A ruptura do globo ocular (ruptured globe) é uma lesão ocular aberta na qual a parede do globo ocular se rompe devido ao aumento abrupto da pressão intraocular por força externa contusa, resultando em prolapso ou encarceramento do conteúdo ocular. Traumas contusos como socos ou bolas são mecanismos típicos de lesão, sendo uma emergência oftalmológica que compromete gravemente a função visual.
A localização e a extensão da lesão variam amplamente de caso para caso, e há diferenças entre as instituições nos detalhes dos exames, da cirurgia e da prevenção de infecções. Este artigo apresenta as principais considerações clínicas e opções de tratamento de acordo com os princípios básicos de proteção do globo ocular e fechamento precoce da ferida. Nem todos os procedimentos devem ser aplicados da mesma forma a todos os casos4, 5).
As lesões oculares abertas são divididas, de modo geral, em laceração (laceration), na qual a parede ocular é diretamente lesionada, e ruptura do globo ocular (rupture), causada por força externa contusa. As lacerações incluem lesões penetrantes (penetrating injury), com apenas uma ferida de entrada, e lesões perfurantes (perforating injury), com feridas de entrada e saída; em alguns casos, permanece um corpo estranho intraocular4). Além do mecanismo da lesão e do processo de formação da ferida, o local da lesão e a presença ou ausência de corpo estranho influenciam a conduta terapêutica.
A classificação BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) é amplamente utilizada para classificar a ruptura do globo ocular.
Classificação
Mecanismo da Lesão
Formação da Ferida Aberta
Laceração (Laceration)
Lesão direta por objeto cortante ou pontiagudo
O objeto lesiona diretamente a parede ocular de fora para dentro e forma uma ferida aberta
Ruptura do globo ocular (Ruptured globe)
Força externa contusa (punho, bola, etc.)
Ruptura indireta na parte mais fina da parede ocular devido ao aumento da pressão intraocular
Na ruptura do globo ocular, forma-se uma ferida aberta na esclera paralela ao limbo corneano devido ao aumento da pressão intraocular e à onda de choque. É característico que pode não haver ferida na superfície da córnea ou conjuntiva, podendo passar despercebido.
Classificação por Zonas (Classificação Internacional de Trauma Ocular)
A incidência estimada de lesões oculares abertas é de 3,5 a 4,5 por 100.000 pessoas por ano5). O trauma ocular grave em crianças é de 11,8 por 100.000 crianças por ano, e crianças (a maioria com menos de 12 anos) representam mais de 35% dos traumas oculares graves. As causas comuns incluem esportes, brinquedos, quedas e violência.
QQual é a diferença entre ruptura ocular e ferida penetrante?
A
A ruptura ocular ocorre devido ao aumento da pressão intraocular causado por trauma contuso, como um soco ou bola, resultando em uma ruptura indireta da parede ocular. A ferida penetrante ocorre quando um objeto pontiagudo, como uma faca ou prego, perfura diretamente a parede ocular. No primeiro caso, a ferida aberta pode estar oculta sob a conjuntiva e ser facilmente negligenciada, tornando o diagnóstico difícil.
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
No olho direito de um idoso, observa-se prolapso de tecido uveal vermelho-escuro protruindo do limbo corneano, com hemorragia maciça ao redor do olho. Isso corresponde ao prolapso do conteúdo ocular e prolapso uveal discutido na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Os achados clínicos da ruptura ocular são variados. A diminuição súbita da visão e a dor ocular após o trauma são queixas principais frequentes, mas os achados diferem amplamente dependendo da gravidade e localização da lesão.
Achados típicos da ruptura ocular
Hemorragia subconjuntival intensa e edema: Um dos achados mais importantes que sugerem ruptura ocular.
Hifema: Reflete lesão da íris e corpo ciliar. Pode estar associado a câmara anterior rasa ou prolapso de íris.
Hipotonia acentuada: Uma pista importante que sugere vazamento de humor aquoso ou prolapso do conteúdo ocular devido à ruptura da parede ocular. Mesmo nos casos em que a ferida é difícil de visualizar externamente, tem grande importância diagnóstica. A decisão sobre realizar a medição deve levar em conta o risco de lesões adicionais, conforme indicado abaixo em “Importância da hipotonia e medição da pressão intraocular”.
Colapso globular e prolapso do conteúdo ocular: Casos graves em que a úvea, o vítreo e o cristalino prolapsam.
Sintomas subjetivos: Queda abrupta da visão e dor ocular intensa imediatamente após o trauma são típicos. Em casos graves com prolapso do conteúdo ocular, a visão frequentemente fica abaixo da percepção luminosa.
