La lacerazione congiuntivale (Conjunctival Laceration) è una rottura del tessuto congiuntivale causata da una forza esterna. È un reperto comune nelle urgenze oftalmologiche, ma se una lacerazione sclerale o una rottura del globo oculare nascosta sotto la lacerazione congiuntivale non viene riconosciuta, la funzione visiva può essere gravemente compromessa.
Per la classificazione delle lesioni oculari si utilizza la Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT), standardizzata a livello internazionale.
| Categoria principale | Sottocategoria | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Trauma chiuso del globo oculare | Contusione | Nessuna lacerazione |
| Trauma chiuso del globo oculare | Lacerazione lamellare | Lacerazione che non raggiunge tutto lo spessore |
| lesione aperta del bulbo oculare | rottura (rupture) | rottura della parete oculare causata dall’aumento della pressione intraoculare per un oggetto contundente |
| lesione aperta del bulbo oculare | lacerazione (laceration) | lacerazione della parete oculare causata da un oggetto tagliente |
| lesione aperta del bulbo oculare | penetrante (penetrating) | solo ferita d’ingresso, senza ferita d’uscita |
| lesione aperta del bulbo oculare | perforante (perforating) | con ferita d’ingresso e ferita d’uscita |
| Lesione a globo aperto | Corpo estraneo intraoculare (IOFB) | Un corpo estraneo è rimasto all’interno dell’occhio |
Le lacerazioni congiuntivali sono di solito classificate come lacerazioni superficiali (lamellar laceration) nella lesione a globo chiuso. Tuttavia, se è presente una ferita aperta della sclera, si tratta di una lesione a globo aperto (open globe), quindi questa possibilità deve essere sempre tenuta presente durante l’esame.
I principali meccanismi di trauma della lacerazione congiuntivale sono i seguenti.
L’incidenza del trauma oculare grave nei bambini è di 11,8 per 100.000 persone all’anno, e i bambini rappresentano almeno il 35% dei casi di trauma oculare grave, molti dei quali hanno meno di 12 anni. Il trauma è la principale causa di cecità in un solo occhio nei bambini, e anche quando l’aspetto sembra lieve, possono esserci danni interni.
Le piccole lacerazioni congiuntivali (circa meno di 1 cm) spesso guariscono da sole in 3-5 giorni con il solo collirio antibiotico. Le lacerazioni più grandi (1 cm o più) o quelle con i margini molto separati richiedono la sutura con filo riassorbibile 8-0 o 9-0. Tuttavia, indipendentemente dal fatto che serva o no la sutura, la prima priorità è verificare che non ci sia una lacerazione sclerale o una rottura del bulbo oculare nascosta sotto la lacerazione congiuntivale.
Segni di una semplice lacerazione congiuntivale e segni di allarme che suggeriscono una rottura del bulbo oculare vanno distinti e valutati chiaramente.
Segni di una semplice lacerazione congiuntivale
Lacerazione localizzata: rottura lineare o irregolare della congiuntiva
Emorragia sottocongiuntivale lieve o moderata: sanguinamento localizzato intorno alla lacerazione
Pressione intraoculare normale: sensazione normale alla palpazione con le dita
Pupilla normale: forma e riflesso alla luce normali
Test di Seidel negativo: nessuna fuoriuscita di fluoresceina
Segni di allarme che suggeriscono una rottura del bulbo oculare
Emorragia congiuntivale estesa a 360 gradi: marcata emorragia sottocongiuntivale circostante
Pressione intraoculare bassa: riduzione della pressione oculare alla palpazione o alla misurazione
Deviazione, deformità o rigidità pupillare: forma irregolare, dilatazione e mancata risposta
Prolasso del contenuto intraoculare (uvea): esposizione di tessuto brunastro
Emorragia/scomparsa della camera anteriore: emorragia traumatica della camera anteriore e scomparsa della camera anteriore
Va prestata particolare attenzione al fatto che una rottura del bulbo oculare può nascondersi sotto la congiuntiva. Se un forte sanguinamento congiuntivale impedisce di vedere la sclera, potrebbe mascherare una rottura del bulbo oculare. La combinazione di forte sanguinamento congiuntivale a 360 gradi, bassa pressione oculare e pupilla deformata è un forte segno di rottura occulta del bulbo oculare e richiede una valutazione urgente.
