Un globo ocular roto (ruptured globe) es una lesión ocular abierta en la que la pared del ojo se desgarra debido a un aumento repentino de la presión intraocular por una fuerza externa contundente, lo que provoca prolapso o incarceración del contenido intraocular. Los mecanismos típicos incluyen traumatismos contundentes por un puño o una pelota, y es una de las emergencias oftalmológicas que deteriora significativamente la función visual.
La localización y la gravedad de la lesión varían considerablemente de un caso a otro, y existen diferencias entre centros en los detalles de las pruebas, la cirugía y la prevención de infecciones. En este artículo se presentan los principales conceptos y opciones clínicas conforme a los principios básicos de proteger el globo ocular y cerrar precozmente la herida. No se pretende aplicar todos los procedimientos individuales siguiendo el mismo protocolo a todos los casos4, 5).
Las lesiones oculares abiertas se clasifican ampliamente en laceraciones, en las que la pared ocular sufre una lesión directa, y rupturas, causadas por una fuerza externa contundente. Las laceraciones incluyen lesiones penetrantes (penetrating injury), con solo una herida de entrada, y lesiones perforantes (perforating injury), con una herida de entrada y otra de salida; en algunos casos puede quedar un cuerpo extraño intraocular4). Además del mecanismo de lesión y el mecanismo de formación de la herida, la localización de la lesión y la presencia o ausencia de un cuerpo extraño influyen en la estrategia terapéutica.
Clasificación BETT (Terminología de Trauma Ocular de Birmingham)
Ruptura indirecta en la parte más delgada de la pared ocular debido al aumento de la presión intraocular
En un globo ocular roto, el aumento de la presión intraocular y las ondas de choque crean una herida abierta escleral paralela al limbo. Se caracteriza por la ausencia de heridas superficiales en la córnea o conjuntiva, y puede pasar desapercibido.
Clasificación por zonas (Clasificación Internacional de Trauma Ocular)
La incidencia estimada de traumatismo ocular abierto es de 3.5 a 4.5 por cada 100,000 habitantes5). El traumatismo ocular grave en niños ocurre a una tasa de 11.8 por cada 100,000 habitantes por año, y los niños (en su mayoría menores de 12 años) representan más del 35% de los traumatismos oculares graves. Las causas comunes incluyen deportes, juguetes, caídas y violencia.
Q¿Cuál es la diferencia entre la ruptura del globo ocular y la lesión penetrante?
A
La ruptura del globo ocular es una rotura indirecta de la pared ocular debido al aumento de la presión intraocular por un traumatismo contuso como un puño o una pelota. La lesión penetrante es una perforación directa de la pared ocular por un objeto afilado como un cuchillo o un clavo. En la primera, la herida abierta puede ocultarse debajo de la conjuntiva y pasar desapercibida, lo que dificulta el diagnóstico.
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
En el ojo derecho de un paciente anciano, se observa tejido uveal de color rojo oscuro que protruye desde el limbo corneal y una hemorragia periorbitaria extensa. Esto corresponde al prolapso del contenido ocular y prolapso uveal discutido en la sección “2. Principales síntomas y hallazgos clínicos”.
Los hallazgos clínicos de la ruptura del globo ocular son diversos. La pérdida aguda de visión y el dolor ocular después del traumatismo son quejas comunes, pero los hallazgos varían mucho según la gravedad y la ubicación de la lesión.
Hallazgos típicos de la ruptura del globo ocular
Hemorragia conjuntival y edema severos: Uno de los hallazgos más importantes que sugieren ruptura del globo ocular.
Hipotensión ocular marcada: Una pista importante que sugiere la fuga de humor acuoso o el prolapso del contenido ocular debido a la ruptura de la pared ocular. Tiene una gran importancia diagnóstica incluso en casos en los que la herida es difícil de observar externamente. La decisión de realizar una medición debe basarse en el riesgo de lesiones adicionales, como se muestra en la sección siguiente, «Importancia de la hipotensión ocular y medición de la presión intraocular».
