L’emorragia subcongiuntivale traumatica è una condizione in cui un vaso della congiuntiva si rompe a causa di un colpo o di un altro trauma oculare e il sangue si accumula nello spazio subcongiuntivale (tra la congiuntiva bulbare e la capsula di Tenone). Si stima che rappresenti il 10–20% di tutte le emorragie subcongiuntivali1).
A differenza dell’emorragia subcongiuntivale non traumatica (idiopatica, ipertensione, uso di anticoagulanti, manovra di Valsalva, ecc.), la forma traumatica ha maggiore importanza clinica perché può essere segno di una grave lesione all’interno dell’occhio. L’emorragia subcongiuntivale in sé è benigna, ma quando compare dopo un trauma è necessario escludere in modo sistematico una lesione oculare occulta.
L’emorragia subcongiuntivale si osserva in circa il 3% dei pazienti ambulatoriali di oftalmologia e raggiunge il 10,1% nelle persone di 65 anni o più2). Nella revisione di Tarlan et al., i casi idiopatici rappresentavano il 30–50% di tutte le emorragie subcongiuntivali, l’ipertensione il 10–30% e il trauma il 10–20%1). I dati epidemiologici dettagliati limitati ai casi traumatici sono scarsi, ma sport, lavoro, incidenti stradali e incidenti domestici sono i principali meccanismi di lesione.
Se non sono presenti lesioni intraoculari associate, l’emorragia subcongiuntivale traumatica si riassorbe spontaneamente entro 1–4 settimane e non lascia esiti. Durante il riassorbimento, il sangue cambia da rosso a viola, poi a blu-verde e infine a giallo. Non influisce sulla vista. Tuttavia, la presenza o l’assenza di una lesione oculare associata determina la prognosi, quindi è essenziale una valutazione iniziale accurata.
L’emorragia subcongiuntivale in sé si risolve spontaneamente in 1–4 settimane e non influisce sulla vista. Tuttavia, un’emorragia subcongiuntivale dopo un trauma può essere segno di una lesione all’interno dell’occhio (rottura del globo oculare, lacerazione congiuntivale, ipema, ecc.), quindi è importante rivolgersi a un oculista anche in assenza di dolore. In particolare, un’emorragia subcongiuntivale a 360 gradi o i casi con riduzione della vista o marcata ipotonia oculare richiedono urgenza.
Caratteristiche di un decorso benigno
Emorragia localizzata: l’emorragia è limitata a una parte della congiuntiva.
Pressione oculare normale: La pressione oculare è entro i limiti normali alla palpazione o con tonometro senza contatto.
Pupilla normale: La risposta alla luce e la forma della pupilla sono normali.
Vista normale: La vista corretta è uguale a prima della lesione.
Segnali di allarme che fanno sospettare una rottura del bulbo oculare
Emorragia subcongiuntivale a 360 gradi: Il sanguinamento attorno a tutto l’occhio è un importante segno di una possibile rottura occulta del bulbo oculare.
Marcata ipotonia oculare: Il bulbo oculare si sente morbido alla palpazione con le dita (se si sospetta un trauma oculare a globo aperto, non usare il tonometro).
Deviazione, deformazione o fissità della pupilla: Suggerisce prolasso di tessuti del segmento anteriore.
Emorragia in camera anteriore e riduzione della vista: Suggerisce una lesione grave all’interno dell’occhio.
L’emorragia subcongiuntivale a 360 gradi può essere un segno di una possibile rottura occulta del bulbo oculare. Se è accompagnata da marcata ipotonia oculare, riduzione della vista o deformazione della pupilla, la situazione è urgente e si possono prendere in considerazione una TC orbitale e l’esplorazione oculare. Se sono presenti questi reperti, è necessario rivolgersi a un oculista nella stessa giornata.
I meccanismi di lesione dell’emorragia subcongiuntivale traumatica sono vari.
I seguenti fattori di rischio aumentano l’incidenza di emorragia subcongiuntivale, sia traumatica sia non traumatica.
L’emorragia subcongiuntivale dopo un trauma va valutata in modo sistematico con i seguenti passaggi.
Diagnosi clinica
Anamnesi: verificare le circostanze del trauma, il meccanismo della lesione e l’eventuale assunzione di anticoagulanti.
Biomicroscopia con lampada a fessura: valutare l’estensione e il colore dell’emorragia, e verificare la presenza di lacerazioni congiuntivali e danni corneali.
Test di Seidel: dopo la colorazione con fluoresceina, verificare se c’è perdita di umor acqueo dal sito del sanguinamento.
Misurazione della pressione intraoculare: con palpazione digitale o metodo senza contatto (la tonometria a contatto è controindicata se si sospetta una lesione del globo oculare aperto).
Esami sistemici e di imaging
Misurazione della pressione arteriosa: essenziale come screening per l’ipertensione.
Esami del sangue: nei pazienti che assumono anticoagulanti, controllare INR, PT, APTT e conta piastrinica.
TC dell’orbita: nei casi di emorragia a 360 gradi o di pressione intraoculare bassa, valutare la continuità della parete del globo oculare, la presenza di corpi estranei intraoculari e di fratture.
Esame del fundus in midriasi: escludere commotio retinae, rotture retiniche ed emorragia vitreale.
