Il corpo estraneo congiuntivale è una condizione in cui un corpo estraneo aderisce o si infila nella congiuntiva tarsale superiore e inferiore, nella congiuntiva bulbare e nella congiuntiva del fornice. Rappresenta il 4,4% dei nuovi pazienti dell’ambulatorio oculistico e il 75% sono uomini. A differenza del corpo estraneo corneale, la congiuntiva ha una sensibilità al dolore relativamente ridotta e, soprattutto nel fornice, anche corpi estranei di grandi dimensioni possono dare solo sintomi lievi.
La dimensione media di un corpo estraneo congiuntivale è 0,52 mm di lunghezza, 0,34 mm di larghezza e 0,25 mm di spessore. I corpi estranei con uno spessore superiore a 0,5 mm spesso vengono sollevati dalle lacrime ed escono spontaneamente con l’ammiccamento.
peli urticanti (provenienti da bruchi velenosi, bozzoli e mute)
3%
peli stellati (peli delle foglie e dei fusti delle piante)
0.4%
La maggior parte sono piccoli corpi estranei inorganici o organici, come schegge di legno, ferro e sabbia. I peli urticanti sono meno comuni, al 3%, ma se restano in sede possono causare gravi complicazioni. I peli stellati (i peli delle foglie e dei fusti delle piante) sono i più rari, allo 0.4%, ma possono causare ophthalmia nodosa.
QCosa devo fare per prima cosa se qualcosa mi entra nell'occhio?
A
Prima di tutto, non strofinare l’occhio. Strofinare può graffiare la cornea e spostare il corpo estraneo nella congiuntiva tarsale superiore o nel fornice. Sciacquare l’occhio con acqua pulita oppure provare a rimuoverlo delicatamente con un cotton fioc inumidito. Se non esce o il dolore continua, rivolgersi a un oculista. Evitare di rimuoverlo con forza, perché può lesionare la cornea.
Corpo estraneo (frammento di ala di insetto) osservato sulla congiuntiva tarsale superiore quando la palpebra superiore è evertita, con granuloma congiuntivale circostante
Babu K, Maralihalli RE. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. Figure 2. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. License: CC BY.
Un frammento nero di ala di insetto è conficcato nella congiuntiva tarsale superiore esposta dall’eversione della palpebra superiore, con formazione di un granuloma congiuntivale rilevato attorno. Ciò corrisponde al reperto trattato nella sezione “2. Sintomi principali e reperti clinici” per confermare un corpo estraneo nella congiuntiva tarsale superiore mediante eversione della palpebra superiore.
I principali sintomi soggettivi sono dolore oculare, sensazione di corpo estraneo e lacrimazione. Quando si conficca un seme d’erba spinoso o una resta, il dolore può essere intenso. Il fornice ha una sensibilità ridotta, quindi anche un corpo estraneo grande può causare pochi disturbi.
Se la colorazione con fluoresceina mostra un’abrasione corneale, spesso è presente un corpo estraneo sulla congiuntiva opposta.
Sintomi di un comune corpo estraneo congiuntivale
Dolore oculare e sensazione di corpo estraneo: compaiono subito dopo l’ingresso dell’oggetto. L’intensità dipende dalle dimensioni e dalla forma del corpo estraneo.
Lacrimazione: la lacrimazione riflessa è marcata, con ammiccamento ripetuto.
Corpo estraneo nel fornice: poiché la sensibilità è ridotta, anche un corpo estraneo grande può causare disturbi relativamente lievi.
Abrasione corneale: con la colorazione alla fluoresceina si osserva una colorazione lineare. È presente un corpo estraneo sul lato congiuntivale opposto.
Segni che suggeriscono peli urticanti
Erosioni epiteliali lineari della cornea: con la fluoresceina si rilevano numerose piccole erosioni epiteliali lineari.
Forte dolore oculare: il dolore intenso e persistente continua a causa dell’irritazione provocata dai peli urticanti con uncini.
