Пролапс конъюнктивы (Conjunctival Prolapse) — это состояние, при котором бульбарная или сводчатая конъюнктива смещается из нормального положения и выходит за край века.
В норме бульбарная конъюнктива слабо прикреплена к капсуле Тенона и поверхности склеры и находится внутри глазной щели. Когда это прикрепление по какой-либо причине нарушается или конъюнктивальная ткань становится дряблой или избыточной, она может выступать за край века.
В зависимости от начала заболевания его в целом делят на острую и хроническую формы. Острая форма возникает после травмы глаза или операции, и конъюнктива внезапно выходит наружу. Хроническая форма развивается, когда возрастное ослабление конъюнктивы значительно прогрессирует (тяжелая форма конъюнктивохалазиса), и течение постепенно ухудшается.
Это относительно редкое состояние, но с ним можно столкнуться в неотложной помощи после травмы глаза или при послеоперационном наблюдении. Ранняя и точная диагностика, а также оценка причины имеют ключевое значение для ведения.
QЧем отличается пролапс конъюнктивы от отека конъюнктивы (chemosis)?
A
Отек конъюнктивы (chemosis) — это скопление жидкости в ткани конъюнктивы из-за аллергической реакции, инфекции, травмы или других причин, из-за чего конъюнктива становится полупрозрачной, мягко набухшей. Характерно, что при надавливании она вдавливается. Напротив, пролапс конъюнктивы — это физическое выпячивание самой ткани конъюнктивы за край века, и на ощупь оно более плотное. Тяжелый chemosis может усиливаться и переходить в пролапс конъюнктивы. Чтобы различить эти состояния, оценивают прозрачность конъюнктивы, деформируется ли она при надавливании, и подвижность выпавшей ткани.
Отек конъюнктивы (chemosis) из-за аллергии на пыльцу: бульбарная конъюнктива выпячивается и пролабирует от края нижнего века
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Клиническая картина chemosis при аллергии на пыльцу, при которой бульбарная конъюнктива полупрозрачно выпячивается за край нижнего века и выступает наружу из-под века. Соответствует отеку конъюнктивы (chemosis) и пролапсу конъюнктивы, описанным в разделе ‘2. Основные симптомы и классификация’ текста.
Легкая: Конъюнктива слегка выступает за край века. Она может самопроизвольно вправиться или вправиться при легком надавливании.
Умеренная: Конъюнктива явно выходит за пределы века. Ее можно вправить вручную, но она легко снова выпадает.
Тяжелая: Выпадает большое количество конъюнктивы, и обнаженная конъюнктива рискует высохнуть и некротизироваться. Требуется хирургическое вправление.
QИз глаза выходит что-то белое, похожее на пленку. Что делать?
A
Это может быть выпадение конъюнктивы. Не пытайтесь вправить ее чистыми руками; важно как можно скорее обратиться к офтальмологу. Особенно если это произошло после травмы, возможно, есть перфорация глазного яблока (проникновение в глаз), поэтому нужна срочная помощь. До осмотра можно лишь слегка прикрыть конъюнктиву чистой влажной марлей, чтобы она не высыхала.
Изображение щелевой лампы при окраске флуоресцеином: избыточные складки конъюнктивы при конъюнктивохалазисе
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
На изображении щелевой лампы при окраске флуоресцеином избыточные складки конъюнктивы видны как зеленая флуоресценция вдоль нижнего лимба. Это соответствует тяжелой конъюнктивохалазис, рассмотренной в разделе «3. Эпидемиология и причины».
Данные о точной распространенности и заболеваемости ограничены. Это относительно редкое состояние, описанное в области окулопластической хирургии и неотложной офтальмологии.
Посттравматический пролапс конъюнктивы может возникать как осложнение проникающих и тупых травм глаза. При разрыве глазного яблока может происходить разрыв бульбарной конъюнктивы, и конъюнктива может выпадать вместе с содержимым глаза. Чаще это наблюдается после высокоэнергетической травмы, такой как взрывы, дорожно-транспортные происшествия и спортивные травмы.
Послеоперационный пролапс конъюнктивы может возникать после следующих операций.
