관통성 안외상

천공성 안외상은 입구와 출구를 모두 가진 개방성 안구 손상(이중 천공)입니다.
입구만 있는 관통성 안외상보다 더 심각하며, 전후 두 곳에서 안구 내용물이 탈출하여 안구 허탈을 초래합니다.
손상 후 24시간 이내의 일차 봉합술은 안내염 위험을 유의하게 감소시킵니다(OR 0.39, 95% CI 0.19–0.79) ¹⁾.
출구 창은 종종 후안부(Zone III)에서 발생하며, 후안부 손상 및 유리체 절제술의 빈도가 높습니다.
폭발 손상 및 전상은 다발성 관통창을 동반하며, 여러 눈의 손상도 발생할 수 있습니다.
증식성 유리체 망막병증(PVR), 교감성 안염 및 안내염의 위험이 높으므로 장기적인 추적 관찰이 필수적입니다.

1. 관통성 안외상이란?

관통성 안외상(perforating eye injury)은 버밍엄 안외상 용어 규정에 따라 날카로운 물체에 의한 열상으로 입구와 출구 창을 모두 동반하는 것으로 정의됩니다. 안구벽을 앞뒤로 관통하여 입구 창과 출구 창이 모두 발생하는 개방성 안구 손상(open globe injury)입니다.

관통성 안외상(penetrating: 입구 창만 있음), 안구 파열(rupture: 둔력에 의함)과 명확히 구별됩니다. 관통성은 이중 관통이라고도 불리며, 앞뒤 두 곳의 손상을 동반하므로 관통성보다 중증입니다.

관통성 손상(perforating)

정의: 입구 창과 출구 창이 모두 존재합니다.

이중 관통이라고도 불리며, 앞뒤 두 곳에서 안구 내용물이 탈출합니다. 중증도가 상대적으로 높습니다.

관통성 손상(penetrating)

정의: 입구 창만 존재합니다.

출구 창이 없으며 후안부로의 관통이 없습니다. 관통성보다 상대적으로 경증입니다.

안구 파열(rupture)

정의: 둔력에 의한 급격한 안내압 상승으로 각막 또는 공막이 벌어진 상태입니다.

날카로운 물체가 아닌 둔상이 원인이다.

손상 구역 분류

손상 부위는 예후에 영향을 미치며, 다음 세 구역으로 분류된다¹⁾. 관통성 외상에서는 출구 창이 Zone III에 도달하는 경우가 많아 후안부 손상 위험이 높다.

구역	범위	특징
I	각막에서 윤부까지	전안부에 국한
II	윤부 후방 5mm까지	톱니연 앞쪽
III	윤부 후방 5mm 이상	망막을 포함한 후안부

천공성 vs 관통성 비교

항목	관통성(penetrating)	천공성(perforating)
상처 수	진입창만 있음	진입창 + 진출창
중증도	상대적으로 경함	상대적으로 중함
안구 내용물 탈출	진입부위만	전후 두 곳
후안부 손상	드묾	빈번함 (Zone III)
유리체절제술 빈도	낮음	높음

역학

안외상의 발생률은 인구 10만 명당 약 3.5~4.5건으로 추정됩니다¹⁾. 환자의 대다수는 남성이며, 여성에 비해 상대 위험도가 약 5.5배 높고, 평균 연령은 약 30세입니다.

소아의 경우 중증 안외상 발생률은 연간 인구 10만 명당 11.8명입니다. 중증 안외상의 35% 이상이 소아에서 발생하며, 대부분 12세 미만입니다. 소아는 약시 위험이 추가되므로 특히 신속한 대응이 필요합니다.

Q 천공성과 관통성의 차이는 무엇인가요?

천공성 안외상은 입구와 출구 창상(이중 천공)이 모두 있는 반면, 관통성은 입구 창상만 있고 출구 창상이 없습니다. 천공성은 앞뒤 두 곳에서 안구 내용물이 탈출하고 후안부 손상(Zone III)을 동반하는 경우가 많아 관통성보다 중증입니다. 유리체절제술이 필요한 빈도도 천공성에서 높습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

천공성 안외상의 Zone III 손상: 입구 창상과 후안부 출구 창상의 수술 중 소견

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 4. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

패널 A–C는 각막윤부 후방 2mm 공막에 자가 봉합된 입구 창상(검은 화살표)을 보여줍니다. 패널 D–F는 유리체절제술 중 수술 시야로, 유리체출혈 제거 후 후방의 이차성 열상(출구 창상, 화살표)이 노출됩니다. 이는 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 천공성의 특징적인 전후 두 곳의 창상에 해당합니다.

