Une plaie perforante de l’œil (perforating eye injury) est définie, selon la terminologie de Birmingham, comme une lacération par un objet tranchant avec une plaie d’entrée et une plaie de sortie. Il s’agit d’une lésion oculaire ouverte (open globe injury) qui traverse la paroi oculaire d’avant en arrière, créant à la fois une plaie d’entrée et une plaie de sortie.
Elle se distingue clairement de la plaie pénétrante (penetrating : plaie d’entrée uniquement) et de la rupture oculaire (rupture : due à un traumatisme contondant). La perforation, également appelée double perforation, implique deux lésions (avant et arrière) et est donc plus grave que la plaie pénétrante.
Traumatisme perforant (perforating)
Définition : présence à la fois d’une plaie d’entrée et d’une plaie de sortie.
Également appelé double perforation, le contenu oculaire s’échappe par deux sites (avant et arrière). La gravité est relativement élevée.
Traumatisme pénétrant (penetrating)
Définition : seule une plaie d’entrée est présente.
Il n’y a pas de plaie de sortie et aucune pénétration dans le segment postérieur. Relativement moins grave que la perforation.
Rupture oculaire (rupture)
Définition : état dans lequel la cornée et la sclère se séparent en raison d’une augmentation brutale de la pression intraoculaire due à un traumatisme contondant.
Causée par un traumatisme contondant plutôt que par un objet tranchant.
Le site de la lésion influence le pronostic et est classé en trois zones suivantes 1). Dans les plaies perforantes, la plaie de sortie atteint souvent la zone III, ce qui augmente le risque de lésion du segment postérieur.
| Zone | Étendue | Caractéristiques |
|---|---|---|
| I | Cornée à limbe | Limitée au segment antérieur |
| II | Jusqu’à 5 mm en arrière du limbe | En avant de l’ora serrata |
| III | Plus de 5 mm en arrière du limbe | Segment postérieur incluant la rétine |
| Élément | Pénétrant (penetrating) | Perforant (perforating) |
|---|---|---|
| Nombre de plaies | Plaie d’entrée uniquement | Plaie d’entrée + plaie de sortie |
| Gravité | Relativement légère | Relativement grave |
| Prolapsus du contenu oculaire | Uniquement à l’entrée | À deux endroits (avant et arrière) |
| Lésion du segment postérieur | Peu fréquent | Fréquent (Zone III) |
| Fréquence de la vitrectomie | Faible | Élevée |
L’incidence des traumatismes oculaires est estimée à environ 3,5 à 4,5 pour 100 000 personnes par an1). La majorité des patients sont des hommes, avec un risque relatif environ 5,5 fois plus élevé que chez les femmes, et l’âge moyen au moment de la blessure est d’environ 30 ans.
Chez les enfants, l’incidence des traumatismes oculaires graves est de 11,8 pour 100 000 enfants par an. Les enfants représentent plus de 35 % des traumatismes oculaires graves, et la plupart ont moins de 12 ans. En raison du risque d’amblyopie chez les enfants, une prise en charge rapide est particulièrement nécessaire.
Une plaie oculaire perforante présente à la fois une plaie d’entrée et une plaie de sortie (double perforation), tandis qu’une plaie pénétrante n’a qu’une plaie d’entrée sans plaie de sortie. Dans la perforation, le contenu oculaire s’échappe par deux sites, antérieur et postérieur, et elle implique souvent une lésion du segment postérieur (Zone III), ce qui la rend plus grave que la plaie pénétrante. La fréquence de la vitrectomie est également plus élevée dans les plaies perforantes.
Dans les plaies perforantes, les signes suivants sont caractéristiques :
Le test de Seidel à la fluorescéine est utile pour évaluer les plaies transfixiantes. Sous lumière bleu cobalt, l’écoulement d’humeur aqueuse lave le colorant (Seidel positif), confirmant une plaie transfixiante.
