Un globo ocular roto (ruptured globe) es una lesión ocular abierta en la que la pared del ojo se desgarra debido a un aumento repentino de la presión intraocular por una fuerza externa contundente, lo que provoca prolapso o incarceración del contenido intraocular. Los mecanismos típicos incluyen traumatismos contundentes por un puño o una pelota, y es una de las emergencias oftalmológicas que deteriora significativamente la función visual.
Las lesiones oculares abiertas se clasifican ampliamente en lesiones penetrantes causadas por fuerza externa cortante y globos oculares rotos causados por fuerza externa contundente. Los mecanismos de lesión y formación de heridas difieren, y las estrategias de tratamiento también difieren.
Clasificación BETT (Terminología de Trauma Ocular de Birmingham)
Ruptura indirecta en la parte más delgada de la pared ocular debido al aumento de la presión intraocular
En un globo ocular roto, el aumento de la presión intraocular y las ondas de choque crean una herida abierta escleral paralela al limbo. Se caracteriza por la ausencia de heridas superficiales en la córnea o conjuntiva, y puede pasar desapercibido.
Clasificación por zonas (Clasificación Internacional de Trauma Ocular)
La incidencia estimada de traumatismo ocular es de 3.5 a 4.5 por cada 100,000 habitantes1). El traumatismo ocular grave en niños ocurre a una tasa de 11.8 por cada 100,000 niños por año, y los niños (en su mayoría menores de 12 años) representan más del 35% de los traumatismos oculares graves. Las causas comunes incluyen deportes, juguetes, caídas y violencia.
Q¿Cuál es la diferencia entre la ruptura del globo ocular y la lesión penetrante?
A
La ruptura del globo ocular es una rotura indirecta de la pared ocular debido al aumento de la presión intraocular por un traumatismo contuso como un puño o una pelota. La lesión penetrante es una perforación directa de la pared ocular por un objeto afilado como un cuchillo o un clavo. En la primera, la herida abierta puede ocultarse debajo de la conjuntiva y pasar desapercibida, lo que dificulta el diagnóstico.
Laceración corneal y prolapso uveal en la ruptura del globo ocular
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
En el ojo derecho de un paciente anciano, se observa tejido uveal de color rojo oscuro que protruye desde el limbo corneal y una hemorragia periorbitaria extensa. Esto corresponde al prolapso del contenido ocular y prolapso uveal discutido en la sección “2. Principales síntomas y hallazgos clínicos”.
Los hallazgos clínicos de la ruptura del globo ocular son diversos. La pérdida aguda de visión y el dolor ocular después del traumatismo son quejas comunes, pero los hallazgos varían mucho según la gravedad y la ubicación de la lesión.
Hallazgos típicos de la ruptura del globo ocular
Hemorragia conjuntival y edema severos: Uno de los hallazgos más importantes que sugieren ruptura del globo ocular.
Hifema: Refleja daño del iris y del cuerpo ciliar. Puede acompañarse de cámara anterior poco profunda y prolapso del iris.
Hipotensión ocular marcada: Sugiere prolapso del contenido ocular debido a la ruptura de la pared ocular. Sin embargo, la medición de la presión intraocular está contraindicada.
Colapso ocular y extrusión del contenido intraocular: Casos graves con prolapso de úvea, vítreo y cristalino.
Síntomas subjetivos típicamente incluyen pérdida repentina de la visión y dolor ocular intenso inmediatamente después del trauma. En casos graves con extrusión del contenido intraocular, la visión a menudo se reduce a percepción de luz o menos.
Características clínicas: A menudo es difícil evaluar completamente la lesión solo con el examen ambulatorio. Especialmente en traumatismos contusos, incluso si no hay una herida externa aparente, la presencia de hipotonía extrema, hemorragia conjuntival severa, edema, hipema o hemorragia vítrea debe hacer sospechar fuertemente una lesión ocular abierta.
Los signos específicos de ruptura ocular incluyen distorsión y deformación pupilar (pupila en forma de D debido al prolapso del iris).
Q¿Puede pasarse por alto una ruptura ocular?
A
Sí. En traumatismos contusos, la herida abierta puede estar oculta bajo la conjuntiva, haciendo que su ubicación y tamaño no sean claros. Puede estar cubierta por hemorragia conjuntival y edema severos, y presentarse solo con hipema e hipotonía, lo que lleva a un diagnóstico omitido. Si hay hipotonía significativa después del trauma, siempre se debe sospechar una lesión ocular abierta y realizar estudios de imagen.
