A ruptura do globo ocular (ruptured globe) é uma lesão ocular aberta na qual a parede do globo ocular se rompe devido ao aumento abrupto da pressão intraocular por força externa contusa, resultando em prolapso ou encarceramento do conteúdo ocular. Traumas contusos como socos ou bolas são mecanismos típicos de lesão, sendo uma emergência oftalmológica que compromete gravemente a função visual.
As lesões oculares abertas são divididas em lesões penetrantes (penetrating injury) causadas por força cortante e ruptura do globo ocular (ruptured globe) causada por força contusa. Ambas diferem no mecanismo de lesão e formação da ferida, bem como nas estratégias de tratamento.
A classificação BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) é amplamente utilizada para classificar a ruptura do globo ocular.
Classificação
Mecanismo da Lesão
Formação da Ferida Aberta
Lesão penetrante (Penetrating injury)
Força externa cortante (faca, prego, etc.)
Forma-se uma ferida aberta diretamente no local da força externa
Ruptura do globo ocular (Ruptured globe)
Força externa contusa (punho, bola, etc.)
Ruptura indireta na parte mais fina da parede ocular devido ao aumento da pressão intraocular
Na ruptura do globo ocular, forma-se uma ferida aberta na esclera paralela ao limbo corneano devido ao aumento da pressão intraocular e à onda de choque. É característico que pode não haver ferida na superfície da córnea ou conjuntiva, podendo passar despercebido.
Classificação por Zonas (Classificação Internacional de Trauma Ocular)
A incidência estimada de trauma ocular é de 3,5 a 4,5 por 100.000 pessoas por ano1). O trauma ocular grave em crianças é de 11,8 por 100.000 crianças por ano, e crianças (a maioria com menos de 12 anos) representam mais de 35% dos traumas oculares graves. As causas comuns incluem esportes, brinquedos, quedas e violência.
QQual é a diferença entre ruptura ocular e ferida penetrante?
A
A ruptura ocular ocorre devido ao aumento da pressão intraocular causado por trauma contuso, como um soco ou bola, resultando em uma ruptura indireta da parede ocular. A ferida penetrante ocorre quando um objeto pontiagudo, como uma faca ou prego, perfura diretamente a parede ocular. No primeiro caso, a ferida aberta pode estar oculta sob a conjuntiva e ser facilmente negligenciada, tornando o diagnóstico difícil.
Laceração corneana e prolapso uveal em ruptura ocular
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
No olho direito de um idoso, observa-se prolapso de tecido uveal vermelho-escuro protruindo do limbo corneano, com hemorragia maciça ao redor do olho. Isso corresponde ao prolapso do conteúdo ocular e prolapso uveal discutido na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Os achados clínicos da ruptura ocular são variados. A diminuição súbita da visão e a dor ocular intensa após o trauma são queixas principais frequentes, mas os achados diferem amplamente dependendo da gravidade e localização da lesão.
Achados típicos da ruptura ocular
Hemorragia subconjuntival intensa e edema: Um dos achados mais importantes que sugerem ruptura ocular.
Hifema: Reflete lesão da íris e corpo ciliar. Pode estar associado a câmara anterior rasa ou prolapso de íris.
Hipotonia acentuada: Sugere vazamento do conteúdo ocular devido à ruptura da parede ocular. No entanto, a tonometria é contraindicada.
Colapso globular e prolapso do conteúdo ocular: Casos graves em que a úvea, o vítreo e o cristalino prolapsam.
Sintomas subjetivos: Queda abrupta da visão e dor ocular intensa imediatamente após o trauma são típicos. Em casos graves com prolapso do conteúdo ocular, a visão frequentemente fica abaixo da percepção luminosa.
Características dos achados clínicos: Raramente a extensão total da lesão é compreendida apenas pelo exame ambulatorial. Especialmente em traumas contusos, mesmo sem ferida externa evidente, se houver hipotonia grave, hemorragia conjuntival intensa, edema, hifema ou hemorragia vítrea, deve-se suspeitar fortemente de lesão ocular aberta.
Achados específicos de ruptura globular incluem desvio e deformidade pupilar (pupila em forma de D devido a prolapso de íris), também um achado importante.
QA ruptura globular pode ser negligenciada?