Colapso ocular y extrusión del contenido intraocular: Casos graves con prolapso de úvea, vítreo y cristalino.
Síntomas subjetivos típicamente incluyen pérdida repentina de la visión y dolor ocular intenso inmediatamente después del trauma. En casos graves con extrusión del contenido intraocular, la visión a menudo se reduce a percepción de luz o menos.
Características clínicas: A menudo es difícil evaluar completamente la lesión solo con el examen ambulatorio. Especialmente en traumatismos contusos, incluso si no hay una herida externa aparente, la presencia de hipotonía extrema, hemorragia conjuntival severa, edema, hipema o hemorragia vítrea debe hacer sospechar fuertemente una lesión ocular abierta.
Los signos específicos de ruptura ocular incluyen desviación, distorsión y deformación pupilar (pupila en forma de D debido al prolapso del iris).
Q¿Puede pasarse por alto una ruptura ocular?
A
Sí. En traumatismos contusos, la herida abierta puede estar oculta bajo la conjuntiva, haciendo que su ubicación y tamaño no sean claros. Puede estar cubierta por hemorragia conjuntival y edema severos, y presentarse solo con hipema e hipotonía, lo que lleva a un diagnóstico omitido. La hipotensión ocular marcada después de un traumatismo puede ser una pista importante para sospechar una lesión ocular abierta, por lo que debe evaluarse junto con otros hallazgos del examen y, cuando sea necesario, con estudios de imagen.
La ruptura ocular es causada por traumatismos contusos. Comprender el mecanismo de la lesión y los factores de riesgo es importante para desarrollar medidas preventivas.
Causas del traumatismo contuso:
Relacionado con deportes: Boxeo (puño), béisbol/sóftbol (pelota), tenis/squash (pelota/raqueta), artes marciales
Accidentes de tráfico: Impacto facial por despliegue de airbag, colisión con salpicadero/volante
Caídas: Especialmente en personas mayores
Traumatismo explosivo: En la explosión del puerto de Beirut (2020), se analizaron 48 ojos de 39 pacientes, y 10 ojos (20.8%) fueron diagnosticados con lesión ocular abierta. Se requirió intervención quirúrgica en el 53.8% 2)
Niños: Accidentes con juguetes (especialmente los puntiagudos), equipos de juegos, colisiones con compañeros
Factores de riesgo:
Las condiciones que causan adelgazamiento y debilitamiento de la esclerótica hacen que el globo ocular sea propenso a la ruptura incluso con traumatismos menores.
Miopía alta: Adelgazamiento escleral debido a la elongación axial
Envejecimiento: Debilitamiento escleral
Antecedentes de cirugía ocular: Las heridas de cirugía de cataratas, trasplante de córnea y cirugía de glaucoma son relativamente frágiles y pueden romperse con traumatismos contusos leves
El traumatismo explosivo implica una combinación de lesión primaria (onda de presión de la explosión), lesión secundaria (fragmentos y escombros) y lesión terciaria (desplazamiento del cuerpo por la onda expansiva), a menudo acompañado de lesión ocular abierta, daño del nervio óptico y fracturas orbitarias 2).
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
Los cortes axial (izquierda) y sagital (derecha) muestran tejido uveal que protruye por delante del globo ocular derecho. Corresponde a la evaluación por TC de la rotura del globo ocular tratada en la sección “4. Diagnóstico y métodos de exploración”.
La rotura del globo ocular se diagnostica integrando el mecanismo de la lesión, la agudeza visual y los hallazgos del segmento anterior, entre otros. Cuando resulta difícil comprender toda la extensión de la lesión mediante la exploración ambulatoria, las pruebas de imagen sirven de apoyo. Si se observa una herida abierta evidente o prolapso del contenido ocular, no se debe retrasar la preparación para la reparación con el fin de realizar pruebas adicionales4).