Bisogna inoltre fare attenzione all’ipema. È una condizione in cui il sangue si accumula nella camera anteriore dopo un trauma e indica riduzione della vista, aumento della pressione oculare o danno alle strutture interne dell’occhio.
Il sanguinamento congiuntivale dopo un trauma può essere una semplice emorragia sottocongiuntivale, ma sotto di esso possono nascondersi una lacerazione della sclera o una rottura del bulbo oculare. In particolare, se sono presenti sanguinamento a 360 gradi, bassa pressione oculare (l’occhio è morbido al tatto), pupilla deformata o fissa, oppure fuoriuscita del contenuto intraoculare, è necessaria una valutazione urgente. In caso di arrossamento o sanguinamento dopo un trauma, è sempre necessario rivolgersi a un oculista per escludere una rottura occulta del bulbo oculare.
Nel trauma contusivo, l’impatto sull’occhio fa aumentare rapidamente la pressione intraoculare e la rottura tende a verificarsi nelle parti più sottili dell’occhio (per esempio vicino al limbo o nella parte superiore della sclera). Tra le lesioni oculari sportive, le più comuni sono le lesioni del segmento anteriore (72%), mentre congiuntiva e palpebre sono lesionate nel 28% dei casi.
Nel trauma contusivo, la forza può talvolta causare lesioni gravi come l’avulsione del nervo ottico. Anche sport come boxe e tuffi comportano il rischio di distacco retinico traumatico per rotture dell’ora serrata o grandi lacerazioni della retina.
Nel trauma diretto da oggetto tagliente, la sede della lesione è in genere chiara ed è relativamente facile valutare la profondità della ferita, ma bisogna prestare attenzione a un eventuale corpo estraneo intraoculare trattenuto.
Nei bambini, il meccanismo e le circostanze della lesione sono diversi rispetto agli adulti. Le lesioni sono spesso dovute ad incidenti nei giochi, urti durante il gioco di rincorsa, giocattoli appuntiti o matite. Poiché la collaborazione è spesso scarsa, l’esame può essere difficile e la lesione può essere sottovalutata. Inoltre, durante la valutazione va considerata anche la possibilità di maltrattamento.
Valutare sede, estensione, profondità e forma della lacerazione. In particolare, controllare quanto segue.
I bambini sono spesso poco collaborativi. Se l’esame non è sufficiente, considerare sedazione o un approfondimento in anestesia generale.
La colorazione con fluoresceina aiuta a confermare l’estensione del difetto epiteliale ed è utile per non trascurare piccole ferite perforanti.
Test di Seidel: si applica fluoresceina e si osserva con luce blu cobalto. Se c’è perdita di umor acqueo, la fluoresceina si diluisce in modo a flusso e compare un reperto positivo, che conferma un trauma a globo aperto (perforazione o lacerazione). Le piccole perforazioni possono anche risultare negative, quindi in caso di dubbio si dà priorità all’esame in sala operatoria.
Utilizzato per valutare in dettaglio la lacerazione (larghezza, lunghezza, profondità e presenza di esposizione della sclera) e per controllare profondità della camera anteriore, infiammazione e sanguinamento. Se la camera anteriore è poco profonda o assente, bisogna sospettare fortemente un trauma a globo aperto.
Se si sospetta un trauma a globo aperto (lacerazione sclerale o rottura del globo), la misurazione della pressione intraoculare è controindicata perché comprime l’occhio. Limitarsi a una valutazione semplice con le dita (toccando leggermente con due indici sopra le palpebre). Una pressione bassa, con sensazione di occhio morbido, è un forte segno che suggerisce la rottura del globo.