자각 증상

안통: 손상 직후부터 발생합니다. 천공 창상의 크기와 위치에 따라 정도가 다릅니다.
시력 저하: 각막 손상, 전방 출혈, 수정체 손상, 유리체 출혈 등으로 인해 발생합니다.
복시: 외안근이나 안와 손상이 동반된 경우 나타납니다.
이물감, 시야 흐림: 경미한 손상에서는 주 증상이 이에 국한될 수 있습니다.

임상 소견

결막하 출혈: 광범위한 경우 안구 개방성 손상을 의심합니다.
전방이 얕아지거나 소실됨: 방수 누출을 시사하는 중요한 소견입니다.
전방 출혈: 각도 후퇴나 섬모체 해리를 동반할 수 있습니다.
서양배 모양 동공: 홍채가 창상에 감돈될 때 발생합니다.
포도막 탈출: 앞쪽 열상으로 포도막이 탈출하여 감돈됩니다.
저안압: 관통성 안구 손상을 시사하는 중요한 소견입니다.
외상성 백내장: 전낭하 피질 혼탁, Vossius 환, 수정체 진탕 또는 탈구를 동반합니다.
유리체 출혈: 후안부로의 손상 확장을 나타냅니다.
외상성 망막 열공: 위코 쪽이나 아래귀 쪽에 많습니다. 손상 직후에는 없더라도 나중에 나타날 수 있습니다.

관통성 손상에 특징적인 소견

관통성 외상에서는 다음 소견이 특징적입니다.

후방 관통창의 존재: Zone III(윤부 후방 5mm 이상) 영역에 관통창이 있습니다.
전후 두 곳에서 안구 내용물 탈출: 유리체, 포도막이 전후 창상에서 탈출합니다.
안구 허탈: 중증 예에서는 안구 전체가 허탈 상태가 됩니다.
심부 출혈: 후안부 손상에 따른 유리체 출혈 및 맥락막 출혈.

플루오레세인 형광 염색을 이용한 Seidel 검사는 전층 창상 평가에 유용합니다. 코발트 블루 광선 아래에서 방수 누출로 인해 염료가 씻겨 나가면(Seidel 양성) 전층 창상을 확인할 수 있습니다.

Q 전안부 소견이 정상이어도 천공을 의심해야 합니까?

저안압, 심한 결막하 출혈, 전방 출혈이 있으면 안구 개방성 외상을 의심해야 합니다. 전안부 소견이 경미하더라도, 고속 비래물에 의한 손상이나 자상 병력이 있으면 천공 가능성을 고려하여 CT 촬영을 시행해야 합니다. 자입창이 있으면 후안부의 자출창을 확인하기 위해 CT(1mm 절편)가 필수입니다.

3. 원인 및 위험 요인

손상 원인

천공성 안외상은 날카로운 물체가 안구를 관통할 힘을 가진 손상 기전으로 발생합니다.

날카로운 물체: 칼, 가위, 드라이버, 못, 막대기 등. 소아에서는 연필, 펜이 중요한 원인이 됩니다.
고속 비래물: 금속 조각(그라인더, 용접 시 파편), 망치 타격 시 파쇄편, 유리 조각 등.
스포츠 관련: 야구(자맞볼, 불규칙 바운드), 골프공, 셔틀콕, BB탄 등.
폭발 외상: 폭풍파와 비산하는 금속 조각, 유리 조각이 다중 손상을 유발합니다.

폭발 외상에서는 여러 개의 천공창이 발생하는 예가 있습니다. 2020년 베이루트 항구 폭발에서는 39명 환자 48안이 손상되었고, 개방성 외상은 10안(20.8%)에 달했습니다²⁾. 54.2%가 표면 손상이었지만, 53.8%가 수술적 중재를 필요로 했습니다. 폭발 시 파편 및 비산 유리가 주요 손상 원인이었습니다²⁾.

위험 요인

남성: 안외상의 상대 위험도는 여성의 약 5.5배입니다.
보호구 미사용: 전동 공구 사용이나 스포츠 시 안구 보호구를 착용하지 않는 경우.
약물 및 알코올 사용: 외상 위험을 증가시킵니다.
소아의 필기구: 연필과 펜은 무해하다고 인식되기 쉽지만 심각한 안외상을 유발할 수 있습니다.