Evaluación de la presión intraocular: La presión intraocular baja es un hallazgo diagnóstico importante. Se debe valorar la necesidad de medirla y el riesgo de causar lesiones adicionales; en ojos con una herida abierta evidente, se deben evitar maniobras adicionales para obtener un valor de presión intraocular
Precauciones al abrir los párpados: Evitar las maniobras que presionen el globo ocular o la apertura forzada de los párpados, y evaluar solo en la medida en que sea posible observar sin aplicar presión
El valor diagnóstico del hallazgo de presión intraocular baja es alto y debe considerarse una pista importante para sospechar una rotura del globo ocular. En particular, cuando la herida está oculta bajo la conjuntiva, la combinación de hallazgos que incluye la presión intraocular baja, además de los signos externos, ayuda a orientar la evaluación.
Por otro lado, en una herida abierta no cerrada, la presión ejercida durante la medición o la deformación de la herida pueden favorecer el prolapso del contenido ocular. Por este motivo, una revisión señala que, cuando se sospecha un traumatismo ocular abierto, el enfoque inicial consiste en evitar en principio la medición de la presión intraocular4). La palpación digital también implica presión, por lo que no puede recomendarse de forma uniforme como método alternativo seguro.
Habitualmente se evita en heridas abiertas no cerradas. Precaución ante lesiones adicionales por presión sobre el globo ocular
La TC es excelente para confirmar cuerpos extraños metálicos y evaluar la morfología ocular, y constituye la primera elección cuando se necesitan pruebas de imagen. Sin embargo, su sensibilidad es limitada, y aunque no haya anomalías evidentes en la TC, no puede descartarse la rotura del globo ocular. La RMN puede considerarse en casos en los que preocupen cuerpos extraños no metálicos, pero no debe realizarse si se sospecha un cuerpo extraño metálico4).
Predicción del pronóstico mediante la puntuación de traumatismo ocular (OTS)
La OTS se utiliza para la predicción pronóstica inicial en traumatismos oculares abiertos. Se calcula a partir de la agudeza visual inicial, teniendo en cuenta la presencia o ausencia de rotura del globo ocular, endoftalmitis, traumatismo penetrante (traumatismo con herida de entrada y de salida), desprendimiento de retina y RAPD. La clasificación por zonas se relaciona con el pronóstico, pero no se incluye entre los elementos de cálculo de la OTS4). La puntuación sirve como referencia para explicar el pronóstico visual de una población y no determina por sí sola la posibilidad de recuperación ni el tratamiento de cada ojo.
Solo hifema, se mantiene la integridad de la pared ocular
Q¿Cuál es la prueba más importante para diagnosticar una ruptura ocular?
A
Es importante integrar el mecanismo de la lesión y los hallazgos de la exploración, como disminución de la agudeza visual, presión intraocular baja, hifema, hemorragia subconjuntival y prolapso del contenido ocular. Entre las pruebas de imagen, la TC es la primera elección, pero un resultado negativo no permite descartar la rotura. Las pruebas deben seleccionarse teniendo en cuenta la carga para el globo ocular y la necesidad diagnóstica; si se sospecha un cuerpo extraño metálico, no debe realizarse una RMN4).
En el tratamiento, el objetivo básico es proteger el globo ocular mientras se evalúa el estado general y cerrar la herida lo antes posible. La recuperación posterior de la función visual también depende en gran medida de las lesiones sufridas en el momento del traumatismo. Existen varias opciones en cuanto al método de administración de antibióticos, la anestesia y el momento de la cirugía vítrea, entre otros aspectos, y no se ha establecido un protocolo detallado común para todos los casos4, 5).
Durante el manejo hasta la cirugía, estas medidas se combinan según el estado del paciente.
Colocación de un escudo protector rígido: Proteger sin tocar el globo ocular y prevenir lesiones adicionales. Evitar los parches oculares que ejerzan presión.