Se si sospetta un corpo estraneo intraoculare metallico, eseguire una TC (strati sottili). Per i corpi estranei non metallici (legno, plastica), la TC può renderli difficili da vedere, e la RM pesata in T1 può essere utile, ma solo dopo aver escluso un corpo estraneo metallico.
| Malattia differenziale | Punti di distinzione |
|---|---|
| Emorragia subcongiuntivale non traumatica | Nessuna lacerazione, nessuna ipotonia oculare, nessuna anamnesi di trauma |
| Rottura del bulbo oculare | Emorragia congiuntivale circonferenziale a 360 gradi, ipotonia, deformità pupillare, scomparsa della camera anteriore ed estrusione del contenuto intraoculare |
| Lacerazione corneale | Rottura corneale a tutto spessore o a spessore parziale; test di Seidel positivo |
| Lacerazione sclerale | Può essere nascosta sotto la congiuntiva; confermata dal test di Seidel o da un esame approfondito in sala operatoria |
| Corpo estraneo intraoculare | Meccanismo del trauma (frammenti proiettati ad alta velocità), TC e conferma della ferita d’ingresso alla lampada a fessura |
Se si sospetta un trauma aperto (lacerazione sclerale o rottura del bulbo oculare), è controindicato perché l’applicazione del tonometro comprime l’occhio. Limitarsi a una valutazione semplice con la punta delle dita attraverso la palpebra per verificare la consistenza. Se si sospetta ipotonia o la diagnosi non può essere confermata all’esame, dare priorità all’imaging e all’esame approfondito in sala operatoria.
Il trattamento della lacerazione congiuntivale dipende dalle dimensioni e dalla profondità della lacerazione, oltre che dalla presenza di lesioni associate.
| Situazione | Piano di trattamento |
|---|---|
| Piccola lacerazione (meno di 1 cm), senza esposizione sclerale | Solo collirio antibiotico; osservazione (non serve sutura) |
| Lacerazione grande (1 cm o più), con margini divaricati | Sutura congiuntivale (filo riassorbibile 8-0 o 9-0) |
| Lesione sclerale associata | Sutura sclerale in sala operatoria (filo di nylon 7-0-8-0) |
| Prolasso del contenuto intraoculare / rottura del bulbo oculare | Intervento urgente di chiusura del bulbo oculare aperto |
Le piccole lacerazioni congiuntivali di meno di 1 cm spesso non richiedono suture e in genere guariscono da sole in 3-5 giorni con il seguente trattamento conservativo.
Gestione delle piccole lacerazioni (meno di 1 cm)
Solo collirio antibiotico: levofloxacina 1,5% ecc., 4 volte al giorno
Nessuna sutura necessaria: guarisce naturalmente se i margini sono a contatto
Periodo di osservazione: confermare la guarigione in 3-5 giorni
Rivalutazione: considerare la sutura se la guarigione è scarsa o se ci sono segni di infezione
Gestione delle grandi lacerazioni e delle lesioni associate
Sutura congiuntivale: poliglactina 910 8-0 o 9-0 (filo riassorbibile)
Con lesione sclerale associata: sutura sclerale in sala operatoria (filo di nylon 7-0–8-0)
Considerare l’anestesia generale: nei bambini, o quando il sanguinamento e l’edema rendono difficile la visualizzazione
Lesione aperta: preparare un intervento urgente, evitare pressioni e applicare una protezione oculare
Le lacerazioni di 1 cm o più, o con margini molto separati, richiedono sutura.
Se si sospetta una lacerazione sclerale, l’esame e la sutura in sala operatoria (ambiente pulito, buona illuminazione e visione ingrandita) sono indispensabili.
Se viene confermata la fuoriuscita del contenuto oculare (come l’uvea), dare priorità alle seguenti misure.
Se dopo un colpo all’occhio compaiono arrossamento, sanguinamento, lacrimazione continua o incapacità di aprire l’occhio, bisogna rivolgersi rapidamente a un oculista. Il trauma è la principale causa di cecità in un solo occhio nei bambini, e anche quando sembra lieve può esserci un danno all’interno del globo oculare. È necessaria un’assistenza urgente soprattutto se il globo oculare sembra morbido, la pupilla ha una forma anomala o la parte bianca dell’occhio sanguina molto.