감염 위험

개방성 안구 외상에서 안내염의 빈도는 2~7%입니다. 특히 식물이나 토양 유래 감염은 높은 비율로 실명에 이릅니다. 백내장 수술 후 안내염과 달리 Bacillus 속 등의 강독균에 의한 안내염이 문제가 됩니다. 안와 내 이물에서는 혐기성균(파상풍균) 감염도 염두에 두어야 합니다.

Q 폭발 외상에서 눈 손상이 발생하는 이유는 무엇인가요?

폭발에서는 폭풍파 자체와 함께 비산하는 금속 조각, 유리 조각이 모두 눈을 손상시킵니다. 베이루트 항구 폭발 후 조사에서 39명 환자의 48안 중 10안(20.8%)이 개방성 외상을 입었으며, 비산 유리 및 파편에 의한 손상이 주요 원인이었습니다²⁾. 폭발 외상은 여러 개의 천공창과 다안 손상을 일으키는 점에서 일반 안외상과 다릅니다.

4. 진단 및 검사 방법

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 5. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

횡단면(A), 관상면(B), 시상면(C)에서 후극부에 고흡수성 금속 이물(흰색 화살표)이 보이며, 안구 관통 경로와 이물의 후방 도달을 확인할 수 있습니다. 본문 “4. 진단 및 검사 방법”에서 다루는 CT를 통한 안내 금속 이물 검출에 해당합니다.

안구 개방성 손상의 진단은 상세한 문진과 주의 깊은 진찰 및 영상 검사의 조합으로 이루어집니다.

문진

손상 시간, 기전, 원인 물체를 자세히 청취합니다. 보호 안경 착용 여부, 파상풍 면역 상태, 마지막 식사 시간(전신 마취 가능성 때문에)도 확인합니다. 의식 수준이 저하된 환자에서는 가족이나 관계자로부터 정보 수집이 중요합니다.

안과 검사

시력 검사: 초진 시 시력은 예후 판정과 문서 작성을 위해 반드시 측정합니다.
동공 검사: 상대적 구심성 동공 장애(RAPD) 유무를 확인합니다. 외상성 시신경병증 발견에 중요합니다.
세극등 현미경 검사: 각결막 열상, 전방 출혈, 수정체 손상을 평가합니다. 플루오레세인 염색을 이용한 Seidel 검사로 방수 누출을 확인합니다.
안저 검사: 외상성 망막 열공, 망막하 출혈, 유리체 출혈 유무를 확인합니다. 투시가 불량한 경우 영상 검사로 대체합니다.

영상 검사

검사법	주요 적응증	주의점
안와 CT	이물 검출, 안구 변형, 출구 위치 확인	1mm 얇은 절편 권장, 모든 예에 적용
B-모드 초음파	투명매체 혼탁 시 후안부 평가	압박 금지. 개방창 의심 시 주의
X선	금속 이물질 검출	2mm 이상, 두께 0.4mm 이상에서 확인 가능

CT 검사는 모든 관통성 안외상 증례에 적응된다. 안내 이물질의 위치, 안구 변형, 안와 골절, 두개내 병변을 동시에 평가할 수 있으며, 출구 창이 후안부에 도달했는지 확인할 수 있다. 1mm 박절 슬라이스가 권장된다.

관통성 외상에서 추가 확인 사항: 출구 창이 후안부(Zone III)에 있는 경우, CT 횡단면과 시상면 모두에서 출구 창의 위치를 확인한다. 후극에 가까울수록 시기능에 미치는 영향이 크다.

MRI 검사는 금속 이물질이 의심되는 경우 금기이다. 비금속 이물질(나무 조각, 심부 저류액) 확인에 한해 사용 가능하다.

5. 표준 치료법

관통성 안외상의 치료는 감염과 안구 내용물 탈출을 방지하기 위한 **창상 봉합(일차 봉합)**이 최우선이다.

응급 처치

안구 내용물이 탈출된 경우 안구에 압력을 가하지 않고 보호 안대를 착용한다.
안검 창상이나 결막낭이 오염된 경우 생리식염수로 충분히 세척한다.
침상에서 이물질 제거를 시행하지 않는다. 경성 아이실드를 착용하고, 수술실에서 통제하에 제거를 계획한다.
전신 마취에 대비하여 말초 혈관을 확보하고 금식 및 금수를 지시한다.

