급성형은 안외상이나 수술을 계기로 발생하며, 결막이 갑자기 탈출한다. 만성형은 연령 관련 결막 이완이 심하게 진행된 경우(결막이완증의 중증형)에 생기며, 서서히 악화되는 경과를 보인다.
비교적 드문 상태이지만, 눈 외상 후 응급처치나 수술 후 경과 관찰에서 볼 수 있다. 조기이고 정확한 진단과 원인 평가가 관리의 핵심이다.
Q
결막탈출과 결막부종(chemosis)은 어떻게 다른가요?
A
결막부종(chemosis)은 알레르기 반응, 감염, 외상 등으로 결막 조직 안에 액체가 고여 결막이 반투명하고 말랑하게 부어오른 상태를 말한다. 눌렀을 때 들어가는 것이 특징이다. 반면 결막탈출은 결막 조직 자체가 물리적으로 눈꺼풀 가장자리 밖으로 빠져나온 상태로, 더 단단하게 느껴진다. 심한 chemosis가 악화되어 결막탈출로 진행할 수도 있다. 두 상태를 감별할 때는 결막의 투명도, 압박 시 변형 여부, 탈출 조직의 가동성 등을 평가한다.
2. 주요 증상과 분류
섹션 제목: “2. 주요 증상과 분류”
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
꽃가루 알레르기에 의한 chemosis의 임상 양상으로, 구결막이 아래 눈꺼풀 가장자리를 넘어 반투명하게 부풀어 올라 눈꺼풀 밖으로 돌출되어 있다. 본문의 ‘2. 주요 증상과 분류’에서 다루는 결막부종(chemosis) 및 결막탈출에 해당한다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 결막 돌출: ‘하얀 막 같은 것이 눈에서 나와요’라고 호소하는 경우가 많다.
- 이물감·안통: 탈출한 결막이 눈꺼풀 사이에 끼기 때문에 생긴다.
- 눈물흘림: 결막과 각막 자극에 의한 반사성 눈물흘림.
- 충혈: 탈출한 결막의 충혈과 부종.
- 건조감과 시력 저하: 탈출된 결막이 각막을 덮거나 각막 건조가 진행되는 경우.
| 분류 | 주된 원인 | 특징 |
|---|---|---|
| 외상 후 결막 탈출 | 천공성 외상, 둔상 | 급성으로 발생하며, 안구 천공 배제가 최우선 |
| 수술 후 결막 탈출 | 사시 수술, 익상편 수술, 녹내장 여과 수술, 안와 수술 | 수술 직후부터 수일 이내에 발생 |
| 중증 결막이완증 | 노인성 결막이완(conjunctivochalasis) | 만성적이고 서서히 진행하며, 양안성인 경우가 많음 |
중증도
섹션 제목: “중증도”- 경도: 결막이 눈꺼풀 가장자리를 약간 넘어 돌출됩니다. 자연적으로 다시 들어가거나 가볍게 눌러서 넣을 수 있습니다.
- 중등도: 결막이 눈꺼풀 밖으로 뚜렷하게 탈출합니다. 손으로 다시 넣을 수 있지만, 다시 빠지기 쉽습니다.
- 중증: 많은 양의 결막이 탈출하고, 노출된 결막은 건조와 괴사 위험이 있습니다. 수술적 정복이 필요합니다.
Q
눈에서 하얀 막 같은 것이 나와요. 어떻게 해야 하나요?
A
결막 탈출일 수 있습니다. 깨끗한 손으로 억지로 밀어 넣지 말고, 가능한 한 빨리 안과를 진료받는 것이 중요합니다. 특히 외상 후에 생겼다면 안구 천공(눈 안으로의 관통)이 동반되었을 가능성이 있으므로 응급 진료가 필요합니다. 진료 전까지는 결막이 마르지 않도록 깨끗한 젖은 거즈로 가볍게 덮어 두십시오.
3. 역학과 원인
섹션 제목: “3. 역학과 원인”
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
형광염색 하 세극등 현미경 사진에서 아래쪽 윤부를 따라 과잉 결막 주름이 초록색 형광으로 보인다. 이는 본문 “3. 역학과 원인”에서 다루는 중증 결막이완증(conjunctivochalasis)에 해당한다.
정확한 유병률과 발병률에 대한 자료는 부족하다. 비교적 드문 질환으로 안성형외과와 응급 안과 분야에서 보고되고 있다.
외상 후 결막 탈출은 관통성 안외상과 둔상 안외상의 합병증으로 발생할 수 있다. 안구 파열(globe rupture)에서는 구결막이 찢어질 수 있고, 결막이 안구 내용물과 함께 탈출할 수 있다. 폭발, 교통사고, 스포츠 외상 같은 고에너지 외상 후에 흔히 보인다.
수술 후 결막 탈출은 다음 수술 후에 발생할 수 있다.