En cas d’hypotonie, d’hémorragie sous-conjonctivale sévère ou d’hyphema, il faut suspecter un traumatisme oculaire ouvert. Même si les signes du segment antérieur sont minimes, en cas d’antécédent de blessure par projectile à grande vitesse ou par objet pointu, il faut envisager une perforation et réaliser une tomodensitométrie (TDM). En présence d’une plaie d’entrée, une TDM (coupes fines de 1 mm) est indispensable pour rechercher une plaie de sortie du segment postérieur.
Les traumatismes oculaires perforants surviennent lorsqu’un objet tranchant traverse le globe oculaire avec une force suffisante.
Les traumatismes par explosion peuvent entraîner plusieurs plaies perforantes. Lors de l’explosion du port de Beyrouth (2020), 39 patients ont subi des lésions oculaires sur 48 yeux, dont 10 yeux (20,8 %) présentaient un traumatisme ouvert2). 54,2 % étaient des lésions superficielles, mais 53,8 % ont nécessité une intervention chirurgicale. Les fragments et les éclats de verre projetés lors de l’explosion étaient les principales causes de blessure2).
La fréquence de l’endophtalmie dans les traumatismes oculaires ouverts est de 2 à 7 %. Les infections d’origine végétale ou tellurique entraînent une cécité dans une forte proportion. Contrairement à l’endophtalmie postopératoire de la cataracte, l’endophtalmie due à des bactéries très virulentes comme Bacillus spp. pose problème. En cas de corps étranger intraorbitaire, il faut également envisager une infection par des bactéries anaérobies (tétanos).
Lors d’une explosion, l’onde de choc elle-même et les fragments métalliques ou de verre projetés endommagent l’œil. Dans une étude menée après l’explosion du port de Beyrouth, sur 48 yeux de 39 patients, 10 yeux (20,8 %) ont subi un traumatisme ouvert, principalement dû à des éclats de verre et de débris projetés2). Contrairement aux traumatismes oculaires habituels, les explosions provoquent souvent de multiples plaies perforantes et des lésions bilatérales.
Le diagnostic de traumatisme oculaire ouvert repose sur une combinaison d’anamnèse détaillée, d’examen clinique minutieux et d’imagerie.
Recueillir en détail l’heure, le mécanisme et l’objet causal du traumatisme. Vérifier également le port de lunettes de protection, le statut vaccinal antitétanique et l’heure du dernier repas (en vue d’une éventuelle anesthésie générale). En cas de baisse de conscience, il est important de recueillir des informations auprès de la famille ou des proches.
| Examen | Principales indications | Remarques |
|---|---|---|
| TDM orbitaire | Détection de corps étranger, déformation du globe, localisation de la plaie de sortie | Coupes fines de 1 mm recommandées, indiqué dans tous les cas |
| Échographie en mode B | Évaluation du segment postérieur en cas de mauvaise visibilité | Pas de compression. Prudence en cas de suspicion de plaie ouverte |
| Radiographie | Détection de corps étrangers métalliques | Détectable si ≥2 mm et épaisseur ≥0,4 mm |
La tomodensitométrie (TDM) est indiquée dans tous les cas de traumatisme oculaire perforant. Elle permet d’évaluer simultanément la position des corps étrangers intraoculaires, la déformation du globe, les fractures orbitaires et les lésions intracrâniennes, et de confirmer l’atteinte du segment postérieur par la plaie de sortie. Des coupes fines de 1 mm sont recommandées.
Points supplémentaires à vérifier en cas de traumatisme perforant : si la plaie de sortie se situe dans le segment postérieur (Zone III), confirmer sa position sur les coupes TDM transversales et sagittales. Plus la plaie est proche du pôle postérieur, plus l’impact sur la fonction visuelle est important.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est contre-indiquée en cas de suspicion de corps étranger métallique. Elle ne peut être utilisée que pour confirmer les corps étrangers non métalliques (fragments de bois, liquide profond).
Le traitement des traumatismes oculaires perforants consiste en priorité à fermer la plaie (réparation primaire) pour prévenir l’infection et la hernie du contenu oculaire.