Administración de analgésicos: Intravenosa u oral (p. ej., paracetamol). Reduce la elevación de la presión intraocular debida al dolor.
Administración de antieméticos: Utilizarlos según la presencia de náuseas o vómitos y el estado general, para reducir la elevación de la presión intraocular causada por los vómitos.
Prevención de infecciones: Los antibióticos sistémicos se utilizan ampliamente, pero el fármaco, la vía de administración y la duración varían según el centro y el caso. También existen diferencias entre centros en cuanto al uso concomitante de colirios5)
Prevención del tétanos: Comprobar el grado de contaminación de la herida y el historial de vacunación, y elegir las medidas preventivas necesarias.
Ayuno: Iniciar rápidamente en preparación para la anestesia general.
Principales opciones
Ejemplo de uso
Objetivo y aspectos que deben considerarse al elegir
Antibióticos sistémicos
Intravenosos u orales
Prevención de endoftalmitis. Considerar el grado de contaminación, las alergias y el estado general, entre otros factores
Antieméticos
Intravenosos, entre otros
Tratamiento de las náuseas y los vómitos
Analgésicos
Intravenosos u orales
Control del dolor. Considerar también la anestesia prevista y el estado general
Gas y aceite de silicona
Relleno intraocular durante la cirugía vítrea
Taponamiento según el estado de la retina, entre otros factores
En la cirugía primaria, el objetivo es cerrar la herida y preservar la forma del globo ocular para prevenir la infección y una mayor extrusión del contenido ocular. Lo siguiente representa los principios principales, y las técnicas se ajustan según la forma de la herida y el estado de los tejidos4).
Primera cirugía (cierre de la herida)
Selección de anestesia: Generalmente se selecciona anestesia general, pero en casos seleccionados, como heridas pequeñas limitadas al segmento anterior, también puede considerarse la anestesia local o regional. La decisión se toma consultando con anestesiología y teniendo en cuenta el riesgo de presión sobre el globo ocular y el estado general4).
Material de sutura: El nailon 10-0 para las heridas corneales y el nailon 8-0 o 7-0 para las heridas esclerales son opciones en casos seleccionados. El tipo y el grosor del hilo no deben fijarse de manera uniforme, sino elegirse según la localización de la herida, el grosor y la fragilidad del tejido, y los materiales utilizados en el centro. El objetivo es cerrar la herida limitando la carga sobre los tejidos4).
Tratamiento del tejido prolapsado: El tejido del iris y uveal viable se conserva y reposiciona en la medida de lo posible. El vítreo prolapsado o encarcelado se trata según el tipo y el estado del tejido, por ejemplo, mediante un vitrector evitando la tracción4).
Exploración de la herida: Si la herida no está clara, incida la conjuntiva y explore sistemáticamente cerca de las inserciones de los músculos extraoculares, la parte más delgada de la esclera.
Catarata o lesión del cristalino asociadas: Se considera la extracción según la rotura de la cápsula del cristalino o la salida de material cristaliniano. La decisión de realizarla simultáneamente con el cierre de la herida o como cirugía adicional depende de la lesión y del estado del campo quirúrgico4).
Segunda cirugía (vitrectomía)
Indicaciones y momento: Se considera según la presencia de desprendimiento de retina, cuerpo extraño intraocular, hemorragia vítrea y otros factores. Puede realizarse simultáneamente con el cierre de la herida o en una fecha posterior, teniendo en cuenta las condiciones de observación intraocular, el riesgo de infección y la disponibilidad del cirujano y del equipo4, 5).
Procedimiento: Extirpación del gel vítreo opaco y del gel vítreo encarcelado mediante vitrectomía de 3 puertos.
Taponamiento: Según el estado de la retina y otros factores, se selecciona el taponamiento intraocular con gas o aceite de silicona.
Lensectomía: Agregue lensectomía en caso de catarata o subluxación del cristalino concomitantes.
