Trauma ocular perfurante

A lesão ocular perfurante é uma lesão ocular aberta com ferida de entrada e ferida de saída (perfuração dupla).
É mais grave do que a lesão ocular penetrante, que possui apenas ferida de entrada, e causa colapso do globo ocular devido à saída do conteúdo ocular de dois locais, anterior e posterior.
O reparo primário dentro de 24 horas após a lesão reduz significativamente o risco de endoftalmite (OR 0,39; IC 95% 0,19–0,79) ¹⁾.
As feridas perfurantes ocorrem frequentemente no segmento posterior (Zona III), com alta frequência de lesões do segmento posterior e vitrectomia.
Em traumas explosivos e de guerra, podem ocorrer feridas perfurantes múltiplas e lesões em vários olhos.
O risco de vitreorretinopatia proliferativa (PVR), oftalmia simpática e endoftalmite é alto, sendo essencial o acompanhamento a longo prazo.

1. O que é lesão ocular perfurante?

A lesão ocular perfurante (perforating eye injury) é, de acordo com a Classificação de Trauma Ocular de Birmingham, uma ferida causada por objeto cortante com orifício de entrada e saída. É uma lesão de globo aberto (open globe injury) que penetra a parede ocular de frente para trás, resultando em ferida de entrada e ferida de saída.

É claramente distinguida da lesão ocular penetrante (penetrating: apenas ferida de entrada) e da ruptura do globo ocular (rupture: por força contusa). A lesão perfurante também é chamada de perfuração dupla, sendo mais grave que a penetrante por envolver duas lesões (anterior e posterior).

Lesão perfurante (perforating)

Definição: Presença de ferida de entrada e ferida de saída.

Também chamada de perfuração dupla, com saída de conteúdo ocular de dois locais (anterior e posterior). A gravidade é relativamente alta.

Lesão penetrante (penetrating)

Definição: Apenas ferida de entrada presente.

Não há ferida de saída, nem penetração no segmento posterior. Relativamente mais leve que a lesão perfurante.

Ruptura do globo ocular (rupture)

Definição: Estado de separação da córnea ou esclera devido ao aumento súbito da pressão intraocular por força contusa.

Causada por trauma contuso, não por objeto cortante.

Classificação das Zonas de Lesão

O local da lesão afeta o prognóstico e é classificado nas três zonas a seguir¹⁾. Nas lesões perfurantes, a ferida de saída frequentemente atinge a Zona III, aumentando o risco de lesão no segmento posterior.

Zona	Extensão	Características
I	Córnea até o limbo corneano	Limitado ao segmento anterior
II	Até 5 mm atrás do limbo	Anterior à ora serrata
III	Mais de 5 mm atrás do limbo	Segmento posterior incluindo a retina

Comparação entre ferida penetrante e perfurante

Item	Penetrante (penetrating)	Perfurante (perforating)
Número de feridas	Apenas ferida de entrada	Ferida de entrada + ferida de saída
Gravidade	Relativamente leve	Relativamente grave
Prolapso do conteúdo ocular	Apenas na entrada	Dois locais (anterior e posterior)
Lesão do segmento posterior	Raro	Frequente (Zona III)
Frequência de vitrectomia	Baixa	Alta

Epidemiologia

A incidência de trauma ocular é estimada em cerca de 3,5 a 4,5 por 100.000 pessoas ¹⁾. A maioria dos pacientes é do sexo masculino, com risco relativo aproximadamente 5,5 vezes maior que o feminino, e a idade média no momento da lesão é de cerca de 30 anos.

Em crianças, a incidência de trauma ocular grave é de 11,8 por 100.000 crianças por ano. Crianças representam mais de 35% dos traumas oculares graves, e a maioria tem menos de 12 anos. Devido ao risco adicional de ambliopia em crianças, uma resposta rápida é especialmente necessária.

Q Qual a diferença entre perfurante e penetrante?