È il meccanismo in cui un oggetto appuntito taglia direttamente la congiuntiva. Il punto della lesione è chiaro e la lacerazione ha spesso una forma lineare o semplicemente irregolare. La profondità varia in base alla forma, alla velocità e all’angolo dell’oggetto, da una lacerazione superficiale fino a una lesione a tutto spessore (esposizione o perforazione della sclera). I corpi estranei organici, come schegge di legno o piante, hanno un alto rischio di infezione, e bisogna prestare attenzione all’endoftalmite causata da batteri del suolo come il genere Bacillus.
L’impatto sul globo oculare provoca un aumento improvviso della pressione intraoculare, causando lacerazione o rottura nel punto più sottile e fragile della parete oculare. Il trauma contusivo presenta le seguenti caratteristiche:
Nelle lacerazioni congiuntivali vicino all’angolo interno dell’occhio (cantus mediale), bisogna considerare una possibile rottura canalicolare associata. Il canalicolo si trova subito sotto la congiuntiva e può lacerarsi per trazione diretta o indiretta. La rottura del canalicolo inferiore è particolarmente frequente e, se non riconosciuta, può causare lacrimazione cronica (lacrime che fuoriescono).
Sono in corso studi epidemiologici sull’incidenza dei traumi oculari e sui modelli di lesione per singolo sport. Si stanno accumulando segnalazioni secondo cui l’obbligo di indossare occhiali protettivi con lenti in policarbonato può ridurre in modo significativo i traumi oculari legati allo sport. La diffusione degli occhiali protettivi nelle associazioni sportive e nello sport scolastico è una sfida per il futuro.
L’uso della tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (anterior segment OCT) può consentire di valutare in modo non invasivo la struttura a strati della congiuntiva e della sclera. Se ne prevede l’impiego per escludere le lesioni aperte e monitorare il decorso della guarigione.
Dopo un trauma oculare nei bambini esiste il rischio di sviluppare ambliopia (sviluppo visivo incompleto). Sono in corso ricerche sul follow-up a lungo termine dell’andamento visivo dopo la lesione e sul momento appropriato per iniziare il trattamento dell’ambliopia (come la terapia occlusiva).
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Ohana O, Alabiad C. Ocular related sports injuries. J Craniofac Surg. 2021;32(4):1606-1611. PMID: 33741878. PMCID: PMC8192440. (PMC) 米国で年間4万件超のスポーツ関連眼外傷が発生し、その90%はポリカーボネート製保護眼鏡（通常眼鏡の20倍の保護効果）の着用で予防可能であることを報告。本記事におけるスポーツ眼外傷の予防と保護眼鏡推奨の根拠とした。
Chaudhary A, Carr EW, Bogan F, Liu JX, Hajrasouliha AR. An Analysis of Ocular Trauma Resulting From Pediatric Sports Injuries. Clin Ophthalmol. 2025;19:507-517. PMID: 39963522. PMCID: PMC11831506. (PMC) 小児スポーツ眼外傷1,290例の10年間レトロスペクティブ研究。野球（38.5%）・バスケットボール（16.9%）・サッカー（14.9%）が主要原因で、約90%が予防可能と結論。年齢別の受傷機転（年少児では野球、年長児ではサッカー・フットボール）の記述根拠とした。
Al-Battashy A, Al-Mujaini AS. Canalicular lacerations: Techniques used and timing to intervene. Oman J Ophthalmol. 2023;16(2):201-204. PMID: 37602159. PMCID: PMC10433052. (PMC) 涙小管裂傷は眼瞼裂傷の16〜20%に合併し、内眼角付近の結膜裂傷で見逃すと慢性流涙の原因となる。顕微鏡下縫合（gold standard）と早期修復の重要性を示しており、本記事の「内眼角付近の裂傷と涙小管断裂」の項の根拠とした。
Stahl A, Hosten N. Trauma to the Eye: Diffusion Restriction on MRI as a Surrogate Marker for Blindness. Tomography. 2023;9(1):413-419. PMID: 36828385. PMCID: PMC9968198. (PMC) 穿通性眼外傷後の視神経損傷をMRI拡散強調像で評価した症例報告。視診で完全評価が困難な開放性外傷における画像検査の補助的役割を示しており、本記事の「画像検査」の項および臨床写真（Figure 1a, CC BY 4.0）の引用元とした。