La ruptura ocular es causada por traumatismos contusos. Comprender el mecanismo de la lesión y los factores de riesgo es importante para desarrollar medidas preventivas.
Causas del traumatismo contuso:
Relacionado con deportes: Boxeo (puño), béisbol/sóftbol (pelota), tenis/squash (pelota/raqueta), artes marciales
Accidentes de tráfico: Impacto facial por despliegue de airbag, colisión con salpicadero/volante
Caídas: Especialmente en personas mayores
Traumatismo explosivo: En la explosión del puerto de Beirut (2020), se analizaron 48 ojos de 39 pacientes, y 10 ojos (20.8%) fueron diagnosticados con lesión ocular abierta. Se requirió intervención quirúrgica en el 53.8% 2)
Niños: Accidentes con juguetes (especialmente los puntiagudos), equipos de juegos, colisiones con compañeros
Factores de riesgo:
Las condiciones que causan adelgazamiento y debilitamiento de la esclerótica hacen que el globo ocular sea propenso a la ruptura incluso con traumatismos menores.
Miopía alta: Adelgazamiento escleral debido a la elongación axial
Envejecimiento: Debilitamiento escleral
Antecedentes de cirugía ocular: Las heridas de cirugía de cataratas, trasplante de córnea y cirugía de glaucoma son relativamente frágiles y pueden romperse con traumatismos contusos leves
El traumatismo explosivo implica una combinación de lesión primaria (onda de presión de la explosión), lesión secundaria (fragmentos y escombros) y lesión terciaria (desplazamiento del cuerpo por la onda expansiva), a menudo acompañado de lesión ocular abierta, daño del nervio óptico y fracturas orbitarias 2).
Hallazgos tomográficos de la rotura del globo ocular (cortes axial y sagital)
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
El corte axial (izquierda) muestra deformidad del globo ocular derecho y áreas de alta densidad en los tejidos blandos orbitarios; el corte sagital (derecha) muestra prolapso anterior del tejido uveal. Corresponde a la evaluación por TC de la rotura del globo ocular tratada en la sección “4. Diagnóstico y métodos de exploración”.
El diagnóstico de la rotura del globo ocular requiere un enfoque sistemático. Es poco frecuente comprender toda la extensión de la lesión solo con la exploración ambulatoria; se deben utilizar activamente las pruebas de imagen.
La medición de la presión intraocular está contraindicada: Si se sospecha un traumatismo ocular abierto, se debe evitar cualquier maniobra que comprima el globo ocular. Solo se permite la evaluación simple mediante palpación digital.
Evitar el uso del espéculo palpebral: Puede favorecer la extrusión del contenido intraocular.
Examen con lámpara de hendidura: Realizar si es posible. Verificar la presencia de hifema, prolapso de iris y luxación del cristalino.
Identificación de cuerpos extraños metálicos, evaluación de la continuidad de la pared del globo ocular, evaluación de fracturas orbitarias asociadas
Primera elección
RMN
Útil para la evaluación precisa de cuerpos extraños no metálicos
Contraindicación absoluta si se sospecha un cuerpo extraño metálico
Radiografía
Localización de cuerpos extraños mediante el método de Comberg
Evaluación general de cuerpos extraños simples
Ecografía
Evaluación de opacidad vítrea y desprendimiento de retina
Minimizar el contacto con el ojo si se sospecha perforación
La TC es excelente para confirmar cuerpos extraños metálicos y evaluar la morfología ocular, y es la prueba de imagen de primera elección en casos de sospecha de rotura del globo ocular. La RMN es útil para la evaluación precisa de cuerpos extraños no metálicos (madera, plástico, etc.), pero está absolutamente contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño metálico 1).
Predicción del pronóstico mediante la puntuación de traumatismo ocular (OTS)
La OTS es útil como puntuación pronóstica inicial en traumatismos oculares abiertos. Se puntúan la agudeza visual inicial, la clasificación por zonas, el RAPD, la presencia de desprendimiento de retina y el tipo (penetrante vs. rotura) para predecir la agudeza visual final 1). Una puntuación OTS más baja indica un peor pronóstico visual y puede utilizarse para guiar las decisiones de tratamiento y la información al paciente.
Solo hifema, se mantiene la integridad de la pared ocular
Q¿Cuál es la prueba más importante para diagnosticar una ruptura ocular?
