پرولاپس ملتحمه (Conjunctival Prolapse) حالتی است که در آن ملتحمه بولبار یا ملتحمه فورنیکس از موقعیت طبیعی خود خارج شده و از لبه پلک بیرون میزند.
بهطور طبیعی، ملتحمه بولبار بهصورت شل به کپسول تنون و سطح صلبیه متصل است و درون شکاف پلکی باقی میماند. وقتی این اتصال به هر دلیلی آسیب ببیند، یا بافت ملتحمه شل یا بیشازحد شود، میتواند از لبه پلک بیرون بزند.
بسته به نحوه شروع، بهطور کلی به نوع حاد و مزمن تقسیم میشود. نوع حاد پس از تروما یا جراحی چشم رخ میدهد و ملتحمه بهطور ناگهانی بیرون میزند. نوع مزمن زمانی دیده میشود که شلی ملتحمه مرتبط با سن بهطور شدید پیشرفت کند (نوع شدید کنژکتیوخالاسیس) و بهتدریج بدتر شود.
این یک وضعیت نسبتاً نادر است، اما ممکن است در مراقبت اورژانسی پس از تروماي چشم یا در پیگیری پس از عمل دیده شود. تشخیص زودهنگام و دقیق و ارزیابی علت، کلید مدیریت است.
ادم ملتحمه (کموزیس) به تجمع مایع در بافت ملتحمه بهدنبال واکنش آلرژیک، عفونت، تروما یا علل دیگر گفته میشود که باعث میشود ملتحمه بهصورت یک توده نیمهشفاف و نرم متورم شود. یکی از ویژگیهای آن این است که با فشار فرورفته میشود. در مقابل، پرولاپس ملتحمه حالتی است که خودِ بافت ملتحمه بهطور فیزیکی از لبه پلک بیرون میزند و حالت سفتتری دارد. کموزیس شدید میتواند بدتر شود و به پرولاپس ملتحمه پیشرفت کند. برای افتراق، شفافیت ملتحمه، تغییر شکل آن با فشار، و تحرک بافت پرولاپسکرده ارزیابی میشود.
| طبقهبندی | علتهای اصلی | ویژگیها |
|---|---|---|
| پرولاپس ملتحمه پس از تروما | تروما نافذ، تروما بلانت | شروع حاد؛ در اولویت نخست باید پارگی کره چشم رد شود |
| پرولاپس ملتحمه پس از عمل | جراحی استرابیسم، جراحی ناخنک، جراحی فیلتراسیون گلوکوم، جراحی اربیت | در اوایل پس از عمل، طی چند روز رخ میدهد |
| کونژکتیوکالازیس شدید | شلشدگی ملتحمه مرتبط با سن (conjunctivochalasis) | سیر مزمن و آهسته، اغلب دوطرفه |
ممکن است پرولاپس ملتحمه باشد. با دستهای تمیز آن را به داخل فشار ندهید؛ مهم است هرچه زودتر به چشمپزشک مراجعه کنید. بهویژه اگر بعد از آسیب رخ داده باشد، ممکن است سوراخ شدن کره چشم (نفوذ به داخل چشم) وجود داشته باشد، پس مراجعهٔ فوری لازم است. تا زمان ویزیت، فقط با گاز استریل مرطوب و تمیز بهآرامی آن را بپوشانید تا خشک نشود.
دادهها دربارهٔ شیوع و بروز دقیق محدود است. این حالت بهعنوان یک بیماری نسبتاً نادر در حوزهٔ جراحی اکلولوپلاستیک و چشمپزشکی اورژانس گزارش شده است.
پرولاپس ملتحمه پس از تروما ممکن است بهعنوان عارضهٔ آسیبهای نافذ چشم و آسیبهای کند چشم رخ دهد. در پارگی کره چشم، ملتحمهٔ بولبار ممکن است پاره شود و ملتحمه همراه با محتویات چشم بیرون بزند. این حالت اغلب پس از تروماهای پرانرژی مانند انفجار، تصادفهای رانندگی و آسیبهای ورزشی دیده میشود.
پرولاپس ملتحمه پس از جراحی ممکن است پس از جراحیهای زیر رخ دهد.
شلشدگی شدید ملتحمه با افزایش سن رخ میدهد؛ در این حالت، اتصال بین بافت ملتحمه و کپسول تنون شل میشود، چینهای اضافی ملتحمه تشکیل میشود و در موارد شدید، میتواند به بیرون از پلک بیرونزدگی پیدا کند. سن بالا، خشکی چشم و تحریک مزمن پلکها (مثل مالیدن چشم در خواب) از عوامل خطر هستند.