Una revisión sistemática que incluyó 15 estudios y 8,497 ojos se centró principalmente en casos de traumatismo perforante y cuerpos extraños intraoculares. Entre los 6,469 ojos analizados para endoftalmitis, esta fue menos frecuente en el grupo reparado dentro de las 24 horas (11% vs. 28%; odds ratio [OR] 0.39, intervalo de confianza [IC] del 95% 0.19–0.79, P=0.01)1). Estos porcentajes son valores agrupados de los estudios incluidos y no pueden aplicarse directamente como tasa de infección a cada caso individual de rotura del globo ocular.
Por otro lado, no se encontró una diferencia significativa en el pronóstico visual entre ambos grupos (OR 0.89, IC 95% 0.61–1.29, P=0.52). Todos los estudios fueron retrospectivos y no aleatorizados, con grandes diferencias entre estudios, y la certeza de la evidencia se evaluó como baja. Tampoco fue posible realizar un análisis separado de las roturas del globo ocular y las laceraciones, por lo que no puede determinarse hasta qué punto la reparación temprana mejora la visión1).
Clínicamente, se busca cerrar la herida lo antes posible, generalmente como referencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Sin embargo, 24 horas no constituye un umbral en el que el efecto cambie repentinamente; el momento debe determinarse teniendo en cuenta el estado general, el traslado y la disponibilidad del cirujano y del equipo1, 5).
Los antibióticos sistémicos se utilizan ampliamente, y también puede añadirse la administración de antibióticos intraoculares, por ejemplo, durante la reparación primaria. No existe un método unificado para el fármaco, la vía de administración ni la duración; deben tenerse en cuenta el estado de contaminación, la presencia de un cuerpo extraño intraocular, la existencia de infección, la toxicidad del fármaco y el riesgo de bacterias resistentes. Dado que los estudios que respaldan la administración sistémica y la intraocular también son diferentes, no debe aplicarse una única pauta a todos los casos5).
Q¿Hasta cuándo se debe realizar la cirugía?
A
Se busca cerrar la herida lo antes posible, generalmente como referencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Un metaanálisis de traumatismos oculares abiertos mostró una asociación entre la reparación temprana y una menor frecuencia de endoftalmitis, pero se basó principalmente en estudios retrospectivos de traumatismos perforantes y casos con cuerpos extraños intraoculares1). En algunos casos se prioriza el estado general, por lo que la decisión debe incluir el traslado y la disponibilidad de la estructura quirúrgica.
Q¿Cuál es el pronóstico de la ruptura del globo ocular?
A
No son pocos los casos en los que la recuperación visual es difícil, pero el pronóstico varía y depende de la agudeza visual inicial, la localización y extensión de la lesión, y las complicaciones, entre otros factores. Incluso en casos graves, la función visual puede recuperarse parcialmente, por lo que es difícil determinar el grado de recuperación basándose únicamente en los hallazgos iniciales5). Explique por separado la conservación de la forma del globo ocular y la recuperación de la función visual, y realice un seguimiento prolongado prestando atención a la endoftalmitis, el desprendimiento de retina y la oftalmía simpática, entre otros problemas.
Cuando se aplica un traumatismo contuso al ojo, la presión intraocular aumenta bruscamente. Dado que el ojo es un espacio cerrado, la presión se transmite en todas direcciones y se produce una ruptura en la parte más delgada de la pared ocular. Las áreas más delgadas son el limbo (unión córneo-escleral) y la esclerótica cerca de las inserciones de los músculos extraoculares, donde es más probable que se formen heridas abiertas.
Una diferencia clave entre el traumatismo contuso y el penetrante es que en el traumatismo penetrante, un objeto afilado crea una herida abierta directamente en el sitio de la presión externa, mientras que en la ruptura del globo ocular, la ruptura ocurre indirectamente en la parte más delgada de la pared ocular. Por lo tanto, la herida abierta en la ruptura del globo ocular a menudo se localiza lejos del sitio del impacto, especialmente en áreas subconjuntivales que son difíciles de ver.