- 사시 수술(결막 절개부 또는 봉합부의 벌어짐)
- 익상편 수술(광범위한 결막 절제 후 조직 부족)
- 녹내장 여과 수술(여과포 주변 결막의 이완 및 약화)
- 안와 수술·안구 적출술 후(안와 내 조직 변화로 인한)
중증 결막이완증은 나이가 들면서 결막 조직과 Tenon낭의 부착이 느슨해져 과도한 결막 주름이 생기고, 심해지면 눈꺼풀 밖으로 탈출할 수 있는 상태이다. 고령, 안구건조증, 만성적인 눈꺼풀 자극(잠자는 동안 비비는 경우 등)이 위험인자이다.
갑상선안병증(Graves 안병증) 등 안구 돌출을 일으키는 질환에서는 안와 내 압력 상승과 안구의 전방 이동으로 인해 결막이 눈꺼풀 밖으로 밀려날 수 있다. 이 경우 결막부종과 결막 탈출이 함께 나타나는 경우가 많다.
4. 진단과 감별진단
섹션 제목: “4. 진단과 감별진단”시진으로 결막 조직이 눈꺼풀 가장자리 밖으로 탈출했는지 확인한다. 진찰에서는 다음을 평가한다.
- 탈출한 결막의 양과 부위(상부, 하부, 또는 전체 둘레)
- 결막의 색깔(충혈, 괴사, 건조 여부)
- 눈꺼풀과의 관계(끼여 있는지 여부)
- 천공 여부(외상 후 가장 우선): 안압 저하, 홍채 탈출, 유리체 탈출을 확인한다.
- 원인 질환 평가: 외상력, 수술력, 갑상선 질환, 결막 이완증의 병력
플루오레세인 염색으로 노출된 결막과 각막의 상피 손상 정도를 평가한다. 세극등 현미경을 이용한 전안부의 자세한 평가가 기본이다.
감별진단
섹션 제목: “감별진단”| 감별 질환 | 특징 | 감별 포인트 |
|---|---|---|
| 결막부종(chemosis) | 결막 안의 액체 저류로 생기는 반투명한 부종 | 누르면 들어가고, 투명감이 있으며, 보통 눈꺼풀 안에 머문다 |
| 결막하출혈 | 출혈로 인한 결막 부종 | 붉고 경계가 뚜렷하며, 대개 눈꺼풀 안에 머문다 |
| 군날개 | 비측 결막의 증식 | 각막으로 침범하는 만성 경과 |
| 결막 림프종/종양 | 결막의 종괴성 병변 | 진행성이며, 생검이 확진에 필요 |
| 안구 탈구(globe luxation) | 안구 전체가 안와 밖으로 탈출 | 시신경 견인을 동반한 응급상황 |
5. 표준 치료
섹션 제목: “5. 표준 치료”수술적 치료(중증·재발성)
결막 절제 및 봉합: 과잉 결막을 절제하고 절단면을 봉합해 원래 위치로 되돌린다.
결막 고정술(conjunctival pexy): 결막을 공막에 봉합해 다시 탈출하지 않도록 한다.
테논낭 복원: 테논낭이 현저히 약해진 경우에는 동시에 복원한다.
원인 질환의 수술: 갑상선 안병증에는 안와 감압술을, 중증 결막이완증에는 결막이완증 수술(결막 절제술·결막 고정술)을 시행한다.
보존적 치료의 상세
섹션 제목: “보존적 치료의 상세”점안 처방 예:
- 레보플록사신 점안액 0.5%(크라비트®): 하루 4회(감염 예방)
- 플루오로메톨론 점안액 0.1% (Furumetoron®): 하루 3~4회(염증 억제)
- 히알루론산나트륨 점안액 0.1% (Hiarain®): 필요 시(건조 방지)
압박 붕대는 일반적으로 24~48시간 착용한 뒤 재평가한다. 경미한 경우에는 압박 붕대를 제거한 후에도 자연 정복이 유지될 수 있다.
외상 후 결막 탈출의 응급 처치
섹션 제목: “외상 후 결막 탈출의 응급 처치”- 천공 배제(최우선): 안압, 전안부 소견, 안저 소견을 바탕으로 천공 여부를 평가한다.
- 천공이 있는 경우: 안구 폐쇄 처치를 우선하고 전신 항균제 투여를 시작한다.
- 천공이 없는 경우: 괴사한 결막을 제거하고 건전한 부분을 봉합해 복원한다.
- 수술 후 관리: 항균 점안제와 안연고(오플록사신 안연고 등)를 사용한다.
수술적 치료의 적응증
섹션 제목: “수술적 치료의 적응증”다음 경우에 수술적 치료를 고려한다.
- 수동 정복이 어려울 정도로 결막 탈출이 많다
- 보존적 치료 후 반복해서 탈출한다(재발성)
- 탈출한 결막에 건조와 괴사 소견이 보임
- 원인 질환(갑상선안병증·결막이완증)의 근본 치료가 필요함
Q
결막 탈출은 자연적으로 낫나요?