O trauma ocular perfurante possui ferida de entrada e de saída (dupla perfuração), enquanto o penetrante possui apenas ferida de entrada, sem ferida de saída. No perfurante, o conteúdo ocular extravasa de dois locais (anterior e posterior), e frequentemente acompanha lesão do segmento posterior (Zona III), sendo mais grave que o penetrante. A frequência de necessidade de vitrectomia também é maior no perfurante.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Lesão Zona III em trauma perfurante: achado intraoperatório de ferida de entrada e ferida de saída no segmento posterior

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 4. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

Os painéis A–C mostram uma ferida de entrada autolimitante na esclera 2 mm posterior ao limbo corneano (seta preta). Os painéis D–F mostram o campo cirúrgico durante a vitrectomia, onde uma laceração secundária posterior (ferida de saída, seta) é exposta após a remoção da hemorragia vítrea. Isso corresponde às duas feridas (anterior e posterior) características do trauma perfurante discutido na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

Dor ocular: Ocorre imediatamente após a lesão. A gravidade varia conforme o tamanho e a localização da ferida perfurante.
Baixa acuidade visual: Ocorre devido a dano corneano, hemorragia de câmara anterior, dano do cristalino, hemorragia vítrea, etc.
Diplopia (visão dupla): Aparece quando há lesão concomitante dos músculos extraoculares ou da órbita.
Sensação de corpo estranho • Visão turva: Em lesões leves, a queixa principal pode se limitar a esses sintomas.

Achados Clínicos

Hemorragia subconjuntival: Se extensa, suspeitar de lesão ocular aberta.
Câmara anterior rasa ou ausente: Achado importante que sugere vazamento de humor aquoso.
Hifema (hipópio): Pode estar associado a diálise angular ou descolamento do corpo ciliar.
Pupila em forma de pêra: Ocorre devido ao encarceramento da íris na ferida.
Prolapso de úvea: A úvea projeta-se ou fica encarcerada através de uma laceração anterior.
Hipotonia ocular: Achado importante que sugere lesão ocular penetrante.
Catarata traumática: Opacidade subcapsular anterior, anel de Vossius, ou subluxação/luxação do cristalino.
Hemorragia vítrea: Indica extensão da lesão ao segmento posterior.
Rasgo retiniano traumático: Mais comum nos quadrantes nasal superior ou temporal inferior. Pode não estar presente imediatamente, mas surgir dias após.

Achados Característicos de Lesão Penetrante

Na lesão penetrante, os seguintes achados são característicos:

Presença de ferida perfurante posterior: Ferida perfurante na zona III (>5 mm atrás do limbo).
Prolapso do conteúdo ocular de dois locais (anterior e posterior): Prolapso de vítreo ou úvea através das feridas anterior e posterior.
Colapso ocular: Em casos graves, todo o globo ocular entra em colapso.
Hemorragia profunda: Hemorragia vítrea e hemorragia coroidal associadas a lesão do segmento posterior.

O teste de Seidel com coloração por fluoresceína é útil para avaliar feridas de espessura total. Sob luz azul cobalto, o corante é lavado pelo vazamento de humor aquoso (Seidel positivo), confirmando uma ferida de espessura total.

Q Deve-se suspeitar de perfuração mesmo se os achados do segmento anterior forem normais?

Se houver hipotonia, hemorragia subconjuntival grave ou hifema, deve-se suspeitar de lesão ocular aberta. Mesmo que os achados do segmento anterior sejam leves, se houver histórico de lesão por objeto voador de alta velocidade ou ferida por punção, a possibilidade de perfuração deve ser considerada e uma tomografia computadorizada (TC) deve ser realizada. Se houver uma ferida de entrada, a TC (cortes de 1 mm) é obrigatória para confirmar uma ferida de saída no segmento posterior.

3. Causas e Fatores de Risco

Causa da Lesão

O trauma ocular perfurante ocorre quando um objeto pontiagudo penetra o globo ocular com força.

Objetos pontiagudos: Faca, tesoura, chave de fenda, prego, bastão, etc. Em crianças, lápis e caneta são causas importantes.
Objetos voadores de alta velocidade: Fragmentos metálicos (de esmerilhadeira ou solda), lascas de marteladas, cacos de vidro, etc.
Esportes: Beisebol (bola batida por si mesmo ou quique irregular), bola de golfe, peteca, bala de chumbinho, etc.
Trauma explosivo: A onda de explosão e fragmentos metálicos e de vidro dispersos causam lesões múltiplas.

Em traumas explosivos, podem ocorrer múltiplas feridas perfurantes. Na explosão do Porto de Beirute (2020), 48 olhos de 39 pacientes foram feridos, e lesões abertas atingiram 10 olhos (20,8%) ²⁾. 54,2% foram lesões superficiais, mas 53,8% necessitaram de intervenção cirúrgica. Fragmentos e vidros dispersos da explosão foram as principais causas de lesão ²⁾.