A
La TC es la prueba prioritaria. Permite evaluar la integridad de la pared ocular, cuerpos extraños intraoculares y fracturas orbitarias, y es excelente para detectar cuerpos extraños metálicos. La RM es útil para la evaluación precisa de cuerpos extraños no metálicos, pero está absolutamente contraindicada cuando se sospecha un cuerpo extraño metálico. Se evitan la medición de la presión intraocular y el uso de espéculo palpebral porque comprimen el globo ocular.
Se realizan las siguientes medidas hasta la cirugía.
Colocación de escudo protector rígido: Esencial para prevenir una mayor extrusión del contenido ocular. La compresión con parche ocular está contraindicada.
Administración de analgésicos: Intravenosa u oral (p. ej., paracetamol). Reduce la elevación de la presión intraocular debida al dolor.
Administración de antieméticos: Los vómitos aumentan la presión intraocular, por lo que se previenen con metoclopramida intravenosa, etc.
Iniciar antibióticos intravenosos: El objetivo es reducir el riesgo de infección. Las gotas oftálmicas pueden causar daño tisular, por lo que su uso es debatido.
Verificar la vacunación con toxoide tetánico: Confirmar y vacunar si hay contacto con tierra o contaminantes.
Ayuno: Iniciar rápidamente en preparación para la anestesia general.
Fármaco
Vía de administración
Propósito
Antibióticos (p. ej., cefalosporinas de tercera generación)
Infusión intravenosa
Prevención de endoftalmitis
Antieméticos (p. ej., metoclopramida)
Inyección intravenosa
Prevención del aumento de la presión intraocular por vómitos
Analgésicos (p. ej., paracetamol)
Intravenosa/oral
Manejo del dolor y supresión del aumento de la presión intraocular
El objetivo de la cirugía primaria es prevenir la infección y la extrusión del contenido ocular.
Cirugía primaria (cierre de herida)
Selección de anestesia: Para heridas pequeñas limitadas a la córnea y segmento anterior, se puede realizar bajo anestesia local con bloqueo retrobulbar. Si la identificación de la herida es difícil debido a sangrado o edema, se selecciona anestesia general.
Materiales de sutura: Sutura de nailon 10-0 para heridas corneales, sutura de nailon 7-0 para heridas esclerales.
Reposición de tejido prolapsado: Reposicionar el tejido uveal y el vítreo, luego cerrar la herida con suturas.
Exploración de la herida: Si la herida no está clara, incida la conjuntiva y explore sistemáticamente cerca de las inserciones de los músculos extraoculares, la parte más delgada de la esclera.
Catarata complicada: Si el cristalino está dañado, extráigalo.
Segunda cirugía (vitrectomía)
Indicaciones: Se realiza según el grado de daño del tejido intraocular. A menudo se realiza de forma consecutiva con la primera cirugía.
Procedimiento: Extirpación del gel vítreo opaco y del gel vítreo incarcerado mediante vitrectomía de 3 puertos.
Taponamiento: Realice taponamiento con gas o con aceite de silicona para asegurar la visibilidad.
Lensectomía: Agregue lensectomía en caso de catarata o subluxación del cristalino concomitantes.
Una revisión sistemática y metanálisis de 8,497 ojos mostró que la reparación primaria dentro de las 24 horas reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis en comparación con la reparación tardía después de 24 horas (tasa de endoftalmitis: 11% en el grupo ≤24 horas vs. 28% en el grupo >24 horas; OR 0.39, IC 95% 0.19–0.79, P=0.01)1).
Por otro lado, no se encontró una diferencia significativa en el pronóstico visual entre la reparación primaria dentro de las 24 horas y la reparación tardía (OR 0.89, IC 95% 0.61–1.29, P=0.52)1). Sin embargo, los casos graves tienden a ser vistos y operados más temprano, por lo que se debe prestar atención al sesgo de selección1). Actualmente, se recomienda la reparación primaria dentro de las 24 horas.
Además de la administración de antibióticos sistémicos preoperatorios, también se puede realizar la inyección intravítrea de antibióticos durante la segunda cirugía para la prevención de infecciones. La elección y dosis específicas de antibióticos se determinan según la gravedad del caso, el estado de contaminación y el riesgo de bacterias resistentes.
Q¿Hasta cuándo se debe realizar la cirugía?
A
Un metaanálisis (8,497 ojos) mostró que la reparación primaria dentro de las 24 horas reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis en comparación con la reparación después de 24 horas (11% vs 28%, OR 0.39) 1). Se recomienda la reparación dentro de las 24 horas. Sin embargo, la decisión debe basarse en las condiciones del centro y del paciente, y en algunos casos puede priorizarse el estado sistémico.