Características dos achados clínicos: Raramente a extensão total da lesão é compreendida apenas pelo exame ambulatorial. Especialmente em traumas contusos, mesmo sem ferida externa evidente, se houver hipotonia grave, hemorragia conjuntival intensa, edema, hifema ou hemorragia vítrea, deve-se suspeitar fortemente de lesão ocular aberta.
Achados específicos de ruptura globular incluem desvio e deformidade pupilar (pupila em forma de D devido a prolapso de íris), também um achado importante.
QA ruptura globular pode ser negligenciada?
A
Sim. Na ruptura globular por trauma contuso, a ferida aberta pode estar oculta sob a conjuntiva, tornando a localização e o tamanho da ferida desconhecidos pela superfície. Pode estar coberta por hemorragia conjuntival intensa e edema, sendo negligenciada apenas como hifema e hipotonia. A hipotonia acentuada após o trauma é uma pista importante para suspeitar de lesão ocular aberta, devendo ser avaliada em conjunto com outros achados do exame e, quando necessário, com exames de imagem.
A ruptura globular ocorre devido a trauma contuso. Compreender o mecanismo da lesão e os fatores de risco é importante para elaborar medidas preventivas.
Causas do trauma contuso:
Esportes: boxe (punho), beisebol/softbol (bola), tênis/squash (bola/raquete), artes marciais
Acidentes de trânsito: impacto do airbag no rosto, colisão com painel/volante
Quedas: especialmente em idosos
Trauma explosivo: Na explosão do Porto de Beirute (2020), 48 olhos de 39 pacientes foram analisados, 10 olhos (20,8%) foram diagnosticados como lesão ocular aberta. 53,8% necessitaram de intervenção cirúrgica2)
Crianças: brinquedos (especialmente com pontas afiadas), acidentes em parquinhos, colisões com colegas
Fatores de risco:
Em condições com afinamento e fragilização da esclera, a ruptura do globo ocular pode ocorrer mesmo com forças externas relativamente leves.
Miopia alta: afinamento escleral devido ao alongamento axial
Envelhecimento: fragilização da esclera
Histórico de cirurgia ocular: locais de incisão de cirurgia de catarata, transplante de córnea e cirurgia de glaucoma são relativamente frágeis e podem romper mesmo com trauma contuso leve
O trauma explosivo combina lesões primárias (onda de pressão da explosão), secundárias (estilhaços e projéteis) e terciárias (corpo arremessado pela explosão), frequentemente acompanhado de lesão ocular aberta, lesão do nervo óptico e fraturas orbitárias2).
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
Nos cortes transversal (esquerda) e sagital (direita), é mostrado o tecido uveal projetando-se anteriormente ao globo ocular direito. Isso corresponde à avaliação por TC da ruptura do globo ocular abordada na seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.
O diagnóstico da ruptura do globo ocular é feito integrando o mecanismo da lesão, a acuidade visual e os achados do segmento anterior. Quando é difícil compreender toda a extensão da lesão pelo exame ambulatorial, os exames de imagem servem como auxiliares. Quando há ferida aberta evidente ou prolapso do conteúdo ocular, não se deve atrasar a preparação para o reparo para realizar exames adicionais4).
Avaliação da pressão intraocular: A hipotonia é um achado diagnóstico importante. Avaliar a necessidade da medição e o risco de lesão adicional; em olhos com ferida aberta evidente, evitar manobras adicionais para obter o valor da pressão intraocular
Cuidados ao abrir as pálpebras: Evitar pressionar o globo ocular ou forçar a abertura das pálpebras; avaliar apenas o que puder ser observado sem aplicar pressão
O valor diagnóstico do achado de hipotonia é alto, devendo ser considerado uma pista importante para suspeitar de ruptura do globo ocular. Especialmente quando a ferida está oculta sob a conjuntiva, a combinação de achados, incluindo a hipotonia, além dos achados externos, é útil para a avaliação.
Por outro lado, em uma ferida aberta não fechada, a pressão exercida durante a medição ou a deformação da ferida pode favorecer o prolapso do conteúdo ocular. Por isso, a revisão apresenta como princípio do atendimento inicial evitar, em regra, a medição da pressão intraocular quando há suspeita de trauma ocular aberto4). A palpação digital também envolve pressão e, portanto, não pode ser recomendada uniformemente como método alternativo seguro.
