Конъюнктивальный разрыв (Conjunctival Laceration) — это разрыв ткани конъюнктивы, вызванный внешним воздействием. Это часто встречается в неотложной офтальмологии, но если не заметить скрытый под конъюнктивальным разрывом разрыв склеры или разрыв глазного яблока, это может серьезно повлиять на зрительную функцию.
Для классификации травм глаза используется международно стандартизированная Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
| Основная категория | Подкатегория | Особенности |
|---|---|---|
| Закрытая травма глазного яблока | Контузия (contusion) | Совсем без разрыва |
| Закрытая травма глазного яблока | Ламеллярный разрыв (lamellar laceration) | Разрыв, не доходящий до всей толщины |
| открытая травма глазного яблока | разрыв (rupture) | разрыв стенки глаза из-за повышения внутриглазного давления при воздействии тупого предмета |
| открытая травма глазного яблока | рваная рана (laceration) | рваная рана стенки глаза, вызванная острым предметом |
| открытая травма глазного яблока | проникающее (penetrating) | только входная рана, без выходной |
| открытая травма глазного яблока | сквозное (perforating) | с входной и выходной раной |
| Открытая травма глазного яблока | Внутриглазное инородное тело (IOFB) | Инородное тело находится внутри глаза |
Разрывы конъюнктивы обычно относят к поверхностным разрывам (lamellar laceration) при закрытой травме глазного яблока. Однако если имеется открытая рана склеры, это уже открытая травма глазного яблока (open globe), поэтому во время осмотра эту возможность всегда нужно иметь в виду.
Основные механизмы травмы при разрыве конъюнктивы следующие.
Частота тяжелых травм глаза у детей составляет 11,8 на 100 000 человек в год, и дети составляют не менее 35% всех тяжелых травм глаза; многие из них младше 12 лет. Травма — основная причина односторонней слепоты у детей, и даже если повреждение кажется незначительным, внутри может быть травма.
Небольшие разрывы конъюнктивы (примерно менее 1 см) часто заживают сами за 3–5 дней только на фоне антибактериальных глазных капель. Более крупные разрывы (1 см и более) или разрывы с сильно расходящимися краями требуют ушивания рассасывающейся нитью 8-0–9-0. Однако независимо от того, нужно ли ушивание, в первую очередь важно убедиться, что под разрывом конъюнктивы не скрыты разрыв склеры или разрыв глазного яблока.
Признаки простой конъюнктивальной раны и тревожные признаки, указывающие на разрыв глазного яблока, важно четко различать и оценивать.
Признаки простой конъюнктивальной раны
Локальный разрыв: линейный или неровный разрыв конъюнктивы
Легкое–умеренное субконъюнктивальное кровоизлияние: локальное кровотечение вокруг разрыва
Нормальное внутриглазное давление: нормальное ощущение при пальпации
Нормальный зрачок: нормальная форма и реакция на свет
Проба Зейделя отрицательная: утечки флуоресцеина нет
Тревожные признаки, указывающие на разрыв глазного яблока
Обширное конъюнктивальное кровоизлияние по всей окружности (360°): выраженное кольцевидное субконъюнктивальное кровоизлияние
Низкое внутриглазное давление: снижение давления при пальпации или измерении
Смещение, деформация или ригидность зрачка: неправильная форма, расширение и отсутствие реакции
Выпадение внутриглазного содержимого (увеа): обнажение буроватой ткани
Кровоизлияние/исчезновение передней камеры: травматическое кровоизлияние в переднюю камеру и исчезновение передней камеры
Особенно важно помнить, что разрыв глазного яблока может скрываться под конъюнктивой. Если сильное конъюнктивальное кровоизлияние не позволяет увидеть склеру, оно может скрывать разрыв глазного яблока. Сочетание выраженного конъюнктивального кровоизлияния по всему кругу на 360 градусов, низкого внутриглазного давления и деформации зрачка является сильным признаком скрытого разрыва глазного яблока и требует срочного обследования.