Q¿Cuál es el pronóstico de la ruptura del globo ocular?
A
El pronóstico depende en gran medida de la extensión de las lesiones asociadas. Algunos casos evolucionan rápidamente a ptisis bulbar postoperatoria, por lo que no se puede ser optimista. Además de los riesgos de endoftalmitis y desprendimiento de retina por tracción, se debe prestar atención a la oftalmía simpática (que también puede poner en peligro el ojo sano contralateral), y es esencial un seguimiento a largo plazo.
Cuando se aplica un traumatismo contuso al ojo, la presión intraocular aumenta bruscamente. Dado que el ojo es un espacio cerrado, la presión se transmite en todas direcciones y se produce una ruptura en la parte más delgada de la pared ocular. Las áreas más delgadas son el limbo (unión córneo-escleral) y la esclerótica cerca de las inserciones de los músculos extraoculares, donde es más probable que se formen heridas abiertas.
Una diferencia clave entre el traumatismo contuso y el penetrante es que en el traumatismo penetrante, un objeto afilado crea una herida abierta directamente en el sitio de la presión externa, mientras que en la ruptura del globo ocular, la ruptura ocurre indirectamente en la parte más delgada de la pared ocular. Por lo tanto, la herida abierta en la ruptura del globo ocular a menudo se localiza lejos del sitio del impacto, especialmente en áreas subconjuntivales que son difíciles de ver.
Las ondas de choque del traumatismo contuso se propagan por todo el ojo y pueden causar daño retiniano y coroideo en el lado opuesto al sitio del impacto. Por lo tanto, pueden ocurrir lesiones retinianas, roturas coroideas y daño del nervio óptico en sitios distantes de la herida abierta directa.
El contenido ocular (tejido uveal, vítreo, cristalino) puede extruirse y quedar encarcelado en la herida abierta. El principio de la cirugía primaria es reposicionar el tejido encarcelado sin extirparlo descuidadamente.
La ruptura del globo ocular debida a una explosión presenta mecanismos de lesión complejos. El análisis de la explosión del puerto de Beirut mostró una combinación de lesión primaria (onda de presión de la explosión), lesión secundaria (fragmentación) y lesión terciaria (desplazamiento del cuerpo). De 48 ojos de 39 pacientes, 10 ojos (20.8%) presentaron lesiones oculares abiertas y el 53.8% requirió intervención quirúrgica 2). La presencia de cuerpos extraños y traumatismos múltiples son características de las lesiones explosivas, que requieren una evaluación sistemática y colaboración multidisciplinaria.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Aunque se recomienda la reparación dentro de las 24 horas, la evidencia actual se basa en estudios retrospectivos y la evaluación GRADE es baja 1). La realización de ensayos controlados aleatorizados prospectivos (ECA) es un desafío futuro. Se necesitan estudios que eliminen la influencia del sesgo de selección (los casos más graves tienden a buscar atención médica y cirugía tempranas).
Recopilación prospectiva de datos a través del registro IGATES
El registro IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) es un proyecto destinado a la recopilación prospectiva internacional de datos sobre traumatismos oculares abiertos. Se espera que los datos acumulados permitan construir modelos pronósticos más precisos y establecer estrategias de tratamiento óptimas 1).
Mejora del OTS y aumento de la precisión pronóstica
Se están llevando a cabo mejoras adicionales del Ocular Trauma Score (OTS) y la validación de su validez externa. Mejorar la precisión pronóstica en la evaluación inicial es importante tanto para la toma de decisiones terapéuticas como para la comunicación con el paciente.
Régimen óptimo para la administración profiláctica de antibióticos
Existe una falta de evidencia unificada sobre el tipo, dosis y duración óptimos de la administración de antibióticos antes, durante y después de la cirugía, y esto sigue siendo un tema de investigación futura.
Desarrollo de protocolos de respuesta oftalmológica para desastres
El informe sobre la explosión del puerto de Beirut destacó la importancia de la respuesta al traumatismo ocular en desastres por explosiones a gran escala. Establecer sistemas médicos para desastres con participación de oftalmólogos y desarrollar protocolos para el manejo de lesiones oculares explosivas se reconocen como desafíos internacionales 2).
Investigación sobre la prevención de la vitreorretinopatía proliferativa (PVR)
La vitreorretinopatía proliferativa (PVR) es una complicación grave después de la ruptura del globo ocular. Se están realizando investigaciones sobre fármacos y técnicas quirúrgicas destinadas a prevenir la PVR, con esfuerzos para mejorar los resultados funcionales.
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
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