Fatores de Risco

Sexo masculino: O risco relativo de trauma ocular é cerca de 5,5 vezes maior do que no feminino.
Não uso de proteção ocular: Não usar proteção ocular ao usar ferramentas elétricas ou praticar esportes.
Uso de drogas e álcool: Aumenta o risco de trauma.
Materiais de escrita infantis: Lápis e canetas são frequentemente considerados inofensivos, mas podem causar traumas oculares graves.

Risco de Infecção

A frequência de endoftalmite em traumas oculares abertos é de 2 a 7%. Infecções de origem vegetal ou do solo frequentemente levam à cegueira. Diferentemente da endoftalmite pós-cirurgia de catarata, a endoftalmite causada por bactérias virulentas como Bacillus é um problema. Em corpos estranhos intraorbitários, também deve-se considerar infecção por bactérias anaeróbias (como tétano).

Q Por que explosões causam lesões oculares?

Em explosões, tanto a onda de choque quanto os fragmentos metálicos e de vidro projetados podem lesar o olho. Em um estudo após a explosão do Porto de Beirute, de 48 olhos de 39 pacientes, 10 olhos (20,8%) sofreram trauma aberto, sendo a principal causa fragmentos de vidro e detritos projetados²⁾. As lesões por explosão diferem dos traumas oculares comuns por causarem múltiplas perfurações e lesões em vários olhos.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Achados de TC em trauma ocular penetrante (cortes transversal, coronal, sagital): Corpo estranho metálico no polo posterior

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 5. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

Nos cortes transversal (A), coronal (B) e sagital (C), observa-se um corpo estranho metálico de alta densidade (seta branca) no polo posterior, confirmando a trajetória de penetração através do globo ocular e a chegada do corpo estranho à região posterior. Isso corresponde à detecção de corpo estranho metálico intraocular por TC, discutida na seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.

O diagnóstico de trauma ocular aberto é feito por meio de uma combinação de anamnese detalhada, exame cuidadoso e exames de imagem.

Anamnese

O horário, mecanismo e objeto causador da lesão são investigados em detalhes. O uso de óculos de proteção, o estado de imunização contra tétano e o horário da última refeição (devido à possibilidade de anestesia geral) também são confirmados. Em pacientes com nível de consciência reduzido, a coleta de informações da família ou responsáveis é importante.

Exame Oftalmológico

Teste de acuidade visual: A acuidade visual na primeira consulta após a lesão deve ser medida para avaliação prognóstica e elaboração de documentos.
Exame pupilar: Verificar a presença de defeito pupilar aferente relativo (DPAR). Importante para detecção de neuropatia óptica traumática.
Exame com lâmpada de fenda: Avaliação de lacerações córneo-conjuntivais, hifema e dano ao cristalino. O teste de Seidel com coloração por fluoresceína é realizado para detectar vazamento de humor aquoso.
Exame de fundo de olho: Verificar a presença de rasgo retiniano traumático, hemorragia sub-retiniana e hemorragia vítrea. Em caso de má visualização, é substituído por exames de imagem.

Exames de Imagem

Método de Exame	Principais Indicações	Observações
TC de Órbita	Detecção de corpo estranho, deformidade do globo, localização da ferida penetrante	Recomendado cortes finos de 1 mm, indicado para todos os casos
Ultrassom modo B	Avaliação do segmento posterior quando a visibilidade está prejudicada	Proibido pressionar. Cuidado se houver suspeita de ferida aberta
Raio-X	Detecção de corpo estranho metálico	Detectável se ≥2 mm e espessura ≥0,4 mm

A tomografia computadorizada (TC) é indicada em todos os casos de trauma ocular penetrante. Permite avaliar simultaneamente a localização de corpo estranho intraocular, deformidade do globo, fratura orbitária e lesões intracranianas, além de confirmar a extensão da ferida penetrante ao segmento posterior. Recomendam-se cortes finos de 1 mm.

Pontos adicionais de confirmação no trauma penetrante: Se a ferida de saída estiver no segmento posterior (Zona III), confirmar a posição da ferida nos cortes transversal e sagital da TC. Quanto mais próximo ao polo posterior, maior o impacto na função visual.

A ressonância magnética (RM) é contraindicada se houver suspeita de corpo estranho metálico. Pode ser usada apenas para confirmar corpos estranhos não metálicos (como lascas de madeira, líquidos retidos profundos).

5. Métodos de tratamento padrão

O tratamento do trauma ocular penetrante prioriza o fechamento da ferida (reparo primário) para prevenir infecção e prolapso do conteúdo ocular.