일차 봉합 (창상 폐쇄)

손상 후 24시간 이내에 일차 봉합을 권장한다. 체계적 문헌고찰 및 메타분석(15개 연구, 8,497안)에서 24시간 이내 봉합 시 안내염 위험이 OR 0.39(95% CI 0.19–0.79)로 감소하는 것으로 나타났다¹⁾. 마취는 기본적으로 전신 마취를 선택한다.

각막 봉합

10-0 나일론을 사용한다. 수밀 봉합을 목표로 하지만, 실을 너무 조이면 각막 난시 및 불규칙 난시를 유발할 수 있으므로 바이트를 길게 잡는다.

공막 봉합

7-0 나일론 봉합을 기본으로 하며, 창상 부위에 따라 6-0~8-0 나일론을 선택한다. 먼저 4개의 직근을 확보하고 창상을 탐색한다. 창상이 깊고 직근이 방해가 되는 경우 일시적으로 건을 절단한다. 윤부 창상은 9-0 나일론으로 먼저 봉합하고, 각막 창상은 10-0 나일론, 공막 창상은 9-0 나일론으로 단속 봉합한다.

관통상에 특이적인 처치 (출구 창상의 봉합)

출구 창상이 후안부(Zone III)에 있는 경우, 외안근의 건 절단 및 전위가 필요할 수 있다. 후방 공막 창상을 직시하에 탐색하여 봉합한다. 후극에 가까운 창상은 봉합이 기술적으로 어려우므로 경험이 풍부한 술자가 담당한다.

항생제 예방 투여

그람 양성균 및 그람 음성균을 모두 포함하는 광범위 항생제를 전신 투여한다. 반코마이신과 3세대 세팔로스포린(예: 세프타지딤)의 병용은 안내염 발생률 감소와 관련이 있다.

안내염이 의심되는 경우 조기에 침습적 치료를 권장한다. 염증이 전방에 국한된 경우 전방 세척을 시행하고, 전방 및 유리체강 내에 반코마이신 1mg/0.1mL와 세프타지딤 2.25mg/0.1mL를 주입한다. 유리체 내에 혼탁이 광범위하게 퍼진 경우 응급 유리체 절제술을 시행한다.

이차 수술 (유리체 수술)

관통상에서는 후안부 손상의 빈도가 높기 때문에 이차 수술(유리체 수술)이 필요한 비율이 관통상보다 높다. 다음의 경우 일차 봉합에 연속하여 일차적으로 유리체 수술을 시행하는 것도 고려한다.

수정체 팽창이 이미 진행된 경우
상처가 직근 부착부를 넘어 후방으로 확장된 경우
안내 이물질이 잔류한 경우
유리체 출혈이 심하여 안저 관찰이 불가능한 경우

3포트 유리체 절제술을 통해 혼탁 유리체를 절제하고, 감돈된 유리체를 해제합니다. 가스 탐포네이드 또는 실리콘 오일 탐포네이드를 시행하여 망막 재유착 및 투명성을 확보합니다.

Q 손상 후 수술까지 몇 시간이 허용됩니까?

손상 후 24시간 이내의 일차 봉합이 강력히 권장됩니다. 체계적 문헌고찰 및 메타분석에 따르면, 24시간 이내 봉합은 안내염 위험을 OR 0.39(95% CI 0.19–0.79)로 감소시키는 것으로 나타났습니다¹⁾. 그러나 24시간 이내에서는 봉합 시점과 최종 시력 사이에 유의한 차이가 없었습니다(OR 0.89, 95% CI 0.61–1.29)¹⁾. 24시간 미만의 더 이른 시간대 비교는 향후 과제입니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

천공성 손상의 발생 기전

예리한 물체가 안구벽 전면(각막 또는 전방 공막)을 찔러 들어가 후면(후방 공막)까지 관통하여 나옵니다. 이 과정에서 안구 내용물(유리체, 포도막)이 전후 두 곳의 창상으로 탈출하여 안구 허탈에 이릅니다. 관통성 외상과 달리, 천공성 외상은 출구 창상 쪽에서도 안구 내용물의 탈출 및 손상이 발생하는 점이 특징적입니다.