Geralmente evitado em ferida aberta não fechada. Atenção à lesão adicional causada pela pressão sobre o globo ocular
A TC é excelente para confirmar corpos estranhos metálicos e avaliar a morfologia do globo ocular, sendo a primeira escolha quando é necessário realizar exame de imagem. Contudo, sua sensibilidade é limitada, e mesmo sem anormalidade evidente na TC não é possível excluir ruptura do globo ocular. A RM pode ser considerada em casos nos quais há suspeita de corpo estranho não metálico, mas não deve ser realizada quando houver suspeita de corpo estranho metálico4).
Predição prognóstica pelo Escore de Trauma Ocular (OTS)
O OTS é usado para a previsão prognóstica inicial em traumas oculares abertos. É calculado com base na acuidade visual inicial, considerando também a presença ou ausência de ruptura do globo ocular, endoftalmite, trauma perfurante (trauma com ferida de entrada e de saída), descolamento de retina e RAPD. A classificação por zonas está relacionada ao prognóstico, mas não faz parte dos itens de cálculo do OTS4). O escore serve como referência para explicar o prognóstico visual de uma população e não determina isoladamente a possibilidade de recuperação ou a conduta terapêutica de cada olho.
Apenas hemorragia na câmara anterior, continuidade da parede ocular preservada
QQual é o exame mais importante para o diagnóstico de ruptura ocular?
A
É importante integrar o mecanismo da lesão e os achados do exame, como diminuição da acuidade visual, hipotonia, hifema, hemorragia subconjuntival e prolapso do conteúdo ocular. Entre os exames de imagem, a TC é a primeira escolha, mas um resultado negativo não exclui a ruptura. Os exames devem ser escolhidos considerando a carga imposta ao globo ocular e a necessidade diagnóstica; quando houver suspeita de corpo estranho metálico, não se deve realizar RM4).
No tratamento, o objetivo básico é proteger o globo ocular enquanto se avalia o estado geral do paciente e fechar a ferida o mais cedo possível. A recuperação subsequente da função visual também é fortemente influenciada pela lesão sofrida no momento do trauma. Existem várias opções quanto ao método de administração dos antibióticos, à anestesia e ao momento da vitrectomia; não há um protocolo detalhado comum estabelecido para todos os casos4, 5).
Até a cirurgia, as seguintes medidas são combinadas conforme o estado do paciente.
Colocação de escudo protetor rígido: Proteger sem tocar no globo ocular e evitar lesões adicionais. Evitar curativo compressivo
Administração de analgésicos: intravenoso ou oral (ex.: paracetamol). Para reduzir o aumento da pressão intraocular causado pela dor
Administração de antieméticos: Usar conforme a presença de náuseas e vômitos e o estado geral, para reduzir o aumento da pressão intraocular causado pelo vômito
Prevenção de infecção: Antibióticos sistêmicos são amplamente utilizados, mas o medicamento, a via de administração e a duração variam conforme a instituição e o caso. O uso concomitante de colírios também varia entre as instituições5)
Prevenção do tétano: Confirmar o grau de contaminação da ferida e o histórico de vacinação, escolhendo as medidas preventivas necessárias
Jejum: Iniciar imediatamente como preparação para anestesia geral
Principais opções
Exemplo de uso
Objetivo e considerações na escolha
Antibióticos sistêmicos
Intravenoso ou oral
Prevenção de endoftalmite. Considerar contaminação, alergias, estado geral, entre outros
Antieméticos
Intravenoso, entre outros
Controle de náuseas e vômitos
Analgésicos
Intravenoso ou oral
Controle da dor. Considerar também a anestesia planejada e o estado geral
Gás e óleo de silicone
Preenchimento intraocular durante a vitrectomia
Tamponamento conforme o estado da retina, entre outros fatores
Na primeira cirurgia, busca-se fechar a ferida e preservar a forma do globo ocular, evitando infecção e maior prolapso do conteúdo ocular. Os pontos a seguir são considerações gerais, e a técnica deve ser ajustada conforme o formato da ferida e o estado dos tecidos4).
Primeira cirurgia (fechamento da ferida)
Escolha da anestesia: A anestesia geral é geralmente escolhida, mas, em casos selecionados, como feridas pequenas limitadas ao segmento anterior, pode-se considerar anestesia local ou regional. A decisão deve ser tomada em consulta com a equipe de anestesiologia, considerando o risco de compressão do globo ocular e o estado geral4).
Materiais de sutura: Náilon 10-0 para feridas corneanas e náilon 8-0 ou 7-0 para feridas esclerais são opções em casos selecionados. O tipo e a espessura do fio não devem ser fixados de maneira uniforme; devem ser escolhidos conforme o local da ferida, a espessura e a fragilidade do tecido e os materiais utilizados na instituição. O objetivo é fechar a ferida minimizando a carga sobre os tecidos4).