Операция по поводу косоглазия (расхождение разреза конъюнктивы или шва)
Операция по поводу птеригиума (дефицит ткани после обширного иссечения конъюнктивы)
Фильтрационная операция при глаукоме (дряблость и хрупкость конъюнктивы вокруг фильтрационной подушки)
После операции на орбите или энуклеации (из-за изменений тканей орбиты)
Тяжелый конъюнктивохалазис: с возрастом связь между тканью конъюнктивы и капсулой Тенона ослабевает, образуются избыточные складки конъюнктивы; в тяжелых случаях это может привести к выпадению за пределы века. Факторами риска являются пожилой возраст, синдром сухого глаза и хроническое раздражение век (например, трение во сне).
Тиреоидная офтальмопатия (офтальмопатия Грейвса) и другие заболевания, вызывающие экзофтальм, могут выталкивать конъюнктиву за пределы века из-за повышения давления в орбите и смещения глазного яблока кпереди. В таких случаях часто одновременно бывают хемоз и выпадение конъюнктивы.
С помощью осмотра подтвердите, вышла ли ткань конъюнктивы за край века. При осмотре оцените следующее:
Количество и локализацию выпавшей конъюнктивы (верхняя, нижняя или циркулярная)
Цвет конъюнктивы (есть ли покраснение, некроз или сухость)
Связь с веком (не зажата ли она)
Наличие перфорации (после травмы — в первую очередь): проверить снижение внутриглазного давления, выпадение радужки и выпадение стекловидного тела.
Оценка основной причины: наличие в анамнезе травмы, операции, заболевания щитовидной железы и слабости конъюнктивы.
Окрашивание флюоресцеином используют для оценки степени повреждения эпителия открытой конъюнктивы и роговицы. Основой является детальный осмотр переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы.
Консервативное лечение (лёгкая и умеренная степень)
Ручное вправление: Аккуратно вернуть конъюнктиву на место с помощью чистой ватной палочки или увлажнённой стерильной ватной палочки.
Давящая повязка (patching): После вправления накладывают давящую повязку на глаз, чтобы предотвратить повторное выпадение. Обычно её носят 24–48 часов.
Глазные капли: Используют в комбинации антибактериальные капли (для профилактики инфекции), стероидные капли (для уменьшения воспаления и отёка) и искусственные слёзы (для предотвращения сухости обнажённой конъюнктивы и роговицы).
Хирургическое лечение (тяжёлое или рецидивирующее)
Иссечение и ушивание конъюнктивы: Избыточную конъюнктиву удаляют, а края разреза ушивают, чтобы вернуть её на место.
Конъюнктивальная фиксация (conjunctival pexy): Конъюнктиву ушивают к склере, чтобы предотвратить повторное выпадение.
Восстановление капсулы Тенона: Если капсула Тенона значительно ослаблена, её восстанавливают одновременно.
Операция по поводу основного заболевания: При тиреоидной офтальмопатии выполняют орбитальную декомпрессию, а при тяжёлой конъюнктивохалазе — операцию по поводу конъюнктивохалазы (иссечение конъюнктивы и конъюнктивальная фиксация).
Левофлоксацин, глазные капли 0,5% (Cravit®): 4 раза в день (профилактика инфекции)
Глазные капли фторометолона 0,1 % (Furumetoron®): 3–4 раза в день (для подавления воспаления)
Глазные капли гиалуроната натрия 0,1 % (Hiarain®): по мере необходимости (для предотвращения сухости)
Давящую повязку обычно оставляют на 24–48 часов, затем проводят повторную оценку. При легких случаях после снятия давящей повязки самопроизвольное вправление может сохраняться.
Неотложная помощь при посттравматическом пролапсе конъюнктивы
Хирургическое лечение рассматривают в следующих случаях.
Такой объем пролапса конъюнктивы, что ручное вправление затруднено
Рецидивирующий пролапс после консервативного лечения
Пролабировавшая конъюнктива имеет признаки сухости и некроза
Необходимо радикальное лечение основного заболевания (тиреоидная офтальмопатия и конъюнктивохалазис)
QМожет ли пролапс конъюнктивы пройти сам?