Atendimento de emergência

Se houver prolapso do conteúdo ocular, colocar um curativo protetor sem pressionar o globo ocular.
Se a ferida palpebral ou o saco conjuntival estiverem contaminados, lavar abundantemente com solução salina fisiológica.
Não realizar remoção de corpo estranho à beira do leito. Colocar um escudo ocular rígido e planejar a remoção sob controle na sala de cirurgia.
Garantir acesso venoso periférico e orientar jejum em preparação para anestesia geral.

Reparação primária (fechamento da ferida)

Recomenda-se reparação primária dentro de 24 horas após a lesão. Revisão sistemática e metanálise (15 estudos, 8.497 olhos) mostrou que a reparação em 24 horas reduz o risco de endoftalmite com OR 0,39 (IC 95% 0,19–0,79)¹⁾. A anestesia geral é basicamente escolhida.

Sutura da córnea

Use náilon 10-0. O objetivo é uma sutura impermeável, mas apertar demais os fios pode causar astigmatismo corneano irregular, portanto, dê pontos mais longos.

Sutura da esclera

Use sutura de náilon 7-0 como base, e selecione náilon 6-0 a 8-0 de acordo com a localização da ferida. Primeiro, isole os quatro músculos retos e explore a ferida. Se a ferida for profunda e o músculo reto atrapalhar, faça tenotomia temporária. Suture a ferida límbica primeiro com náilon 9-0, depois suture a ferida corneana com náilon 10-0 e a ferida escleral com náilon 9-0 em pontos separados.

Procedimentos específicos para perfuração (reparo da ferida de saída)

Se a ferida de saída estiver no segmento posterior (Zona III), pode ser necessária tenotomia e rotação do músculo extraocular. Explore e suture a ferida escleral posterior sob visão direta. Feridas próximas ao polo posterior são tecnicamente difíceis e devem ser tratadas por cirurgião experiente.

Profilaxia antibiótica

Administre antibiótico sistêmico de amplo espectro cobrindo bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. A combinação de vancomicina e cefalosporina de terceira geração (como ceftazidima) está associada à redução da incidência de endoftalmite.

Se houver suspeita de endoftalmite, recomenda-se tratamento cirúrgico precoce. Se a inflamação estiver limitada à câmara anterior, realize lavagem da câmara anterior e injete vancomicina 1 mg/0,1 mL e ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL na câmara anterior e no vítreo. Se a opacidade se espalhar no vítreo, realize vitrectomia de emergência.

Cirurgia secundária (cirurgia vítrea)

No trauma perfurante, as lesões do segmento posterior são frequentes, portanto a proporção que requer cirurgia secundária (vitrectomia) é maior do que no trauma penetrante. Nos casos a seguir, considere a realização concomitante com a reparação primária.

Se o inchaço do cristalino já estiver avançado.
Quando a ferida se estende posteriormente além da inserção do músculo reto
Quando há corpo estranho intraocular retido
Quando há hemorragia vítrea intensa impossibilitando a visualização do fundo

O vítreo turvo é excisado e o vítreo encarcerado é liberado por meio de vitrectomia de 3 portas. Tamponamento com gás ou óleo de silicone é realizado para garantir o reposicionamento da retina e a transparência dos meios.

Q Quantas horas são permitidas entre a lesão e a cirurgia?

O reparo primário dentro de 24 horas após a lesão é fortemente recomendado. Revisão sistemática e meta-análise mostraram que o reparo em até 24 horas reduz o risco de endoftalmite com OR 0,39 (IC 95% 0,19–0,79)¹⁾. No entanto, não houve diferença significativa entre o momento do reparo e a acuidade visual final dentro de 24 horas (OR 0,89, IC 95% 0,61–1,29)¹⁾. A comparação de tempos mais precoces dentro de 24 horas é um tópico para pesquisas futuras.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Mecanismo de ocorrência da lesão perfurante

Um objeto pontiagudo penetra na parede anterior do globo ocular (córnea ou esclera anterior) e sai pela parede posterior (esclera posterior). Durante esse processo, o conteúdo ocular (vítreo, úvea) prolapsa através das duas feridas (anterior e posterior), levando ao colapso do globo. Diferentemente das lesões penetrantes, nas lesões perfurantes também ocorre prolapso e dano ao conteúdo ocular no lado da ferida de saída.