Solco da corpo estraneo e peli neri sulla congiuntiva tarsale inferiore: si osservano peli neri spessi circa 0,03 mm e lunghi 0,5–1,5 mm.
Non migliora con il lavaggio: i peli urticanti non si sciolgono in acqua, acido o alcali, quindi non possono essere rimossi lavando l’occhio.
QCome entrano i peli urticanti nell’occhio?
A
I peli urticanti dei bruchi tossici (チャドクガ・マッカレハ・ヒロヘリアオイラガ, ecc.) si staccano anche dalle esuvie e dai bozzoli. Possono essere trasportati dal vento, aderire ai panni stesi o entrare nell’occhio durante la potatura degli alberi da giardino. Poiché sono sottilissimi, 0,03 mm, può non essere notato il loro ingresso.
Nei lavori all’aperto (agricoltura, silvicoltura e giardinaggio), trucioli di legno, paglia e frammenti di piante si disperdono spesso. Nella lavorazione dei metalli e nell’edilizia, sono frequenti le lesioni dovute a limatura di ferro e frammenti metallici. Nella vita quotidiana, anche sabbia, piccoli sassi, cenere e carbone possono entrare nell’occhio. Il sapone scrub può far entrare particelle nell’occhio durante il lavaggio del viso.
I peli urticanti dei bruchi tossici raggiungono l’occhio attraverso le seguenti vie.
Cha-dokuga (vive soprattutto sulla pagina inferiore delle foglie di camelia e sasanqua)
Maccareha (parassita di piante della famiglia delle rosacee)
Hirohera-aoiraga (parassita di querce, quercia konara e simili)
Anche senza toccare direttamente la larva velenosa, i peli possono entrare nell’occhio indirettamente tramite le esuvie, i bozzoli o i vestiti stesi all’aperto. Il rischio è particolarmente alto nella stagione delle larve (dalla primavera all’estate).
I peli stellati provengono dalle piante (i peli di foglie e fusti delle piante, non dalle larve). Se penetrano nella congiuntiva, possono causare un’infiammazione granulomatosa (ophthalmia nodosa). La frequenza è bassa, dello 0,4%, ma è difficile individuarli con il solo microscopio a lampada a fessura e la colorazione con fluoresceina è essenziale.
Con la sola microscopia alla lampada a fessura è difficile individuare peli urticanti o piccoli detriti trasparenti incastrati nella congiuntiva tarsale superiore. È necessario instillare sempre fluoresceina per evitare di non notarli. I segni di abrasione corneale che si colorano con fluoresceina suggeriscono la presenza di un corpo estraneo, che spesso si trova dalla parte opposta.
Eversione della palpebra superiore (rovesciare la palpebra)
Il 58% dei corpi estranei congiuntivali si trova nella congiuntiva tarsale superiore. Senza l’eversione della palpebra superiore, più della metà può sfuggire. Rovesciare la palpebra superiore per esaminare tutta la congiuntiva tarsale e il fornice superiore è una manovra indispensabile1. È stato riferito che i corpi estranei rimasti a lungo sotto la congiuntiva tarsale possono causare granuloma congiuntivale e cheratite marginale2.
Approfondimento quando si sospettano peli urticanti
Se si trova un pelo urticante nel sacco congiuntivale, è necessario un esame accurato della retina e del vitreo per escludere una penetrazione nel vitreo. I peli urticanti non si sciolgono in acqua, acido o alcali e le loro spine superficiali permettono loro di avanzare nei tessuti in una sola direzione, per cui potrebbero aver raggiunto il vitreo34.
Granuloma da pelo urticante (ophthalmia nodosa): infiammazione granulomatosa causata da peli urticanti. Può estendersi anche alla cornea e all’uvea.
QCome si esamina la parte posteriore della palpebra superiore?