후안부 손상의 특수성

출구 창상이 Zone III(윤부 후방 5mm 이상)에 도달하면 망막, 맥락막, 시신경에 직접 손상이 발생합니다. 유리체가 창상에 감입되고 수축으로 인한 견인이 반대쪽 망막을 찢을 수 있습니다.

개방성 외상에 동반된 망막박리의 발생 기전

직접적 열공 형성: 외력에 의해 직접 망막에 열공이 생기고, 그 부위에서 망막박리가 진행됩니다.
이차적 견인: 입구 또는 출구 창상에 감입된 유리체 젤이 수축하여 반대쪽 망막을 견인하여 망막 열공 및 망막박리를 유발합니다.

관통성 외상에서는 전후 두 곳에 유리체 감입이 있으므로 견인이 여러 방향에서 발생하여 복잡한 망막박리를 형성하기 쉽습니다.

이차적 합병증

외상 초기 치료 후 다음과 같은 이차적 변화가 발생할 수 있습니다.

증식성 유리체망막병증(PVR): 외상 후 기능적 및 해부학적 불량 예후의 주요 원인입니다. 관통성 외상에서 특히 위험이 높습니다.
외상성 백내장: 수정체의 관통 손상이나 둔탁한 충격으로 인해 발생합니다.
속발성 녹내장: 전방 출혈, 전방각 후퇴, 홍채 전유착 등으로 인해 발생합니다.
안내염: 개방성 외상의 2~7%에서 발생합니다. Bacillus 속 등 강독균에 의한 중증 사례도 있습니다.
교감성 안염: 손상된 눈의 포도막 항원에 대한 자가면역 반응으로 반대쪽 눈에 염증이 발생합니다. 잠복기는 수주에서 수년에 이릅니다.
소아 약시: 소아의 경우 손상 후 시각 차단, 부등시, 사시로 인한 약시가 추가됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

일차 봉합 시기에 관한 체계적 문헌고찰 및 메타분석

McMaster 등(2025)은 개안 손상 후 일차 봉합 시기와 시각적 결과 및 안내염 발생률에 관한 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 수행했습니다¹⁾. 15개 연구, 8,497안을 분석하여 다음과 같은 결과를 보고했습니다.

안내염 위험: 24시간 이내 봉합 시 교차비 0.39(95% CI 0.19–0.79)로 감소.
최종 시력: 봉합 시기에 따른 유의한 차이 없음(OR 0.89, 95% CI 0.61–1.29).
근거의 확실성: 모든 연구가 후향적, 비무작위 연구로 확실성이 낮은 것으로 평가.

저자들은 24시간 이내 봉합을 강력히 권장하지만, 야간 응급 수술 대 다음 날 아침 수술 비교 등 더 세부적인 시간대 검토는 향후 전향적 연구에 맡겨져 있습니다¹⁾.

폭발 손상에 관한 소견

Kheir 등(2021)은 2020년 8월 베이루트 항구 폭발 후 안손상을 입은 39명의 환자(48안)의 증례 시리즈를 보고했습니다²⁾. 주요 소견은 다음과 같습니다.

손상 패턴: 54.2%가 표면 손상(결막 열상, 각막 이물 등), 20.8%가 개안 손상.
수술 중재율: 53.8%가 수술을 필요로 함.
중증 사례: 광각 없음 4안(8.3%)은 안구 적출 또는 내용 제거술 시행.
진료상 과제: 전자 의무 기록 중단으로 기본적인 접근법으로 회귀할 수밖에 없었음²⁾.

폭발 손상에서는 다발성 창상 및 다수 안구 손상에 대비한 체계 구축이 중요합니다.

안외상 점수(OTS)

안외상 점수(Ocular Trauma Score)는 손상 직후 시력, 안구 파열 유무, 안내염, 관통상, 망막박리, 상대구심동공결손(RAPD) 유무에 기반하여 시력 결과의 확률을 추정하는 예후 예측 도구입니다. 93건의 전투 관련 안외상 연구에서 시각적 생존(광각 이상) 예측 민감도는 94.8%, 광각 없음 예측 특이도는 100%로 보고되었습니다. OTS는 관통성 외상에서 치료 방침 결정 및 환자 설명에 유용합니다.

8. 참고문헌

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Luff AJ, Hodgkins PR, Baxter RJ, Morrell AJ, Calder I. Aetiology of perforating eye injury. Arch Dis Child. 1993;68(5):682-3. PMID: 8323341.