È necessario differenziarlo dalle seguenti patologie.
| Patologie differenziali | Elementi distintivi |
|---|---|
| Emorragia sottocongiuntivale idiopatica | Nessuna storia di trauma, pressione intraoculare normale, decorso benigno |
| Rottura del globo oculare | Emorragia a 360°, pressione intraoculare bassa, deformità pupillare, ipema |
| Lacerazione congiuntivale | C’è una lacerazione sotto il sanguinamento, test di Seidel positivo |
| Congiuntivite emorragica acuta | Bilaterale, congiuntivite follicolare, tumefazione dei linfonodi preauricolari, anamnesi di epidemia |
| Sarcoma di Kaposi sottocongiuntivale | Noduli rosso scuro, associati all’HIV, non regrediscono a lungo |
Il trattamento dell’emorragia subcongiuntivale traumatica dà priorità al trattamento della lesione del globo oculare associata, non dell’emorragia subcongiuntivale in sé.
Se non è presente una lesione del globo oculare associata, si lascia che l’emorragia subcongiuntivale segua il suo decorso naturale. Si riassorbe spontaneamente in 1–4 settimane. Al momento non esiste un trattamento consolidato che ne acceleri il riassorbimento.
| Farmaco | Modalità d’uso | Indicazione |
|---|---|---|
| Lacrime artificiali | Instillare al bisogno | Sollievo sintomatico del fastidio |
| Solfonato di carbazocromo sodico (Adona®) 30 mg | Assumere per via orale 3 volte al giorno | Rinforzo capillare (se recidivante) |
Per i sintomi fastidiosi si può fare un trattamento di supporto con lacrime artificiali. Se è presente anche secchezza oculare, si può prendere in considerazione la prescrizione di collirio di diquafosol sodico al 3%, collirio in sospensione di rebamipide al 2%, collirio di ialuronato di sodio e simili. In caso di sanguinamenti ripetuti, si può usare carbazocromo solfonato sodico (Adona® compresse 30 mg, per via orale 3 volte al giorno), ma il livello di evidenza non è alto.
Nei pazienti in terapia con warfarin, confermare con un esame del sangue che l’INR non superi il range terapeutico (di solito 2.0–3.0). Sospendere gli anticoagulanti di propria iniziativa è severamente vietato perché comporta rischio di ictus ed embolia cardiogena. È necessario parlarne sempre con il medico curante e agire di conseguenza 3).
Al momento non esiste un trattamento consolidato che favorisca il riassorbimento dell’emorragia subcongiuntivale. Durante il riassorbimento il colore passa da rosso a viola, poi a blu-verde e infine a giallo: è un andamento normale. A volte vengono consigliati impacchi caldi in modo empirico, ma le evidenze sono limitate. Se è presente una lesione oculare associata (come una lacerazione congiuntivale o un’ipopion ematico), va trattata prima quella lesione.
Sospendere gli anticoagulanti di propria iniziativa è severamente vietato perché comporta rischio di ictus ed embolia cardiogena. Verificare con esami come l’INR che il range terapeutico sia mantenuto e agire dopo aver consultato il medico curante. L’incidenza di emorragia subcongiuntivale nei pazienti che assumono warfarin è del 3.7% (1.7% nei non utilizzatori) 3), e dopo un trauma il sanguinamento tende a diffondersi più facilmente, ma la decisione di sospendere il farmaco spetta allo specialista.
Una forza esterna diretta provoca un danno fisico ai vasi congiuntivali, consentendo al sangue di fuoriuscire nello spazio subcongiuntivale. Negli anziani, il tessuto elastico e il tessuto connettivo tra la capsula di Tenone e la congiuntiva sono più fragili, per cui, a parità di forza, il sanguinamento tende a estendersi maggiormente.
Nella rottura del globo oculare causata da trauma contusivo, l’aumento improvviso della pressione intraoculare provoca una lacerazione nella parte più sottile della parete oculare, vicino al limbo corneale e alle inserzioni dei muscoli retti. Il sangue intraoculare e il vitreo si riversano nello spazio subcongiuntivale, comparendo come un’emorragia sottocongiuntivale estesa. L’emorragia sottocongiuntivale a 360 gradi è un segno caratteristico di questo meccanismo.
È stato segnalato che i vasi linfatici congiuntivali possono partecipare al riassorbimento dell’emorragia sottocongiuntivale. L’OCT intraoperatoria ha mostrato sangue all’interno di vasi linfatici con strutture simili a valvole, adiacenti al sito di sanguinamento, suggerendo che i vasi linfatici favoriscano la rimozione del sangue dallo spazio subcongiuntivale4).
Nel diabete, i microvasi congiuntivali possono presentare dilatazione, tortuosità e alterazioni della velocità del flusso sanguigno, aumentando la fragilità vascolare. Di conseguenza, anche un trauma lieve può causare più facilmente un’emorragia sottocongiuntivale.
Il meccanismo di drenaggio dell’emorragia subcongiuntivale attraverso i vasi linfatici congiuntivali è stato dimostrato per la prima volta con OCT intraoperatoria4). In un caso di SCH verificatosi durante un intervento di cataratta, è stato confermato il passaggio di sangue in vasi linfatici con strutture simili a valvole, e sono stati riportati una marcata riduzione della SCH entro 1–2 giorni dopo l’intervento. Questo risultato potrebbe essere utile anche per prevedere la prognosi dopo un intervento filtrante per il glaucoma.
È necessaria la standardizzazione di un algoritmo per distinguere l’emorragia subcongiuntivale traumatica dalla rottura del bulbo oculare. Vi sono anche segnalazioni secondo cui la valutazione quantitativa della profondità e dell’estensione dell’emorragia subcongiuntivale mediante OCT del segmento anteriore può contribuire a migliorare l’accuratezza diagnostica, ma non si è ancora diffusa nella pratica clinica.