Также следует обращать внимание на гифему. Это состояние, при котором после травмы кровь скапливается в передней камере, что указывает на снижение зрения, повышение внутриглазного давления или повреждение внутренних структур глаза.
Конъюнктивальное кровоизлияние после травмы может быть простой субконъюнктивальной гематомой, но под ним может скрываться разрыв склеры или разрыв глазного яблока. Особенно если есть кровоизлияние по всему кругу, низкое внутриглазное давление (глаз на ощупь мягкий), деформация или фиксация зрачка, либо выпадение содержимого глаза, требуется срочное обследование. При покраснении или кровоизлиянии после травмы нужно обязательно обратиться к офтальмологу, чтобы исключить скрытый разрыв глазного яблока.
При тупой травме удар по глазу вызывает быстрое повышение внутриглазного давления, и разрыв чаще возникает в самых тонких участках глаза (например, возле лимба или в верхней части склеры). Среди спортивных травм глаза наиболее часты травмы переднего отдела (72%), тогда как конъюнктива и веки повреждаются в 28% случаев.
При тупой травме сила удара иногда может вызвать тяжёлые повреждения, такие как отрыв зрительного нерва. Виды спорта вроде бокса и дайвинга также связаны с риском травматической отслойки сетчатки из-за разрыва зубчатой линии или больших разрывов сетчатки.
При прямой травме острым предметом место повреждения обычно хорошо видно, и глубину раны относительно легко оценить, но важно проверить, не осталось ли внутриглазное инородное тело.
У детей механизм и обстоятельства травмы отличаются от взрослых. Часто травмы возникают при несчастных случаях на игровых площадках, столкновениях во время игр в догонялки, от острых игрушек или карандашей. Из-за плохого сотрудничества осмотр может быть затруднён, и повреждение легко недооценить. Кроме того, при осмотре нужно учитывать возможность жестокого обращения.
Оценить место, протяженность, глубину и форму раны. Особое внимание обратить на следующее.
Дети часто бывают некооперативными. Если осмотр недостаточен, следует рассмотреть седацию или детальное обследование под общей анестезией.
Окраска флуоресцеином помогает подтвердить размеры эпителиального дефекта и полезна для того, чтобы не пропустить небольшие проникающие раны.
Проба Зейделя: наносят флуоресцеин и наблюдают в кобальтово-синем свете. Если есть утечка внутриглазной жидкости, флуоресцеин размывается струйкой, и появляется положительный признак, подтверждающий открытое повреждение глазного яблока (перфорацию или рваную рану). Небольшие перфорации могут быть и отрицательными, поэтому при сомнении следует в первую очередь проводить осмотр в операционной.
Используется для детальной оценки рваной раны (ширина, длина, глубина и наличие обнажения склеры), а также для проверки глубины передней камеры, воспаления и кровоизлияния. Если передняя камера мелкая или отсутствует, следует сильно подозревать открытое повреждение глазного яблока.
При подозрении на открытое повреждение глазного яблока (рваная рана склеры или разрыв глазного яблока) измерение внутриглазного давления противопоказано, так как оно сдавливает глаз. Ограничиваются простой пальпацией (легкое касание двумя указательными пальцами через веки). Низкое давление, с ощущением мягкого глаза, — сильный признак разрыва глазного яблока.