Particularidades da lesão do segmento posterior

Quando a ferida perfurante atinge a Zona III (mais de 5 mm atrás do limbo), ocorre dano direto à retina, coroide e nervo óptico. O vítreo pode encarcerar na ferida, e sua contração pode tracionar a retina oposta, causando sua ruptura.

Mecanismo de Descolamento de Retina Associado a Trauma Aberto

Formação direta de ruptura: A força externa causa diretamente uma fenda na retina, e o descolamento da retina progride a partir desse local.
Tração secundária: O vítreo encarcerado na ferida de entrada ou saída se contrai, tracionando a retina oposta e causando ruptura e descolamento da retina.

No trauma perfurante, há dois locais de encarceramento vítreo (anterior e posterior), portanto a tração ocorre em múltiplas direções, tendendo a formar um descolamento de retina complexo.

Complicações Secundárias

Após o tratamento inicial do trauma, as seguintes alterações secundárias podem ocorrer:

Vitreorretinopatia Proliferativa (PVR): Principal causa de mau resultado funcional e anatômico após trauma. O risco é especialmente alto em traumas perfurantes.
Catarata traumática: Ocorre devido a lesão perfurante do cristalino ou impacto contuso.
Glaucoma secundário: Causado por hifema, diálise do ângulo, sinéquia anterior, etc.
Endoftalmite: Ocorre em 2-7% dos traumas abertos. Casos graves podem ser causados por bactérias virulentas como Bacillus.
Oftalmia simpática: Inflamação no olho contralateral devido a reação autoimune contra antígenos da úvea do olho ferido. O período de latência varia de semanas a anos.
Ambliopia em crianças: Em crianças, pode ocorrer ambliopia por privação visual, anisometropia ou estrabismo após a lesão.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)

Revisão sistemática e meta-análise sobre o momento da reparação primária

McMaster et al. (2025) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre o momento da reparação primária após trauma ocular aberto e sua relação com os resultados visuais e a taxa de endoftalmite ¹⁾. A análise de 15 estudos com 8.497 olhos relatou os seguintes resultados.

Risco de endoftalmite: Reparação dentro de 24 horas reduziu o risco com OR 0,39 (IC 95% 0,19–0,79).
Acuidade visual final: Nenhuma diferença significativa conforme o momento da reparação (OR 0,89, IC 95% 0,61–1,29).
Certeza da evidência: Todos os estudos foram retrospectivos e não randomizados, com certeza avaliada como baixa.

Os autores recomendam fortemente a reparação dentro de 24 horas, mas comparações mais detalhadas, como cirurgia de emergência noturna versus cirurgia na manhã seguinte, são deixadas para estudos prospectivos futuros ¹⁾.

Conhecimento sobre trauma explosivo

Kheir et al. (2021) relataram uma série de casos de 39 pacientes (48 olhos) que sofreram trauma ocular após a explosão do Porto de Beirute em agosto de 2020 ²⁾. Os principais achados são apresentados abaixo.

Padrões de lesão: 54,2% eram lesões superficiais (lacerações conjuntivais, corpos estranhos na córnea, etc.), 20,8% eram lesões abertas.
Taxa de intervenção cirúrgica: 53,8% necessitaram de cirurgia.
Casos graves: 4 olhos (8,3%) sem percepção de luz foram submetidos a enucleação ou evisceração.
Desafios clínicos: A paralisação do sistema de prontuário eletrônico forçou o retorno a abordagens básicas ²⁾.

Em traumas explosivos, é importante preparar o sistema para lidar com múltiplas feridas e lesões oculares múltiplas.

Escala de Trauma Ocular (OTS)

O Escore de Trauma Ocular (Ocular Trauma Score) é uma ferramenta de prognóstico que estima a probabilidade de resultados visuais com base na acuidade visual imediatamente após a lesão, presença de ruptura do globo ocular, endoftalmite, trauma penetrante, descolamento de retina e presença de RAPD. Em um estudo de 93 casos de trauma ocular relacionado a combate, foi relatada sensibilidade preditiva de 94,8% para sobrevivência visual (pelo menos percepção de luz) e especificidade preditiva de 100% para ausência de percepção de luz. O OTS é útil na determinação do plano de tratamento para trauma penetrante e na explicação ao paciente.

8. Referências

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Luff AJ, Hodgkins PR, Baxter RJ, Morrell AJ, Calder I. Aetiology of perforating eye injury. Arch Dis Child. 1993;68(5):682-3. PMID: 8323341.