بیماری چشمی تیروئید (افتالموپاتی گریوز) و بیماریهای دیگری که باعث بیرونزدگی چشم میشوند، بهدلیل افزایش فشار اربیت و جلو آمدن کره چشم، میتوانند ملتحمه را به بیرون از پلک برانند. در این حالت، کیموزیس و پرولاپس ملتحمه اغلب با هم دیده میشوند.
با معاینه دیداری بررسی کنید که آیا بافت ملتحمه از لبه پلک بیرون زده است یا نه. در معاینه موارد زیر را ارزیابی کنید:
با رنگآمیزی فلورسئین، میزان آسیب اپیتلیال در ملتحمه و قرنیه در معرض بررسی میشود. ارزیابی دقیق بخش قدامی با میکروسکوپ اسلیتلمپ پایه است.
| بیماری افتراقی | ویژگیها | نکات افتراقی |
|---|---|---|
| ادم ملتحمه (chemosis) | برجستگی نیمهشفاف ناشی از تجمع مایع در ملتحمه | با فشار فرورفته میشود، شفاف است و معمولاً در محدوده پلک میماند |
| خونریزی زیرملتحمهای | برجستگی ملتحمه ناشی از خونریزی | قرمز و با مرز مشخص است و اغلب در محدوده پلک میماند |
| پتریژیوم | رشد ملتحمه در سمت بینی | سیر مزمن با درگیری قرنیه |
| لنفوم/تومور ملتحمه | ضایعه تودهای ملتحمه | پیشرونده؛ تشخیص قطعی با بیوپسی |
| دررفتگی کره چشم (globe luxation) | تمام کره چشم از حدقه خارج شده است | یک وضعیت اورژانسی با کشش عصب بینایی |
درمان محافظهکارانه (خفیف تا متوسط)
جااندازی دستی: ملتحمه را با یک گوشپاککن تمیز یا گوشپاککن استریلِ مرطوب، بهآرامی به جای خود برگردانید.
بانداژ فشاری (patching): پس از جااندازی، برای جلوگیری از بیرونزدگی دوباره، بانداژ فشاری روی چشم قرار میگیرد. معمولاً 24 تا 48 ساعت باقی میماند.
قطرههای چشمی: ترکیبی از قطره آنتیبیوتیک (برای پیشگیری از عفونت)، قطره استروئیدی (برای کاهش التهاب و ادم) و اشک مصنوعی (برای جلوگیری از خشکی ملتحمه و قرنیه در معرض) استفاده میشود.
درمان جراحی (شدید یا عودکننده)
برداشتن و بخیه زدن ملتحمه: ملتحمه اضافی برداشته میشود و لبههای برشخورده بخیه زده میشوند تا به جای خود برگردد.
فیکسیشن ملتحمه (conjunctival pexy): ملتحمه به صلبیه بخیه میشود تا از بیرونزدگی دوباره جلوگیری شود.
ترمیم کپسول تنون: اگر کپسول تنون بهطور قابلتوجهی ضعیف شده باشد، همزمان ترمیم انجام میشود.
جراحی بیماری زمینهای: در بیماری چشمی تیروئید، دکمپرشن اربیت انجام میشود و در موارد شدید شلی ملتحمه، جراحی شلی ملتحمه (برداشت ملتحمه و فیکسیشن ملتحمه) انجام میشود.
نمونه نسخه قطره چشم:
بانداژ فشاری معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت باقی میماند و سپس دوباره ارزیابی میشود. در موارد خفیف، پس از برداشتن بانداژ فشاری ممکن است جااندازی خودبهخود حفظ شود.
در موارد زیر درمان جراحی را در نظر بگیرید.
اگر خفیف باشد، جااندازی دستی، پانسمان فشاری و قطرههای چشمی گاهی میتوانند به حفظ جااندازی خودبهخودی کمک کنند. اما در موارد متوسط یا شدیدتر، یا موارد عودکننده، درمان محافظهکارانه بهتنهایی کافی نیست و درمان جراحی (برداشت و بخیه زدن ملتحمه یا فیکساسیون ملتحمه) لازم میشود. اگر علت، بیماری چشمی تیروئید یا کونژکتیوخالازیس شدید باشد، درمان بیماری زمینهای راهحل اصلی است. در هر صورت، مراجعه زودهنگام به چشمپزشک مهم است.
ملتحمه بولبار یک بافت مخاطی نازک است که سطح چشم را میپوشاند (از لیمبوس تا فورنیکس)، و لایه عمقی آن از طریق کپسول تنون (فاشیای چشمی) بهطور سست به صلبیه متصل است. در فورنیکس، به ملتحمه پلکی ادامه مییابد و سطح داخلی پلکها را میپوشاند. بهطور طبیعی، درون شکاف پلکی باقی میماند و از لبه پلک بیرون نمیزند.
