Un cuerpo extraño conjuntival es una situación en la que un cuerpo extraño se adhiere o se incrusta en la conjuntiva tarsal superior e inferior, la conjuntiva bulbar o la conjuntiva del fórnix. Representa el 4,4% de los pacientes nuevos de consulta oftalmológica, y el 75% son hombres. A diferencia del cuerpo extraño corneal, la conjuntiva tiene una sensibilidad al dolor relativamente baja, y especialmente en el fórnix, incluso los cuerpos extraños grandes pueden causar solo síntomas leves.
El tamaño medio de un cuerpo extraño conjuntival es de 0,52 mm de largo, 0,34 mm de ancho y 0,25 mm de grosor. Los cuerpos extraños de más de 0,5 mm de grosor suelen elevarse con las lágrimas y salir de forma natural al parpadear.
pelos urticantes (procedentes de orugas venenosas, capullos y pieles mudadas)
3%
pelos estrellados (pelos de las hojas y tallos de las plantas)
0.4%
La mayoría son pequeños cuerpos extraños inorgánicos u orgánicos, como astillas de madera, hierro y arena. Los pelos urticantes son poco frecuentes, con un 3%, pero si permanecen pueden causar complicaciones graves. Los pelos estrellados (los pelos de las hojas y los tallos de las plantas) son los más raros, con un 0.4%, pero pueden causar ophthalmia nodosa.
Q¿Qué debo hacer primero si algo entra en el ojo?
A
Lo más importante es no frotarse el ojo. Al frotarlo, el cuerpo extraño puede arañar la córnea y desplazarse hacia la conjuntiva tarsal superior o el fórnix. Enjuague el ojo con agua limpia o trate de retirarlo suavemente con un hisopo de algodón humedecido. Si no sale o el dolor continúa, acuda al oftalmólogo. Evite retirarlo a la fuerza, ya que puede lesionar la córnea.
Cuerpo extraño (fragmento de ala de insecto) observado en la conjuntiva tarsal superior al evertir el párpado superior, con granuloma conjuntival alrededor
Babu K, Maralihalli RE. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. Figure 2. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. License: CC BY.
Un fragmento negro de ala de insecto está incrustado en la conjuntiva tarsal superior expuesta por la eversión del párpado superior, con formación de un granuloma conjuntival elevado alrededor. Esto corresponde al hallazgo tratado en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos” para confirmar un cuerpo extraño en la conjuntiva tarsal superior mediante la eversión del párpado superior.
Los principales síntomas subjetivos son dolor ocular, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Cuando se incrusta una semilla o una espiguilla de pasto con espinas, el dolor puede ser intenso. El fórnix tiene sensibilidad reducida, por lo que incluso un cuerpo extraño grande puede causar pocos síntomas.
Si la tinción con fluoresceína muestra una abrasión corneal, a menudo hay un cuerpo extraño en la conjuntiva opuesta.
Síntomas de un cuerpo extraño conjuntival común
Dolor ocular y sensación de cuerpo extraño: aparecen poco después de que entra el objeto. La intensidad depende del tamaño y la forma del cuerpo extraño.
Lagrimeo: el lagrimeo reflejo es marcado, con parpadeo repetido.
Cuerpo extraño en el fórnix: como la sensibilidad es reducida, incluso un cuerpo extraño grande puede causar relativamente pocas molestias.
Abrasión corneal: con la tinción con fluoresceína se observa tinción lineal. Hay un cuerpo extraño en el lado conjuntival opuesto.
Hallazgos que sugieren pelos urticantes
Erosión epitelial lineal de la córnea: con fluoresceína se detectan innumerables pequeñas erosiones epiteliales lineales.
Dolor ocular intenso: el dolor fuerte y persistente continúa por la irritación de los pelos urticantes con espículas.
Surco de cuerpo extraño y pelos negros en la conjuntiva tarsal inferior: se observan pelos negros de unos 0,03 mm de grosor y 0,5 a 1,5 mm de longitud.
No mejora con el lavado: los pelos urticantes no se disuelven en agua, ácido ni álcali, por lo que el lavado ocular no puede retirarlos.
Q¿Cómo entran los pelos urticantes en el ojo?
A
Los pelos urticantes de las orugas tóxicas (チャドクガ・マッカレハ・ヒロヘリアオイラガ, etc.) también se desprenden de las exuvias y los capullos. Pueden dispersarse con el viento, adherirse a la ropa tendida o entrar en el ojo durante la poda de árboles del jardín. Como son extremadamente finos, de 0,03 mm, a veces no se nota cuando entran.
En el trabajo al aire libre (agricultura, silvicultura y jardinería), suelen dispersarse astillas de madera, paja y fragmentos vegetales. En la metalurgia y la construcción, son frecuentes las lesiones por limaduras de hierro y fragmentos metálicos. En la vida diaria, también pueden entrar en el ojo arena, piedras pequeñas, ceniza y carbón. El jabón exfoliante puede hacer que partículas entren en el ojo al lavarse la cara.
Los pelos urticantes de las orugas tóxicas llegan al ojo por las siguientes vías.