A
L’eversione della palpebra superiore consiste nel rovesciare la palpebra per esporne la superficie interna. Poiché il 58% dei corpi estranei congiuntivali si trova nella congiuntiva tarsale superiore, possono essere trascurati se questa manovra non viene eseguita. È una tecnica di esame standard eseguita dagli oculisti. Si chiede al paziente di guardare verso il basso e si tira la pelle della palpebra superiore verso l’esterno mentre la si rovescia.
La maggior parte dei corpi estranei congiuntivali può essere rimossa senza anestesia topica, strofinandoli con l’angolo di un batuffolo di cotone umidificato piegato in otto strati. Quando il cotone viene aperto, il corpo estraneo resta al centro, quindi può essere mostrato al paziente e usato per il consenso informato.
Nel caso di frammenti di ferro, dopo l’anestesia topica rimuoverli con un ago per corpi estranei. La ruggine depositata va raschiata con la punta dell’ago.
Metodo di rimozione dei corpi estranei comuni
Anestesia topica: in linea di principio non necessaria.
Strumento: cotone umidificato (piegato in otto strati e usando l’angolo).
Procedura: Strofinare il corpo estraneo con l’angolo del cotone umidificato. Il cotone aperto può essere mostrato al paziente per favorire il consenso informato.
Nel caso di frammenti di ferro: dopo l’anestesia topica, rimuoverli con un ago per corpi estranei. Raschiare la ruggine con la punta dell’ago.
Metodo di rimozione dei peli urticanti
Anestesia topica: obbligatoria.
Strumento: pinzette senza denti.
Procedura: Afferrare la base esposta e tirare delicatamente.
Precauzioni in base al tipo: il Makkareha si rimuove facilmente. L’Hiroheria Oiraga ha spine uncinate affilate e che si spezzano facilmente, quindi si raschia via mentre si pratica un’incisione con un ago per corpi estranei. I peli urticanti sotto la congiuntiva bulbare comportano il rischio di entrare nell’occhio, perciò è indispensabile rimuoverli completamente.
Difficoltà di rimozione in base al tipo di pelo urticante
Dopo l’anestesia con collirio, chiedere al paziente di guardare in basso; quindi evertire la palpebra superiore e premere leggermente sulla palpebra, così una parte del corpo estraneo emergerà. I corpi estranei spinosi, come le ariste d’erba, vanno afferrati dall’estremità esposta con una pinza non dentata e rimossi nello stesso verso in cui sono entrati, senza tirare contro le spine.
Dopo la rimozione del corpo estraneo, in tutti i casi bisogna evertire la palpebra, lavare via la fluoresceina e ogni residuo di corpo estraneo congiuntivale, e applicare un unguento oftalmico antibiotico. Se durante la rimozione è stata praticata un’incisione, programmare un controllo e prescrivere collirio antibiotico (3 volte al giorno) e unguento oftalmico antibiotico (prima di dormire).
QChe cosa succede se dei peli urticanti di bruco restano nell’occhio?
A
Grazie alla loro struttura a uncino, i peli urticanti avanzano nei tessuti in un’unica direzione. Si spostano dalla congiuntiva alla sclera e poi al vitreo; una volta raggiunto il vitreo, possono causare una grave uveite nel corso di diversi anni. Se i peli urticanti vengono trovati nel sacco congiuntivale, sono necessari un esame retino-vitreale e la rimozione completa.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Quando un corpo estraneo entra nell’occhio, il dolore provoca forte lacrimazione e ammiccamento. I corpi estranei spessi 0,5 mm o più vengono sollevati dalle lacrime ed espulsi con l’ammiccamento. Strofinando l’occhio, un corpo estraneo grande può spostarsi nel fornice.
Tra i corpi estranei rimasti sulla superficie corneale, quelli con superficie ruvida si spostano verso la congiuntiva tarsale e vi si fissano. I corpi estranei rotondi si collocano nel solco dei corpi estranei tra la congiuntiva tarsale e il bulbo oculare. Ciò porta alla distribuzione osservata del 58% nella congiuntiva tarsale superiore e del 23% nel solco dei corpi estranei.