A
Sim. Na ruptura globular por trauma contuso, a ferida aberta pode estar oculta sob a conjuntiva, tornando a localização e o tamanho da ferida desconhecidos pela superfície. Pode estar coberta por hemorragia conjuntival intensa e edema, sendo negligenciada apenas como hifema e hipotonia. Se houver hipotonia significativa após o trauma, sempre suspeite de lesão ocular aberta e realize exame de imagem.
A ruptura globular ocorre devido a trauma contuso. Compreender o mecanismo da lesão e os fatores de risco é importante para elaborar medidas preventivas.
Causas do trauma contuso:
Esportes: boxe (punho), beisebol/softbol (bola), tênis/squash (bola/raquete), artes marciais
Acidentes de trânsito: impacto do airbag no rosto, colisão com painel/volante
Quedas: especialmente em idosos
Trauma explosivo: Na explosão do Porto de Beirute (2020), 48 olhos de 39 pacientes foram analisados, 10 olhos (20,8%) foram diagnosticados como lesão ocular aberta. 53,8% necessitaram de intervenção cirúrgica2)
Crianças: brinquedos (especialmente com pontas afiadas), acidentes em parquinhos, colisões com colegas
Fatores de risco:
Em condições com afinamento e fragilização da esclera, a ruptura do globo ocular pode ocorrer mesmo com forças externas relativamente leves.
Miopia alta: afinamento escleral devido ao alongamento axial
Envelhecimento: fragilização da esclera
Histórico de cirurgia ocular: locais de incisão de cirurgia de catarata, transplante de córnea e cirurgia de glaucoma são relativamente frágeis e podem romper mesmo com trauma contuso leve
O trauma explosivo combina lesões primárias (onda de pressão da explosão), secundárias (estilhaços e projéteis) e terciárias (corpo arremessado pela explosão), frequentemente acompanhado de lesão ocular aberta, lesão do nervo óptico e fraturas orbitárias2).
Achados de TC na ruptura do globo ocular (corte transversal e sagital)
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
No corte transversal (esquerda) observa-se deformidade do globo ocular direito e área de alta densidade de tecidos moles intraorbitários, enquanto no corte sagital (direita) observa-se prolapso do tecido uveal para anterior. Isso corresponde à avaliação por TC da ruptura do globo ocular abordada na seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.
O diagnóstico da ruptura do globo ocular requer uma abordagem sistemática. Raramente toda a extensão da lesão é compreendida apenas pelo exame externo, portanto, os exames de imagem devem ser utilizados ativamente.
Medida da pressão intraocular é contraindicada: Em caso de suspeita de trauma ocular aberto, evitar qualquer manobra que comprima o globo ocular. Apenas avaliação simples por palpação é permitida
Evitar o uso de blefarostato: Pode agravar o prolapso do conteúdo ocular
Exame com lâmpada de fenda: Realizado se possível. Verificar presença de hifema, prolapso de íris ou luxação do cristalino
Confirmação de corpo estranho metálico, avaliação da continuidade da parede ocular, avaliação de fraturas orbitárias associadas
Escolhida primeiro
RM
Útil para avaliação precisa de corpos estranhos não metálicos
Contraindicação absoluta se houver suspeita de corpo estranho metálico
Raio-X
Medição da posição do corpo estranho pelo método de Comberg
Avaliação aproximada de corpos estranhos simples
Ultrassom
Avaliação de opacidade vítrea e descolamento de retina
Se houver suspeita de perfuração, minimize o contato com o globo ocular
A TC é excelente para confirmar corpos estranhos metálicos e avaliar a morfologia do globo ocular, sendo o exame de imagem de primeira escolha em casos suspeitos de ruptura do globo ocular. A RM é útil para avaliação precisa de corpos estranhos não metálicos (madeira, plástico, etc.), mas é contraindicação absoluta se houver suspeita de corpo estranho metálico1).
Predição prognóstica pelo Escore de Trauma Ocular (OTS)
O OTS é útil como escore de predição prognóstica inicial em traumas oculares abertos. A acuidade visual inicial, classificação de zona, RAPD, presença ou ausência de descolamento de retina e tipo (perfurante vs. ruptura) são pontuados, e a acuidade visual final é prevista1). Quanto menor o escore OTS, pior o prognóstico da função visual, podendo ser usado para determinar a conduta terapêutica e explicar ao paciente.
Apenas hemorragia na câmara anterior, continuidade da parede ocular preservada
QQual é o exame mais importante para o diagnóstico de ruptura ocular?