Tratamento dos tecidos prolapsados: O tecido iriano e uveal viável deve ser preservado e reposicionado na medida do possível. O vítreo prolapsado ou encarcerado deve ser tratado conforme o tipo e o estado do tecido, por exemplo, com um cortador de vítreo, evitando tração4).
Exploração da ferida: Se a ferida não for clara, incise a conjuntiva e explore sistematicamente a área próxima à inserção dos músculos extraoculares, que é a parte mais fina da esclera.
Catarata associada e lesão do cristalino: Deve-se considerar a extração conforme a ruptura da cápsula do cristalino ou o extravasamento do material cristaliniano. A decisão de realizá-la simultaneamente ao fechamento da ferida ou como cirurgia adicional depende da lesão e das condições do campo cirúrgico4).
Segunda cirurgia (vitrectomia)
Indicações e momento: Deve ser considerada conforme a presença de descolamento de retina, corpo estranho intraocular, hemorragia vítrea, entre outros. Há métodos realizados simultaneamente ao fechamento da ferida e métodos realizados posteriormente; devem ser consideradas as condições de visualização intraocular, o risco de infecção e a disponibilidade de cirurgião e estrutura4, 5).
Técnica cirúrgica: Excisão do vítreo turvo e do vítreo encarcerado por vitrectomia de 3 portas.
Tamponamento: Conforme o estado da retina, escolhe-se o preenchimento intraocular com gás ou óleo de silicone.
Lensectomia: Adicionar lensectomia conforme catarata associada ou subluxação do cristalino.
Uma revisão sistemática que incluiu 15 estudos e 8.497 olhos teve como alvo principalmente casos de trauma perfurante e corpo estranho intraocular. Entre os 6.469 olhos analisados quanto à endoftalmite, houve menos endoftalmite no grupo de reparo dentro de 24 horas (11% vs 28%, razão de chances [OR] 0,39, intervalo de confiança [IC] de 95% 0,19-0,79, P=0,01)1). Esses percentuais são valores agregados dos estudos incluídos e não podem ser usados diretamente como taxa de infecção de casos individuais de ruptura do globo ocular.
Por outro lado, não foi observada diferença significativa no prognóstico visual entre os dois grupos (OR 0,89, IC 95% 0,61-1,29, P=0,52). Todos os estudos foram retrospectivos e não randomizados, com grandes diferenças entre os estudos, e a certeza da evidência foi avaliada como baixa. Também não foi possível realizar uma análise separando ruptura do globo ocular e laceração, portanto não é possível afirmar o grau de melhora visual proporcionado pelo reparo precoce1).
Clinicamente, busca-se realizar o fechamento da ferida o mais cedo possível, geralmente tendo como referência até 24 horas após a lesão. No entanto, 24 horas não é um limite em que o efeito mude repentinamente; o momento deve ser determinado considerando o estado geral, o transporte e a disponibilidade de cirurgião e estrutura1, 5).
Antibióticos sistêmicos são amplamente utilizados, e também pode ser acrescentada a administração intraocular de antibióticos no momento do reparo primário, entre outras situações. Não há um método uniforme quanto ao medicamento, à via de administração ou à duração; devem ser consideradas a situação de contaminação, a presença de corpo estranho intraocular, a existência de infecção, a toxicidade do medicamento e o risco de bactérias resistentes. Como os estudos que fundamentam a administração sistêmica e a intraocular são diferentes, não se deve aplicar uma única prescrição a todos os casos5).
QQuando a cirurgia deve ser realizada?
A
Busca-se realizar o fechamento da ferida o mais cedo possível, geralmente tendo como referência até 24 horas após a lesão. Uma meta-análise de traumas oculares abertos observou associação entre o reparo precoce e menor ocorrência de endoftalmite, mas baseou-se principalmente em estudos retrospectivos de traumas perfurantes e casos com corpo estranho intraocular1). Em alguns casos, o estado geral deve ser priorizado, e a decisão deve considerar também o transporte e a estrutura cirúrgica.
QQual é o prognóstico da ruptura do globo ocular?
A
Não são raros os casos em que é difícil recuperar a visão, mas o prognóstico varia e é influenciado pela acuidade visual inicial, pelo local e pela extensão da lesão e pelas complicações. Mesmo em casos graves, a função visual pode recuperar-se parcialmente, e é difícil determinar o grau de recuperação apenas pelos achados da primeira consulta5). Explique separadamente a preservação da forma do globo ocular e a recuperação da função visual, e acompanhe a evolução a longo prazo, atentando para endoftalmite, descolamento de retina, oftalmia simpática, entre outros.