Le caratteristiche speciali dei peli urticanti si possono riassumere in tre punti.
Insolubilità chimica: non si dissolvono né in acqua, né in acidi, né in alcali. La rimozione chimica con il lavaggio oculare o con soluzioni non è possibile.
Avanzamento fisico: sulla superficie sono presenti innumerevoli uncini rivolti in direzione opposta alla punta. A ogni movimento della palpebra o del bulbo oculare, gli uncini si agganciano ai tessuti e avanzano in un’unica direzione (avanti→indietro).
Invasione tissutale: avanzano nella direzione congiuntiva → sclera → vitreo → retina. I peli urticanti che entrano nel vitreo causano una grave uveite (caterpillar-induced ophthalmia) nel corso di diversi anni45.
Questo meccanismo di avanzamento unidirezionale spiega il decorso clinico in cui i peli urticanti, inizialmente trovati nella congiuntiva, vengono scoperti anni dopo nel vitreo3. Negli ultimi anni è stato anche segnalato uno studio osservazionale che ha seguito per un massimo di 1 anno il decorso clinico delle lesioni oculari causate dai peli urticanti della processionaria della quercia (oak processionary caterpillar)6.
Quando i peli stellati (sottilissimi peli vegetali) si conficcano nella congiuntiva, si forma un granuloma attorno al corpo estraneo (ophthalmia nodosa). Il granuloma può estendersi alla cornea, all’iride e al vitreo, e l’infiammazione cronica può persistere. Poiché sono trasparenti e molto piccoli, sono difficili da individuare con il solo esame alla lampada a fessura, e la colorazione con fluoresceina è fondamentale per la diagnosi.
Sono stati accumulati casi di ophthalmia causata da bruchi provenienti da tutto il mondo, ma le linee guida sistematiche di trattamento e i dati prognostici basati sulle evidenze sono ancora limitati. Sono in corso studi sulle indicazioni e sui tempi della vitrectomia per i peli urticanti che restano nel vitreo o si spostano al suo interno.
Classificazione e gestione dei danni oculari causati da peli vegetali
La standardizzazione della classificazione della gravità dell’ophthalmia nodosa (tipi congiuntivale, corneale, uveale e panoftalmico) è in discussione a livello internazionale. In particolare, è necessario un consenso sulle indicazioni e sui metodi di trattamento chirurgico dei peli stellati nella cornea e nella camera anteriore.
Esame alternativo non invasivo all’eversione della palpebra superiore
Attualmente, l’eversione della palpebra superiore è la procedura standard per diagnosticare i corpi estranei, ma richiede abilità e può essere fastidiosa per il paziente. Si sta studiando un metodo senza contatto per osservare la congiuntiva tarsale superiore con OCT del segmento anteriore.
Stevens S. Ophthalmic practice. Community Eye Health. 2005;18(55):109-110. PMID: 17491771. PMCID: PMC1705681. ↩
Babu K, Maralihalli REY. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. ↩
Ascher KW. Mechanism of locomotion observed on caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1968;52(2):210. PMID: 5300404. PMCID: PMC506555. ↩↩2
Joshi D. Ophthalmia nodosa with intraocular caterpillar setae. Med J Armed Forces India. 2011;67(2):167-168. PMID: 27365792. PMCID: PMC4920753. ↩↩2
Al Somali AI, Otaif W, Afifi TM, et al. Ophthalmia nodosa secondary to multiple intraocular caterpillar hairs in a 2-year-old girl. Saudi J Ophthalmol. 2021;34(3):230-232. PMID: 34085024. PMCID: PMC8081091. ↩
Leclaire MD, Vietmeier FE, Treder M, Eter N, Baydoun L. Ocular involvement of oak processionary caterpillar hairs: Clinical outcome up to one year. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;263:771-779. PMID: 39532718. PMCID: PMC11953161. ↩
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