Cha-dokuga (vive sobre todo en el envés de las hojas de la camelia y la sasanqua)
Maccareha (parásita de plantas de la familia de las rosáceas)
Hirohera-aoiraga (parásita de robles, castaños y otros árboles similares)
Incluso sin tocar directamente la oruga venenosa, los pelos pueden entrar en el ojo de forma indirecta a través de las mudas, los capullos o la ropa tendida. El riesgo es especialmente alto en la temporada de orugas (de primavera a verano).
Causas de los pelos estrellados (ophthalmia nodosa)
Los pelos estrellados proceden de las plantas (los pelos de las hojas y los tallos, no de las orugas). Si penetran en la conjuntiva, pueden causar una inflamación granulomatosa (ophthalmia nodosa). La frecuencia es baja, del 0,4%, pero es difícil detectarlos solo con la lámpara de hendidura, y la tinción con fluoresceína es esencial.
Con la microscopía con lámpara de hendidura sola, es difícil detectar pelos urticantes o pequeñas partículas transparentes incrustadas en la conjuntiva tarsal superior. Deben instilarse siempre fluoresceína para evitar pasarlas por alto. Las marcas de abrasión corneal que se tiñen con fluoresceína sugieren la presencia de un cuerpo extraño, y a menudo este se encuentra en el lado opuesto.
Eversión del párpado superior (voltearlo hacia afuera)
El 58% de los cuerpos extraños conjuntivales se encuentran en la conjuntiva tarsal superior. Sin eversión del párpado superior, más de la mitad pueden pasarse por alto. Evertir el párpado superior para observar toda la conjuntiva tarsal y el fórnix superior es un procedimiento indispensable1. Se ha informado que los cuerpos extraños que permanecen durante mucho tiempo debajo de la conjuntiva tarsal pueden causar granuloma conjuntival y queratitis marginal2.
Estudio detallado cuando se sospechan pelos urticantes
Si se encuentra un pelo urticante en el saco conjuntival, es necesario un examen detallado de la retina y el vítreo para descartar penetración en el vítreo. Los pelos urticantes no se disuelven en agua, ácido ni álcali, y sus espículas superficiales les permiten avanzar en una sola dirección dentro del tejido, por lo que es posible que hayan llegado al vítreo34.
Granuloma por pelo urticante (ophthalmia nodosa): inflamación granulomatosa causada por pelos urticantes. También puede afectar la córnea y la úvea.
Q¿Cómo se examina la parte posterior del párpado superior?
A
La eversión del párpado superior es la maniobra de voltearlo para exponer su cara interna. Como el 58% de los cuerpos extraños conjuntivales se encuentran en la conjuntiva tarsal superior, pueden pasarse por alto si no se realiza este procedimiento. Es una técnica de exploración estándar que realizan los oftalmólogos. Se pide al paciente que mire hacia abajo y se tira de la piel del párpado superior hacia afuera mientras se lo eversa.
La mayoría de los cuerpos extraños conjuntivales pueden retirarse sin anestesia tópica, frotándolos con la esquina de un algodón humedecido doblado en ocho capas. Al desplegar el algodón, el cuerpo extraño queda en el centro, por lo que puede mostrarse al paciente y usarse para el consentimiento informado.
En el caso de virutas de hierro, tras la anestesia tópica, retire el hierro con una aguja para cuerpos extraños. Raspe el óxido depositado con la punta de la aguja.
Método de extracción de cuerpos extraños comunes
Anestesia tópica: en principio, no es necesaria.
Instrumento: algodón humedecido (doblado en ocho capas y usando la esquina).
Técnica: Frote el cuerpo extraño con la esquina del algodón humedecido. El algodón desplegado puede mostrarse al paciente para apoyar el consentimiento informado.
En el caso de virutas de hierro: tras la anestesia tópica, retírelas con una aguja para cuerpos extraños. Raspe el óxido con la punta de la aguja.
Método de extracción de pelos urticantes
Anestesia tópica: obligatoria.
Instrumento: pinzas sin dientes.
Técnica: Sujete la base expuesta y extráigala suavemente.
Precauciones según el tipo: Makkareha se extrae con facilidad. Hiroheria Oiraga tiene espinas con ganchos afilados que se rompen con facilidad, por lo que se raspa mientras se hace una incisión con una aguja para cuerpos extraños. Los pelos urticantes bajo la conjuntiva bulbar tienen riesgo de entrar en el interior del ojo, por lo que su extracción completa es imprescindible.
Dificultad de extracción según el tipo de pelo urticante
Tras la anestesia en gotas, pida al paciente que mire hacia abajo; luego evierta el párpado superior y presione ligeramente el párpado, y parte del cuerpo extraño asomará. Los cuerpos extraños con espinas, como las aristas de hierba, deben sujetarse por el extremo expuesto con pinzas sin dientes y extraerse en la misma dirección en que entraron, sin ir contra las espinas.
Después de extraer el cuerpo extraño, en todos los casos se debe evertir el párpado, lavar la fluoresceína y cualquier cuerpo extraño conjuntival residual, y aplicar ungüento oftálmico antibiótico. Si se realizó una incisión al extraer el cuerpo extraño, indique control y prescriba gotas oftálmicas antibióticas (3 veces al día) y ungüento oftálmico antibiótico (antes de dormir).