Quando um trauma contuso atinge o globo ocular, a pressão intraocular aumenta abruptamente. Como o globo ocular é um espaço fechado, a pressão se propaga em todas as direções, ocorrendo ruptura na parte mais fina da parede ocular. As partes mais finas da parede ocular são o limbo (transição córnea-esclera) e a esclera próximo às inserções dos músculos extraoculares, e feridas abertas se formam facilmente nessas áreas.
A diferença fisiopatológica entre trauma contuso e trauma penetrante é que no trauma penetrante, um objeto pontiagudo cria uma ferida aberta diretamente no local da pressão externa, enquanto na ruptura do globo ocular, a ruptura ocorre indiretamente na parte mais fina da parede ocular. Portanto, a ferida aberta na ruptura do globo ocular está localizada longe do local da lesão, especialmente em áreas subconjuntivais de difícil visualização.
A onda de choque do trauma contuso se propaga por todo o globo ocular e pode causar danos à retina e coroide no lado oposto ao local da lesão. Portanto, podem ocorrer lesões retinianas, rupturas coroidais e danos ao nervo óptico em áreas distantes da ferida aberta direta.
O conteúdo ocular (tecido uveal, vítreo, cristalino) pode prolapsar e encarcerar através da ferida aberta. O tratamento difere conforme o tecido: busca-se preservar e reposicionar o tecido uveal viável, enquanto o vítreo prolapsado ou encarcerado é excisado evitando tração. Nem todo tecido prolapsado é reposicionado uniformemente no interior do olho4).
A ruptura do globo ocular por explosão apresenta lesões com mecanismos combinados. Na análise da explosão do Porto de Beirute, lesões primárias (onda de pressão da explosão), secundárias (estilhaços) e terciárias (projeção do corpo) se combinaram, resultando em 10 olhos (20,8%) de 48 olhos em 39 pacientes com lesão ocular aberta, e 53,8% necessitaram de intervenção cirúrgica 2). A presença de corpos estranhos e lesões múltiplas são características do trauma explosivo, exigindo avaliação sistemática e colaboração multidisciplinar.
Na meta-análise citada, todos os estudos sobre o momento do reparo primário foram retrospectivos, e a certeza da evidência segundo o GRADE foi baixa. No futuro, são necessários estudos que considerem a gravidade e o tipo de lesão. O mesmo artigo menciona que, embora haja problemas éticos em estudos que atrasem intencionalmente o reparo por mais de 24 horas, há espaço para comparações como o reparo imediato à noite e o reparo na manhã seguinte1).
O Registro IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) é um projeto que visa coletar dados prospectivos internacionais sobre trauma ocular aberto. Espera-se que os dados acumulados permitam a construção de modelos de prognóstico mais precisos e o estabelecimento de estratégias de tratamento ideais 1).
Aprimoramento do OTS e aumento da precisão prognóstica
O aprimoramento adicional do Ocular Trauma Score (OTS) e a validação externa estão em andamento. Melhorar a precisão da previsão prognóstica na primeira consulta é importante tanto para a determinação do plano de tratamento quanto para a comunicação com o paciente.
Quanto ao tipo, dose e duração ideais dos antibióticos pré, intra e pós-operatórios, faltam evidências uniformes, sendo este um tópico para pesquisas futuras.
Desenvolvimento de protocolos oftalmológicos em desastres
O relatório da explosão no porto de Beirute destacou a importância do manejo de trauma ocular em desastres com grandes explosões. O desenvolvimento de sistemas de resposta a desastres com a participação de oftalmologistas e o estabelecimento de protocolos para trauma ocular explosivo são desafios internacionais 2).
Pesquisa em prevenção de PVR (Vitreorretinopatia Proliferativa)
Uma complicação grave após ruptura do globo ocular é a vitreorretinopatia proliferativa (PVR). Pesquisas sobre medicamentos e técnicas cirúrgicas para prevenção de PVR estão em andamento, com esforços para melhorar o prognóstico funcional.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, Woreta FA, Justin GA, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, Torbey J, El Zein L, Jabbur NS, Noureddin B, Alameddine RM. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.
Blanch RJ, McMaster D, Patterson TJ. Management of open globe injury: a narrative review. Eye (Lond). 2024;38(16):3047-3051. doi:10.1038/s41433-024-03246-3. PMID:39085596; PMCID:PMC11543839.
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