A hemorragia subconjuntival traumática é uma condição em que um vaso sanguíneo da conjuntiva se rompe devido a um golpe ou outro trauma ocular, e o sangue se acumula no espaço subconjuntival (entre a conjuntiva bulbar e a cápsula de Tenon). Ela representa cerca de 10% a 20% de todas as hemorragias subconjuntivais1).
Ao contrário da hemorragia subconjuntival não traumática (idiopática, hipertensão, uso de anticoagulantes, manobras de Valsalva, etc.), a forma traumática tem maior महत्वância clínica porque pode ser sinal de lesão grave dentro do olho. A hemorragia subconjuntival em si é benigna, mas, quando aparece após trauma, é necessário excluir de forma sistemática uma lesão ocular oculta.
A hemorragia subconjuntival é encontrada em cerca de 3% dos pacientes ambulatoriais de oftalmologia e chega a 10,1% em pessoas com 65 anos ou mais2). Na revisão de Tarlan e colaboradores, os casos idiopáticos corresponderam a 30% a 50% de todas as hemorragias subconjuntivais, a hipertensão a 10% a 30% e o trauma a 10% a 20%1). Dados epidemiológicos detalhados limitados aos casos traumáticos são escassos, mas esportes, trabalho, acidentes de trânsito e acidentes domésticos são os principais mecanismos de lesão.
Se não houver lesão intraocular associada, a hemorragia subconjuntival traumática é reabsorvida naturalmente em 1 a 4 semanas e não deixa sequelas. Durante o processo de reabsorção, o sangue muda de vermelho para roxo, depois para azul-esverdeado e, por fim, para amarelo. Isso não afeta a visão. No entanto, a presença ou ausência de lesão ocular associada determina o prognóstico, por isso a avaliação inicial cuidadosa é essencial.
A própria hemorragia subconjuntival desaparece naturalmente em 1 a 4 semanas e não afeta a visão. Porém, a hemorragia subconjuntival após trauma pode ser sinal de lesão dentro do olho (ruptura do globo ocular, laceração conjuntival, hifema, etc.), portanto é importante procurar um oftalmologista mesmo sem dor. Em especial, hemorragia subconjuntival em 360 graus ou casos com diminuição da visão ou pressão intraocular muito baixa exigem urgência.
Características de evolução benigna
Sangramento localizado: o sangramento fica limitado a parte da conjuntiva.
Pressão ocular normal: A pressão ocular está dentro da faixa normal à palpação ou com tonômetro sem contato.
Pupila normal: A resposta à luz e o formato da pupila são normais.
Visão normal: A visão corrigida é igual à de antes da lesão.
Sinais de alerta que sugerem ruptura do globo ocular
Hemorragia subconjuntival 360 graus: Sangramento ao redor de todo o olho é um sinal importante de possível ruptura oculta do globo ocular.
Hipotonia ocular acentuada: O globo ocular fica mole à palpação com os dedos (se houver suspeita de lesão ocular aberta, não use tonômetro).
Desvio, deformidade ou fixação da pupila: Sugere prolapso de tecido do segmento anterior.
Hemorragia na câmara anterior e redução da visão: Sugere lesão grave dentro do olho.
A hemorragia subconjuntival em 360 graus pode ser um sinal de possível ruptura oculta do globo ocular. Se vier acompanhada de hipotonia ocular acentuada, redução da visão ou deformidade da pupila, a situação é urgente, e pode ser considerada uma tomografia computadorizada da órbita e exploração ocular. Se esses achados estiverem presentes, é necessário consultar um oftalmologista no mesmo dia.
Os mecanismos de lesão da hemorragia subconjuntival traumática são variados.
Os seguintes fatores de risco aumentam a incidência de hemorragia subconjuntival, seja traumática ou não traumática.
A hemorragia subconjuntival após trauma deve ser avaliada de forma sistemática pelos passos a seguir.
Diagnóstico clínico
Anamnese: verificar as circunstâncias do trauma, o mecanismo da lesão e o histórico de uso de anticoagulantes.
Microscopia de lâmpada de fenda: avaliar a extensão e a coloração da hemorragia, além de lesão da conjuntiva e dano corneano.
Teste de Seidel: após a coloração com fluoresceína, confirmar se há vazamento de humor aquoso no local do sangramento.
Medição da pressão intraocular: por palpação digital ou método sem contato (a tonometria de contato é contraindicada se houver suspeita de lesão de globo aberto).
Exames sistêmicos e de imagem
Medição da pressão arterial: essencial como triagem para hipertensão.
Exames de sangue: em pacientes em uso de anticoagulantes, verificar INR, TP, TTPA e contagem de plaquetas.
TC de órbita: em casos de hemorragia em 360 graus e de pressão intraocular baixa, avaliar a continuidade da parede do globo ocular, a presença de corpo estranho intraocular e fraturas.
Exame de fundo de olho sob dilatação pupilar: para excluir commotio retinae, roturas da retina e hemorragia vítrea.