Q¿Qué pasa si los pelos urticantes de una oruga se quedan en el ojo?
A
Por su estructura con ganchos, los pelos urticantes avanzan en una sola dirección a través del tejido. Se desplazan desde la conjuntiva hacia la esclerótica y luego al vítreo; cuando llegan al vítreo, pueden provocar una uveítis grave a lo largo de varios años. Si se encuentran pelos urticantes en el saco conjuntival, es necesario un examen retinovítreo y una extracción completa.
Cuando un cuerpo extraño entra en el ojo, el dolor provoca lagrimeo intenso y parpadeo. Los cuerpos extraños de 0,5 mm o más son levantados por las lágrimas y expulsados con el parpadeo. Al frotarse el ojo, los cuerpos extraños grandes pueden desplazarse al fórnix.
Entre los cuerpos extraños que quedan en la superficie corneal, los de superficie áspera se desplazan a la conjuntiva tarsal y quedan fijados allí. Los cuerpos extraños redondos se alojan en el surco para cuerpos extraños entre la conjuntiva tarsal y el globo ocular. Esto da lugar a la distribución observada de 58% en la conjuntiva tarsal superior y 23% en el surco para cuerpos extraños.
Las características especiales de los pelos urticantes se resumen en tres puntos.
Insolubilidad química: No se disuelven ni en agua, ni en ácido, ni en álcali. No es posible eliminarlos químicamente con lavado ocular o soluciones.
Avance físico: En la superficie hay innumerables espinas dirigidas en sentido opuesto a la punta. Con cada movimiento del párpado o del globo ocular, las espinas se enganchan en el tejido y avanzan en una sola dirección (de adelante hacia atrás).
Invasión tisular: Avanzan en la dirección conjuntiva → esclerótica → vítreo → retina. Los pelos urticantes que entran en el vítreo causan una uveítis grave (caterpillar-induced ophthalmia) tras varios años45.
Este mecanismo de avance unidireccional explica la evolución clínica en la que unos pelos urticantes que estaban en la conjuntiva cuando se detectaron por primera vez se encuentran años después en el vítreo3. En los últimos años también se ha publicado un estudio observacional que siguió hasta 1 año la evolución clínica de las lesiones oculares causadas por los pelos urticantes de la oruga procesionaria del roble (oak processionary caterpillar)6.
Formación de granulomas causada por pelos vegetales
Cuando los pelos estrellados (pelos vegetales muy finos) penetran en la conjuntiva, se forma un granuloma alrededor del cuerpo extraño (ophthalmia nodosa). El granuloma puede extenderse a la córnea, el iris y el vítreo, y la inflamación crónica puede persistir. Como son transparentes y pequeños, son difíciles de detectar solo con la lámpara de hendidura, y la tinción con fluoresceína es esencial para el diagnóstico.
Se han acumulado informes de casos de ophthalmia provocada por orugas de todo el mundo, pero las guías sistemáticas de tratamiento y los datos de pronóstico basados en la evidencia siguen siendo limitados. Se está investigando la indicación y el momento de la vitrectomía para los pelos urticantes que permanecen en el vítreo o se desplazan dentro de él.
Clasificación y manejo de las lesiones oculares causadas por pelos vegetales
A nivel internacional se está debatiendo la estandarización de la clasificación de gravedad de ophthalmia nodosa (tipos conjuntival, corneal, uveal y panoftálmico). En particular, hace falta consenso sobre las indicaciones y los métodos de tratamiento quirúrgico de los pelos estrellados en la córnea y la cámara anterior.
Prueba alternativa no invasiva a la eversión del párpado superior
Actualmente, la eversión del párpado superior es el procedimiento estándar para diagnosticar cuerpos extraños, pero requiere habilidad y puede resultar incómoda para los pacientes. Se está explorando un método de observación sin contacto de la conjuntiva tarsal superior con OCT de segmento anterior.
Stevens S. Ophthalmic practice. Community Eye Health. 2005;18(55):109-110. PMID: 17491771. PMCID: PMC1705681. ↩
Babu K, Maralihalli REY. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. ↩
Ascher KW. Mechanism of locomotion observed on caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1968;52(2):210. PMID: 5300404. PMCID: PMC506555. ↩↩2
Joshi D. Ophthalmia nodosa with intraocular caterpillar setae. Med J Armed Forces India. 2011;67(2):167-168. PMID: 27365792. PMCID: PMC4920753. ↩↩2
Al Somali AI, Otaif W, Afifi TM, et al. Ophthalmia nodosa secondary to multiple intraocular caterpillar hairs in a 2-year-old girl. Saudi J Ophthalmol. 2021;34(3):230-232. PMID: 34085024. PMCID: PMC8081091. ↩
Leclaire MD, Vietmeier FE, Treder M, Eter N, Baydoun L. Ocular involvement of oak processionary caterpillar hairs: Clinical outcome up to one year. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;263:771-779. PMID: 39532718. PMCID: PMC11953161. ↩
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