A
A TC é o exame de primeira prioridade. Permite avaliar a continuidade da parede ocular, corpos estranhos intraoculares e fraturas orbitárias associadas, sendo excelente para confirmar corpos estranhos metálicos. A RM é útil para avaliação precisa de corpos estranhos não metálicos, mas é contraindicação absoluta quando há suspeita de corpo estranho metálico. A tonometria e o uso de espéculo não são realizados pois comprimem o globo ocular.
Até a cirurgia, as seguintes medidas são realizadas.
Colocação de escudo protetor rígido: Obrigatório para evitar maior prolapso do conteúdo ocular. Curativo compressivo é contraindicado
Administração de analgésicos: intravenoso ou oral (ex.: paracetamol). Para reduzir o aumento da pressão intraocular causado pela dor
Administração de antieméticos: O vômito aumenta a pressão intraocular, portanto, administrar metoclopramida intravenosa para prevenção
Iniciar infusão intravenosa de antibióticos: Com o objetivo de reduzir o risco de infecção. O uso de colírios pode causar danos teciduais, portanto seu uso é controverso
Verificar vacinação contra toxoide tetânico: Em caso de contato com solo ou objetos contaminados, verificar e vacinar
Jejum: Iniciar imediatamente como preparação para anestesia geral
Medicamento
Via de administração
Objetivo
Antibióticos (ex.: cefalosporinas de terceira geração)
Infusão intravenosa
Prevenção de endoftalmite
Antieméticos (ex.: metoclopramida)
Intravenoso
Prevenir aumento da pressão intraocular devido ao vômito
Analgésicos (ex.: paracetamol)
Intravenoso/oral
Controle da dor e supressão do aumento da pressão intraocular
O objetivo da primeira cirurgia é evitar infecção e prolapso do conteúdo ocular.
Primeira cirurgia (fechamento da ferida)
Escolha da anestesia: Para feridas pequenas limitadas à córnea e segmento anterior, pode ser realizada sob anestesia local com bloqueio retrobulbar. Se a ferida for de difícil identificação devido a sangramento ou edema, opte por anestesia geral.
Materiais de sutura: Use fio de náilon 10-0 para feridas corneanas e fio de náilon 7-0 para feridas esclerais.
Reposição de tecidos prolapsados: Reposicione o tecido uveal e vítreo e feche a ferida com sutura.
Exploração da ferida: Se a ferida não for clara, incise a conjuntiva e explore sistematicamente a área próxima à inserção dos músculos extraoculares, que é a parte mais fina da esclera.
Catarata associada: Se houver lesão do cristalino, realize a extração do cristalino.
Segunda cirurgia (vitrectomia)
Indicações: Realizada de acordo com o grau de dano aos tecidos intraoculares. Frequentemente realizada em sequência à primeira cirurgia.
Técnica cirúrgica: Excisão do vítreo turvo e do vítreo encarcerado por vitrectomia de 3 portas.
Tamponamento: Realizar tamponamento com gás ou óleo de silicone para garantir a visibilidade.
Lensectomia: Adicionar lensectomia conforme catarata associada ou subluxação do cristalino.
Resultados de uma revisão sistemática e meta-análise de 8.497 olhos mostraram que o reparo primário dentro de 24 horas reduz significativamente o risco de endoftalmite em comparação com o reparo tardio após 24 horas (taxa de endoftalmite: grupo dentro de 24 horas 11% vs grupo após 24 horas 28%, OR 0,39, IC 95% 0,19-0,79, P=0,01)1).
Por outro lado, não houve diferença significativa no prognóstico visual entre o reparo primário dentro de 24 horas e o reparo tardio (OR 0,89, IC 95% 0,61-1,29, P=0,52)1). No entanto, casos graves tendem a procurar atendimento e serem operados mais precocemente, sendo necessário atentar para o viés de seleção1). Atualmente, recomenda-se o reparo primário dentro de 24 horas.
Além da administração de antibióticos sistêmicos pré-operatórios, a injeção intravítrea de antibióticos durante a segunda cirurgia também pode ser realizada como profilaxia de infecção. A escolha do antibiótico específico e a dose são determinadas de acordo com a gravidade do caso, contaminação e risco de bactérias resistentes.
QQuando a cirurgia deve ser realizada?