É necessário diferenciá-lo das seguintes doenças.
| Doenças diferenciais | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Hemorragia subconjuntival idiopática | Sem história de trauma, pressão intraocular normal, evolução benigna |
| Ruptura do globo ocular | Hemorragia em 360°, pressão intraocular baixa, deformidade pupilar, hifema |
| Laceração conjuntival | Há laceração sob o sangramento, teste de Seidel positivo |
| Conjuntivite hemorrágica aguda | Bilateral, conjuntivite folicular, aumento dos linfonodos pré-auriculares, histórico de surto |
| Sarcoma de Kaposi subconjuntival | Nódulos vermelho-escuros, relacionados ao HIV, não regridem por muito tempo |
O tratamento da hemorragia subconjuntival traumática prioriza o tratamento da lesão do globo ocular associada, e não da própria hemorragia subconjuntival.
Se não houver lesão ocular associada, a hemorragia subconjuntival é deixada seguir seu curso natural. Ela é reabsorvida espontaneamente em 1 a 4 semanas. No momento, não há tratamento estabelecido que acelere a absorção.
| Medicamento | Modo de uso | Indicação |
|---|---|---|
| Lágrimas artificiais | Instilar conforme necessário | Alívio sintomático do desconforto |
| Sulfonato de carbazocromo sódico (Adona®) 30 mg | Tomar por via oral 3 vezes ao dia | Fortalecimento capilar (se recorrente) |
Para os sintomas incômodos, faz-se tratamento de suporte com lágrimas artificiais. Se houver olho seco associado, pode-se considerar a prescrição de colírio de diquafosol sódico 3%, colírio em suspensão de rebamipida 2%, colírio de hialuronato de sódio e outros semelhantes. Em sangramentos repetidos, pode-se usar carbazocromo sulfonato de sódio (Adona® comprimidos 30 mg, via oral 3 vezes ao dia), mas o nível de evidência não é მაღალი.
Em pacientes em uso de varfarina, confirme por exame de sangue se o INR está dentro da faixa terapêutica (na maioria das vezes 2.0–3.0). Suspender anticoagulantes por conta própria é estritamente proibido porque traz risco de AVC e embolia cardiogênica. Sempre converse com o médico assistente antes de agir 3).
No momento, não há tratamento estabelecido que acelere a absorção da hemorragia subconjuntival. Durante a absorção, a cor muda de vermelho para roxo, depois azul-esverdeado e amarelo, o que faz parte da evolução normal. Às vezes, compressas mornas são recomendadas de forma empírica, mas a evidência é limitada. Se houver lesão ocular associada (como laceração conjuntival ou hifema), o tratamento dessa lesão deve vir primeiro.
Suspender anticoagulantes por conta própria é estritamente proibido porque traz risco de AVC e embolia cardiogênica. Verifique com exames como o INR se a faixa terapêutica está mantida e aja após conversar com o médico assistente. A incidência de hemorragia subconjuntival em pacientes que usam varfarina é de 3.7% (1.7% em não usuários) 3), e após trauma o sangramento tende a se espalhar mais facilmente, mas a decisão de suspender o medicamento deve ser tomada por um especialista.
A força externa direta causa lesão física nos vasos da conjuntiva, permitindo que o sangue vaze para o espaço subconjuntival. Em pessoas idosas, o tecido elástico e o tecido conjuntivo entre a cápsula de Tenon e a conjuntiva são mais frágeis, de modo que a mesma força tende a causar sangramento mais extenso.
Na ruptura do globo ocular causada por trauma contuso, o aumento súbito da pressão intraocular provoca uma laceração na parte mais fina da parede do olho, perto do limbo corneano e das inserções dos músculos retos. O sangue intraocular e o vítreo extravasam para o espaço subconjuntival, aparecendo como hemorragia subconjuntival extensa. A hemorragia subconjuntival em 360 graus é um achado característico desse mecanismo.
Foi relatado que os vasos linfáticos da conjuntiva podem participar da absorção da hemorragia subconjuntival. A OCT intraoperatória mostrou sangue dentro de vasos linfáticos com estruturas em forma de válvula adjacentes ao local do sangramento, sugerindo que os vasos linfáticos ajudam a remover o sangue do espaço subconjuntival4).
No diabetes, os microvasos da conjuntiva podem apresentar dilatação, tortuosidade e alterações na velocidade do fluxo sanguíneo, aumentando a fragilidade vascular. Com isso, até um trauma leve pode causar hemorragia subconjuntival com mais facilidade.
O mecanismo de drenagem da hemorragia subconjuntival pelos vasos linfáticos da conjuntiva foi demonstrado pela primeira vez com OCT intraoperatória4). Em um caso de SCH ocorrido durante a cirurgia de catarata, foi confirmada a passagem de sangue para vasos linfáticos com estruturas em forma de válvula, e foi relatada uma regressão acentuada da SCH em 1 a 2 dias após a cirurgia. Esse achado também pode ser aplicado à previsão do prognóstico após a cirurgia filtrante para glaucoma.
É necessária a padronização de um algoritmo para diferenciar a hemorragia subconjuntival traumática da ruptura do globo ocular. Também há relatos de que a avaliação quantitativa da profundidade e da extensão da hemorragia subconjuntival por OCT do segmento anterior pode contribuir para melhorar a precisão diagnóstica, mas isso ainda não se difundiu na prática clínica.