Las ondas de choque del traumatismo contuso se propagan por todo el ojo y pueden causar daño retiniano y coroideo en el lado opuesto al sitio del impacto. Por lo tanto, pueden ocurrir lesiones retinianas, roturas coroideas y daño del nervio óptico en sitios distantes de la herida abierta directa.
El contenido ocular (tejido uveal, vítreo y cristalino) puede extruirse y quedar encarcelado en la herida abierta. El tratamiento difiere según el tejido: se busca conservar y reposicionar el tejido uveal viable, mientras que el vítreo prolapsado o encarcelado se extirpa evitando la tracción. No todo el tejido prolapsado se reposiciona uniformemente dentro del ojo4).
La ruptura del globo ocular debida a una explosión presenta mecanismos de lesión complejos. El análisis de la explosión del puerto de Beirut mostró una combinación de lesión primaria (onda de presión de la explosión), lesión secundaria (fragmentación) y lesión terciaria (desplazamiento del cuerpo). De 48 ojos de 39 pacientes, 10 ojos (20.8%) presentaron lesiones oculares abiertas y el 53.8% requirió intervención quirúrgica 2). La presencia de cuerpos extraños y traumatismos múltiples son características de las lesiones explosivas, que requieren una evaluación sistemática y colaboración multidisciplinaria.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
En el metaanálisis citado, todos los estudios sobre el momento de la reparación primaria fueron retrospectivos, y la certeza de la evidencia según GRADE fue baja. En el futuro será necesario realizar estudios que tengan en cuenta la gravedad y el tipo de lesión. Aunque el artículo señala que los ensayos que retrasen intencionadamente la reparación más allá de 24 horas plantean problemas éticos, también menciona la posibilidad de comparar la reparación inmediata durante la noche con la reparación a la mañana siguiente1).
Recopilación prospectiva de datos a través del registro IGATES
El registro IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) es un proyecto destinado a la recopilación prospectiva internacional de datos sobre traumatismos oculares abiertos. Se espera que los datos acumulados permitan construir modelos pronósticos más precisos y establecer estrategias de tratamiento óptimas 1).
Mejora del OTS y aumento de la precisión pronóstica
Se están llevando a cabo mejoras adicionales del Ocular Trauma Score (OTS) y la validación de su validez externa. Mejorar la precisión pronóstica en la evaluación inicial es importante tanto para la toma de decisiones terapéuticas como para la comunicación con el paciente.
Régimen óptimo para la administración profiláctica de antibióticos
Existe una falta de evidencia unificada sobre el tipo, dosis y duración óptimos de la administración de antibióticos antes, durante y después de la cirugía, y esto sigue siendo un tema de investigación futura.
Desarrollo de protocolos de respuesta oftalmológica para desastres
El informe sobre la explosión del puerto de Beirut destacó la importancia de la respuesta al traumatismo ocular en desastres por explosiones a gran escala. Establecer sistemas médicos para desastres con participación de oftalmólogos y desarrollar protocolos para el manejo de lesiones oculares explosivas se reconocen como desafíos internacionales 2).
Investigación sobre la prevención de la vitreorretinopatía proliferativa (PVR)
La vitreorretinopatía proliferativa (PVR) es una complicación grave después de la ruptura del globo ocular. Se están realizando investigaciones sobre fármacos y técnicas quirúrgicas destinadas a prevenir la PVR, con esfuerzos para mejorar los resultados funcionales.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, Woreta FA, Justin GA, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, Torbey J, El Zein L, Jabbur NS, Noureddin B, Alameddine RM. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
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Blanch RJ, McMaster D, Patterson TJ. Management of open globe injury: a narrative review. Eye (Lond). 2024;38(16):3047-3051. doi:10.1038/s41433-024-03246-3. PMID:39085596; PMCID:PMC11543839.
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