پس از تروما یا جراحی： وقتی تروما یا دستکاری جراحیِ چشم پیوستگی ملتحمه را قطع میکند، اتصال آن به کپسول تنون و سطح صلبیه از بین میرود. حرکات باز و بسته شدن پلک و حرکات چشم، لبه ملتحمه را به بیرون از پلک میکشند و پرولاپس ایجاد میشود. بهویژه پس از تروماهای نافذ، تغییرات ناگهانی فشار داخل چشمی پارگی ملتحمه و کپسول تنون را تشدید میکند.
افزایش فشار اربیتال： ادم و فیبروز چربی اربیتال و عضلات خارجچشمی در بیماری چشمی تیروئید، یا افزایش فشار اربیتال بهعلت تومور اربیتال، کره چشم را به جلو میرانند. با این جابهجایی رو به جلو، پلکها دیگر نمیتوانند چشم را بهطور کامل بپوشانند و ملتحمه از لبه پلک بیرون میزند.
شلشدگی ملتحمه مرتبط با سن： با افزایش سن، کلاژن و الاستین در کپسول تنون و استرومای ملتحمه دچار دژنراسیون میشوند و اتصال بین ملتحمه و کپسول تنون شل میشود. بافت اضافی ملتحمه (یک چین شل و اضافی) تشکیل میشود و بهدلیل جاذبه و فشار مکانیکی پلکها از پلک بیرون میزند. تصور میشود اصطکاک پلکها هنگام خواب این فرایند را تسریع کند.
ضعیف شدن کپسول تنون： اگر کپسول تنون، ساختار اصلی نگهدارنده ملتحمه، بهعلت جراحی، التهاب یا افزایش سن ضعیف شود، دیگر نمیتواند ملتحمه را در موقعیت طبیعی نگه دارد. در مواردی که برش گسترده کپسول تنون انجام شده باشد، مانند پس از جراحی فیلترکننده گلوکوم، خطر شلشدگی و پرولاپس ملتحمه پس از عمل افزایش مییابد.
ملتحمهٔ پرولاپسشده مستقیماً در معرض هوا قرار میگیرد و باعث خشکی و آسیب اپیتلیال میشود. اگر تحریک مکانیکی پلکها (فشار/گیر افتادن) تکرار شود، قرمزی و تورم بدتر میشود. اگر برای مدت طولانی رها شود، ممکن است ملتحمهٔ پرولاپسشده دچار نکروز شود و به آسیب غیرقابل برگشت بافتی منجر گردد، بنابراین درمان زودهنگام لازم است.
مقایسه روشهای جراحی برای شلی ملتحمه: گزارشهایی درباره مقایسه سوزاندن ملتحمه (انعقاد حرارتی)، برداشت و بخیهٔ ملتحمه، و فیکساسیون ملتحمه (از جمله فیکساسیون کپسول تنون) بهعنوان روشهایی برای شلی شدید ملتحمه منتشر شده است. در مرور منابع Meller & Tseng، پیشنهاد شده است که تولید بیش از حد رشتههای کلاژن و افزایش فعالیت متالوپروتئینازها در اپیتلیوم ملتحمه ممکن است در پاتوفیزیولوژی شلی ملتحمه نقش داشته باشد1).
روش بخیه فشاری برای chemosis شدید: برای chemosis شدید و پرولاپس ملتحمه پس از بیماری چشمی تیروئید یا جراحی اربیت، گزارش شده است که تارسورافی موقت یا بخیهٔ ملتحمه به پلکها مؤثر است. ارزیابی نتایج بلندمدت، از جمله تأثیر بر حجم اشک و عملکرد پلک، همچنان یک چالش است2).
مدیریت ملتحمه پس از دکمپرشن اربیت: پس از دکمپرشن اربیت در بیماری چشمی تیروئید، تکنیکهایی برای ثابت نگه داشتن ملتحمه حین جراحی جهت پیشگیری از شلی و پرولاپس ملتحمه گزارش شده است. تدوین یک پروتکل پیشگیری استاندارد همچنان یک موضوع آینده است.
تدوین طبقهبندی و الگوریتم درمان استاندارد: هنوز طبقهبندی واحدی برای شدت و الگوریتم درمانی برای پرولاپس ملتحمه تدوین نشده است. استانداردسازی از طریق پژوهشهای چندمرکزی مشترک در حوزه جراحی اکولوپلاستیک مورد نیاز است.