A
При легкой степени иногда удается сохранить самостоятельное вправление с помощью ручного вправления, давящей повязки и глазных капель. Однако при умеренных и более тяжелых случаях, а также при рецидивах одного консервативного лечения недостаточно, и требуется хирургическое лечение (иссечение и ушивание конъюнктивы или фиксация конъюнктивы). Если причиной является тиреоидная офтальмопатия или выраженный конъюнктивохалазис, лечение основного заболевания дает принципиальное решение. В любом случае важно как можно раньше обратиться к офтальмологу.
Бульбарная конъюнктива — это тонкая слизистая ткань, покрывающая поверхность глаза (от лимба до свода), а ее глубокий слой слабо прикреплен к склере через капсулу Тенона (глазную фасцию). В области свода (fornix) она переходит в тарзальную конъюнктиву и выстилает веки. В норме она находится в пределах глазной щели и не выходит за край века.
После травмы или операции：
Когда травма глаза или хирургическое вмешательство нарушают непрерывность конъюнктивы, теряется ее связь с капсулой Тенона и поверхностью склеры. Движения век и глазного яблока выталкивают край конъюнктивы за пределы века, вызывая пролапс. Особенно после проникающей травмы внезапные изменения внутриглазного давления усиливают разрыв конъюнктивы и капсулы Тенона.
Повышение орбитального давления：
Отек и фиброз орбитальной жировой ткани и наружных мышц глаза при тиреоидной офтальмопатии, а также повышение орбитального давления из-за орбитальной опухоли выталкивают глазное яблоко вперед. При таком смещении вперед веки уже не могут полностью прикрывать глаз, и конъюнктива выходит из-под края века.
Возрастная дряблость конъюнктивы：
С возрастом коллаген и эластин в капсуле Тенона и строме конъюнктивы дегенерируют, и связь между конъюнктивой и капсулой Тенона ослабевает. Формируется избыточная ткань конъюнктивы (свободная складка), которая под действием силы тяжести и механического давления век выходит за их пределы. Считается, что трение век во время сна ускоряет этот процесс.
Ослабление капсулы Тенона：
Если капсула Тенона, основная опорная структура конъюнктивы, ослабевает из-за операции, воспаления или старения, она уже не может удерживать конъюнктиву в нормальном положении. В случаях, когда выполнялось обширное отслаивание капсулы Тенона, например после фильтрующей операции по поводу глаукомы, риск послеоперационной дряблости и пролапса конъюнктивы повышается.
Выпавшая конъюнктива непосредственно подвергается воздействию воздуха, что вызывает сухость и повреждение эпителия. Если механическое раздражение со стороны век (сдавливание) повторяется, покраснение и отек усиливаются. При длительном отсутствии лечения выпавшая конъюнктива может некротизироваться, что приводит к необратимому повреждению тканей, поэтому требуется раннее вмешательство.
Сравнение хирургических методов при конъюнктивальной слабости:
Сообщалось о сравнении конъюнктивальной каутеризации (термической коагуляции), иссечения и ушивания конъюнктивы, а также конъюнктивальной фиксации (включая фиксацию капсулы Тенона) как методов лечения тяжелой конъюнктивальной слабости. В обзоре литературы Meller & Tseng было высказано предположение, что в патофизиологии конъюнктивальной слабости могут участвовать избыточная выработка коллагеновых волокон и повышенная активность металлопротеиназ в эпителии конъюнктивы1).
Компрессионное ушивание при тяжелом chemosis:
При тяжелом chemosis и пролапсе конъюнктивы после тиреоидной офтальмопатии или операций на орбите сообщалось об эффективности временной тарзоррафии или ушивания конъюнктивы к векам. Оценка долгосрочных результатов, включая влияние на объем слезы и функцию век, остается задачей2).
Ведение конъюнктивы после орбитальной декомпрессии:
После орбитальной декомпрессии при тиреоидной офтальмопатии сообщались техники фиксации конъюнктивы во время операции для профилактики конъюнктивальной слабости и пролапса. Разработка стандартного профилактического протокола остается задачей на будущее.
Создание стандартной классификации и лечебных алгоритмов:
Единая классификация тяжести и лечебный алгоритм для пролапса конъюнктивы на данный момент не установлены. Необходима стандартизация посредством многоцентровых совместных исследований в области окулопластической хирургии.
Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