A
경미하면 수동 정복, 압박 붕대, 점안약으로 자연 정복이 유지되는 경우가 있다. 그러나 중등도 이상이거나 재발성인 경우 보존적 치료만으로는 충분하지 않으며, 수술적 치료(결막 절제 및 봉합 또는 결막 고정술)가 필요하다. 원인이 갑상선안병증이나 중증 결막이완증인 경우에는 원인 질환을 치료하는 것이 근본적인 해결이 된다. 어떤 경우든 조기에 안과 진료를 받는 것이 중요하다.
6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전”결막의 해부
섹션 제목: “결막의 해부”구결막은 안구 표면(각막윤부에서 결막원개까지)을 덮는 얇은 점막 조직이며, 그 심부는 Tenon낭(안구 근막)을 통해 공막에 느슨하게 부착되어 있다. 원개부(fornix)에서는 검결막으로 이어져 눈꺼풀 안쪽을 덮는 구조가 된다. 정상적으로는 안검열 안에 머물며 눈꺼풀 가장자리 밖으로 탈출하지 않는다.
결막 탈출의 발병 기전
섹션 제목: “결막 탈출의 발병 기전”외상·수술 후： 안구 외상이나 수술 조작으로 결막의 연속성이 끊어지면 Tenon낭과 공막 표면과의 부착이 소실된다. 눈꺼풀의 개폐 운동과 안구 운동으로 결막 가장자리가 눈꺼풀 밖으로 끌려 나와 탈출이 생긴다. 특히 관통성 외상 후에는 안구 내압의 급격한 변화가 결막과 Tenon낭의 파열을 더 악화시킨다.
안와 내압 상승： 갑상선안병증에서 안와 지방과 외안근의 부종·섬유화, 또는 안와 종양으로 인한 안와 내압 상승이 안구를 앞으로 밀어낸다. 안구가 전방으로 치우치면 눈꺼풀이 안구를 완전히 덮지 못하게 되어 결막이 눈꺼풀 가장자리에서 탈출한다.
노화성 결막 이완： 나이가 들면서 Tenon낭과 결막 실질의 콜라겐과 엘라스틴이 변성되어 결막과 Tenon낭의 부착이 느슨해진다. 과도한 결막 조직(이완된 주름)이 생기면 중력과 눈꺼풀의 물리적 압력에 의해 눈꺼풀 밖으로 탈출한다. 수면 중 눈꺼풀 마찰이 이 과정을 촉진하는 것으로 여겨진다.
Tenon낭의 약화： 결막의 주요 지지 구조인 Tenon낭이 수술, 염증, 노화로 약해지면 결막을 정상 위치에 유지할 수 없게 된다. 녹내장 여과수술 후처럼 Tenon낭을 광범위하게 박리한 경우에는 수술 후 결막 이완과 탈출 위험이 높아진다.
탈출 후의 병태 변화
섹션 제목: “탈출 후의 병태 변화”탈출한 결막은 공기에 직접 노출되어 건조와 상피 손상이 생긴다. 눈꺼풀에 의한 기계적 자극(끼임)이 반복되면 충혈과 부종이 악화된다. 오래 방치하면 탈출한 결막이 괴사에 이를 수 있으며, 비가역적인 조직 손상이 생기므로 조기 대응이 필요하다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”결막 이완증에 대한 수술법 비교: 중증 결막 이완증에 대한 수술법으로 결막 소작술(열응고), 결막 절제 봉합술, 결막 고정술(Tenon낭 고정을 포함)의 비교가 보고되어 있다. Meller & Tseng의 문헌 고찰에서는 결막 이완증의 병태생리에 콜라겐 섬유의 과도한 생성과 결막 상피의 메탈로프로테아제 활성 증가가 관여할 가능성이 제시되었다1).
중증 chemosis에 대한 압박 봉합법: 갑상선안병증이나 안와 수술 후의 중증 chemosis와 결막 탈출에 대해, 눈꺼풀에 일시적으로 압박 봉합을 시행하는 방법(temporary tarsorrhaphy 또는 conjunctival suturing)이 효과적이라는 보고가 있다. 눈물량과 눈꺼풀 기능에 미치는 영향을 포함한 장기 성적 평가는 과제로 남아 있다2).
안와 감압술 후 결막 관리: 갑상선안병증의 안와 감압술 후 결막 이완과 탈출을 예방하기 위해, 수술 중 결막 고정 기법을 고안한 보고가 있다. 표준적인 예방 프로토콜의 확립이 앞으로의 과제이다.
표준 분류와 치료 알고리즘의 확립: 결막 탈출의 통일된 중증도 분류와 치료 알고리즘은 아직 확립되지 않았다. 안성형외과 분야에서 다기관 공동 연구를 통한 표준화가 필요하다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
- Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.