Если подозревается металлическое внутриглазное инородное тело, выполняют КТ (тонкие срезы). Для неметаллических инородных тел (дерево, пластик) КТ может быть малоинформативной, а МРТ с T1-взвешиванием иногда полезна, но только после исключения металлического инородного тела.
| Дифференциальное заболевание | Отличительные признаки |
|---|---|
| Нетравматическое субконъюнктивальное кровоизлияние | Нет рваной раны, нет низкого внутриглазного давления, нет травмы в анамнезе |
| Разрыв глазного яблока | Круговое конъюнктивальное кровоизлияние на 360°, гипотония, деформация зрачка, исчезновение передней камеры и выпадение внутриглазного содержимого |
| Роговичный разрыв | Полнослойный или частичный разрыв роговицы; проба Сейделя положительная |
| Склеральный разрыв | Может быть скрыт под конъюнктивой; подтверждается пробой Сейделя или тщательным осмотром в операционной |
| Внутриглазное инородное тело | Механизм травмы (летящие с высокой скоростью частицы), КТ и подтверждение входной раны при осмотре в щелевой лампе |
Если подозревается открытая травма (склеральный разрыв или разрыв глазного яблока), это противопоказано, так как тонометр сдавливает глазное яблоко. Ограничьтесь простой оценкой — легким касанием пальцами через веко для проверки плотности. Если подозревается гипотония или диагноз не удается подтвердить при осмотре, приоритет следует отдать визуализации и тщательному осмотру в операционной.
Лечение разрыва конъюнктивы определяется размером и глубиной разрыва, а также наличием сопутствующих повреждений.
| Ситуация | План лечения |
|---|---|
| Небольшой разрыв (менее 1 см), без обнажения склеры | Только антибактериальные глазные капли; наблюдение (швы не нужны) |
| Большой разрыв (1 см и более), расхождение краев | Шов конъюнктивы (рассасывающаяся нить 8-0 или 9-0) |
| Сопутствующее повреждение склеры | Шов склеры в операционной (нейлоновая нить 7-0–8-0) |
| Выпадение внутриглазного содержимого / разрыв глазного яблока | Экстренная операция по закрытию открытой раны глаза |
Небольшие разрывы конъюнктивы длиной менее 1 см часто не требуют ушивания и обычно заживают самостоятельно за 3–5 дней при следующем консервативном лечении.
Лечение небольших разрывов (менее 1 см)
Только антибактериальные капли: левофлоксацин 1,5% и т. п., 4 раза в день
Швы не нужны: заживает самостоятельно, если края соприкасаются
Период наблюдения: подтвердить заживление через 3–5 дней
Повторный осмотр: рассмотреть ушивание при плохом заживлении или признаках инфекции
Лечение больших разрывов и сопутствующих повреждений
Ушивание конъюнктивы: полиглактин 910 8-0 или 9-0 (рассасывающаяся нить)
При сопутствующем повреждении склеры: ушивание склеры в операционной (нить нейлон 7-0–8-0)
Рассмотреть общую анестезию: у детей или когда из-за кровотечения и отека трудно осмотреть
Открытая травма: подготовить экстренную операцию, избегать давления и наложить защитную повязку на глаз
Разрывы длиной 1 см и более или с сильно расходящимися краями требуют ушивания.
При подозрении на разрыв склеры обследование и ушивание в операционной (чистые условия, хорошее освещение, увеличение) являются обязательными.
Если подтверждено выпадение содержимого глаза (например, увеальной оболочки), в первую очередь выполняют следующие действия.
Если после удара по глазу появились покраснение, кровотечение, постоянное слезотечение или невозможность открыть глаз, нужно как можно скорее обратиться к офтальмологу. Травма — ведущая причина слепоты на один глаз у детей, и даже если снаружи кажется, что повреждение небольшое, внутри глазного яблока может быть повреждение. Срочная помощь особенно нужна, если глазное яблоко кажется мягким, зрачок имеет неправильную форму или белок глаза сильно кровоточит.
Это механизм, при котором острый предмет напрямую разрезает конъюнктиву. Место повреждения обычно хорошо заметно, а форма разрыва чаще бывает прямой или просто неровной. Глубина зависит от формы, скорости и угла предмета — от поверхностного разрыва до повреждения всей толщины (обнажение или перфорация склеры). Органические инородные тела, такие как деревянные щепки или растения, несут высокий риск инфекции, и нужно помнить об эндофтальмите, вызванном почвенными бактериями, такими как Bacillus.