A
Resultados de uma meta-análise (8.497 olhos) mostraram que o reparo primário dentro de 24 horas reduz significativamente o risco de endoftalmite em comparação com o reparo após 24 horas (11% vs 28%, OR 0,39) 1). Recomenda-se o reparo dentro de 24 horas. No entanto, a decisão deve ser baseada na condição da instalação e do paciente, e a condição geral pode ser priorizada em alguns casos.
QQual é o prognóstico da ruptura do globo ocular?
A
O prognóstico depende muito da extensão das lesões associadas. Alguns casos podem evoluir para atrofia do globo ocular aguda pós-operatória, e o prognóstico não pode ser otimista. Além do risco de endoftalmite e descolamento de retina tracional, é necessário estar atento à oftalmite simpática (que pode colocar em risco o olho saudável), e o acompanhamento a longo prazo é essencial.
Quando um trauma contuso atinge o globo ocular, a pressão intraocular aumenta abruptamente. Como o globo ocular é um espaço fechado, a pressão se propaga em todas as direções, ocorrendo ruptura na parte mais fina da parede ocular. As partes mais finas da parede ocular são o limbo (transição córnea-esclera) e a esclera próximo às inserções dos músculos extraoculares, e feridas abertas se formam facilmente nessas áreas.
A diferença fisiopatológica entre trauma contuso e trauma penetrante é que no trauma penetrante, um objeto pontiagudo cria uma ferida aberta diretamente no local da pressão externa, enquanto na ruptura do globo ocular, a ruptura ocorre indiretamente na parte mais fina da parede ocular. Portanto, a ferida aberta na ruptura do globo ocular está localizada longe do local da lesão, especialmente em áreas subconjuntivais de difícil visualização.
A onda de choque do trauma contuso se propaga por todo o globo ocular e pode causar danos à retina e coroide no lado oposto ao local da lesão. Portanto, podem ocorrer lesões retinianas, rupturas coroidais e danos ao nervo óptico em áreas distantes da ferida aberta direta.
O conteúdo ocular (tecido uveal, vítreo, cristalino) pode prolapsar e encarcerar através da ferida aberta. O princípio na primeira cirurgia é reposicionar o tecido encarcerado sem ressecção desnecessária.
A ruptura do globo ocular por explosão apresenta lesões com mecanismos combinados. Na análise da explosão do Porto de Beirute, lesões primárias (onda de pressão da explosão), secundárias (estilhaços) e terciárias (projeção do corpo) se combinaram, resultando em 10 olhos (20,8%) de 48 olhos em 39 pacientes com lesão ocular aberta, e 53,8% necessitaram de intervenção cirúrgica 2). A presença de corpos estranhos e lesões múltiplas são características do trauma explosivo, exigindo avaliação sistemática e colaboração multidisciplinar.
Embora o reparo em até 24 horas seja recomendado, as evidências atuais são todas baseadas em estudos retrospectivos, e a classificação GRADE é baixa 1). A realização de ensaios clínicos randomizados prospectivos é um desafio futuro. Estudos que excluam o viés de seleção (casos graves tendem a procurar atendimento e cirurgia mais precocemente) são necessários.
O Registro IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) é um projeto que visa coletar dados prospectivos internacionais sobre trauma ocular aberto. Espera-se que os dados acumulados permitam a construção de modelos de prognóstico mais precisos e o estabelecimento de estratégias de tratamento ideais 1).
Aprimoramento do OTS e aumento da precisão prognóstica
O aprimoramento adicional do Ocular Trauma Score (OTS) e a validação externa estão em andamento. Melhorar a precisão da previsão prognóstica na primeira consulta é importante tanto para a determinação do plano de tratamento quanto para a comunicação com o paciente.
Quanto ao tipo, dose e duração ideais dos antibióticos pré, intra e pós-operatórios, faltam evidências uniformes, sendo este um tópico para pesquisas futuras.
Desenvolvimento de protocolos oftalmológicos em desastres
O relatório da explosão no porto de Beirute destacou a importância do manejo de trauma ocular em desastres com grandes explosões. O desenvolvimento de sistemas de resposta a desastres com a participação de oftalmologistas e o estabelecimento de protocolos para trauma ocular explosivo são desafios internacionais 2).
Pesquisa em prevenção de PVR (Vitreorretinopatia Proliferativa)
Uma complicação grave após ruptura do globo ocular é a vitreorretinopatia proliferativa (PVR). Pesquisas sobre medicamentos e técnicas cirúrgicas para prevenção de PVR estão em andamento, com esforços para melhorar o prognóstico funcional.
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
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