Удар по глазному яблоку вызывает резкое повышение внутриглазного давления, что приводит к разрыву в самом тонком и слабом участке стенки глаза. Для тупой травмы характерно следующее:
При разрывах конъюнктивы возле внутреннего угла глаза (медиального угла) нужно учитывать возможный сопутствующий разрыв слезного канальца. Слезный канальец расположен прямо под конъюнктивой и может разорваться при прямом или косвенном натяжении. Особенно часто повреждается нижний слезный канальец, и если это пропустить, может развиться хроническое слезотечение (переполнение слезой).
Продолжаются эпидемиологические исследования частоты травм глаза и типов повреждений в зависимости от вида спорта. Накоплены данные о том, что обязательное использование защитных очков с поликарбонатными линзами может значительно снизить число спортивных травм глаза. Распространение защитных очков в спортивных организациях и школьном спорте является задачей на будущее.
Использование оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (anterior segment OCT) позволяет неинвазивно оценивать слоистую структуру конъюнктивы и склеры. Ожидается применение этого метода для исключения открытых травм и наблюдения за процессом заживления.
После травмы глаза у детей существует риск развития амблиопии (нарушения развития зрения). Проводятся исследования по долгосрочному наблюдению за зрением после травмы и по определению подходящего времени начала лечения амблиопии (например, окклюзионной терапии).
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. PMID: 35983163. PMCID: PMC9379121. (PMC) 開放性眼球損傷の評価・管理・手術手技を包括的にレビュー。Seidel試験・眼圧測定の禁忌・前房評価・受傷後12〜24時間以内の早期閉鎖の重要性を解説しており、結膜裂傷の下に隠れた強膜裂傷・眼球破裂の除外と緊急手術判断の根拠として参照した。
Ohana O, Alabiad C. Ocular related sports injuries. J Craniofac Surg. 2021;32(4):1606-1611. PMID: 33741878. PMCID: PMC8192440. (PMC) 米国で年間4万件超のスポーツ関連眼外傷が発生し、その90%はポリカーボネート製保護眼鏡（通常眼鏡の20倍の保護効果）の着用で予防可能であることを報告。本記事におけるスポーツ眼外傷の予防と保護眼鏡推奨の根拠とした。
Chaudhary A, Carr EW, Bogan F, Liu JX, Hajrasouliha AR. An Analysis of Ocular Trauma Resulting From Pediatric Sports Injuries. Clin Ophthalmol. 2025;19:507-517. PMID: 39963522. PMCID: PMC11831506. (PMC) 小児スポーツ眼外傷1,290例の10年間レトロスペクティブ研究。野球（38.5%）・バスケットボール（16.9%）・サッカー（14.9%）が主要原因で、約90%が予防可能と結論。年齢別の受傷機転（年少児では野球、年長児ではサッカー・フットボール）の記述根拠とした。
Al-Battashy A, Al-Mujaini AS. Canalicular lacerations: Techniques used and timing to intervene. Oman J Ophthalmol. 2023;16(2):201-204. PMID: 37602159. PMCID: PMC10433052. (PMC) 涙小管裂傷は眼瞼裂傷の16〜20%に合併し、内眼角付近の結膜裂傷で見逃すと慢性流涙の原因となる。顕微鏡下縫合（gold standard）と早期修復の重要性を示しており、本記事の「内眼角付近の裂傷と涙小管断裂」の項の根拠とした。
Stahl A, Hosten N. Trauma to the Eye: Diffusion Restriction on MRI as a Surrogate Marker for Blindness. Tomography. 2023;9(1):413-419. PMID: 36828385. PMCID: PMC9968198. (PMC) 穿通性眼外傷後の視神経損傷をMRI拡散強調像で評価した症例報告。視診で完全評価が困難な開放性外傷における画像検査の補助的役割を示しており、本記事の「画像検査」の項および臨床写真（Figure 1a, CC BY 4.0）の引用元とした。