Une réparation primaire dans les 24 heures suivant la blessure est recommandée. Une revue systématique et méta-analyse (15 études, 8 497 yeux) a montré que la réparation dans les 24 heures réduit le risque d’endophtalmie avec un OR de 0,39 (IC à 95 % : 0,19–0,79)1). L’anesthésie générale est généralement choisie.
Utiliser du nylon 10-0. Viser une suture étanche, mais un serrage excessif peut provoquer un astigmatisme cornéen ou irrégulier ; prendre des points plus longs.
La suture de base est en nylon 7-0, avec du nylon 6-0 à 8-0 selon la localisation de la plaie. D’abord, sécuriser les quatre muscles droits et explorer la plaie. Si la plaie est profonde et que le muscle droit gêne, le détacher temporairement. Pour les plaies limbiques, suturer d’abord avec du nylon 9-0, puis suturer la plaie cornéenne avec du nylon 10-0 et la plaie sclérale avec du nylon 9-0 en points séparés.
Si la plaie de sortie se trouve dans le segment postérieur (Zone III), une désinsertion et un retournement du muscle extra-oculaire peuvent être nécessaires. Explorer et suturer la plaie sclérale postérieure sous vision directe. Les plaies proches du pôle postérieur sont techniquement difficiles à suturer et doivent être prises en charge par un chirurgien expérimenté.
Administrer des antibiotiques à large spectre par voie systémique couvrant les bactéries Gram-positives et Gram-négatives. L’association de vancomycine et d’une céphalosporine de troisième génération (comme la ceftazidime) est associée à une réduction de l’incidence de l’endophtalmie.
En cas de suspicion d’endophtalmie, un traitement chirurgical précoce est recommandé. Si l’inflammation est limitée à la chambre antérieure, effectuer un lavage de la chambre antérieure et injecter de la vancomycine (1 mg/0,1 mL) et de la ceftazidime (2,25 mg/0,1 mL) dans la chambre antérieure et le vitré. Si l’opacité s’étend dans le vitré, réaliser une vitrectomie en urgence.
Dans les traumatismes perforants, les lésions du segment postérieur sont fréquentes, donc la proportion nécessitant une chirurgie secondaire (vitrectomie) est plus élevée que dans les plaies pénétrantes. Dans les cas suivants, envisager une vitrectomie primaire en continu avec la réparation primaire.
Une vitrectomie à 3 voies est réalisée pour réséquer le vitré trouble et libérer le vitré incarcéré. Un tamponnement par gaz ou par huile de silicone est effectué pour assurer la réapplication rétinienne et la transparence.
Une réparation primaire dans les 24 heures suivant la blessure est fortement recommandée. Une revue systématique et méta-analyse a montré que la réparation dans les 24 heures réduit le risque d’endophtalmie avec un OR de 0,39 (IC à 95 % 0,19–0,79)1). Cependant, dans les 24 heures, aucun écart significatif n’a été observé entre le moment de la réparation et l’acuité visuelle finale (OR 0,89, IC à 95 % 0,61–1,29)1). La comparaison de délais plus précoces dans les 24 heures est une question pour des études futures.
Un objet tranchant pénètre dans la paroi antérieure du globe (cornée, sclère antérieure) et traverse jusqu’à la paroi postérieure (sclère postérieure) pour en sortir. Au cours de ce processus, le contenu oculaire (vitré, uvée) s’échappe par les deux plaies antérieure et postérieure, entraînant un collapsus du globe. Contrairement aux plaies pénétrantes, la plaie de sortie provoque également une extrusion et des lésions du contenu oculaire.
Lorsque la plaie de sortie atteint la zone III (à plus de 5 mm du limbe), des lésions directes de la rétine, de la choroïde et du nerf optique se produisent. Le vitré s’incarcère dans la plaie et sa contraction peut déchirer la rétine controlatérale par traction.
Dans les traumatismes perforants, il existe deux sites d’incarcération vitréenne (avant et arrière), la traction se produit donc dans plusieurs directions, formant facilement un décollement de rétine complexe.
Après le traitement initial du traumatisme, les modifications secondaires suivantes peuvent survenir.
McMaster et al. (2025) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse sur le moment de la réparation primaire après un traumatisme oculaire ouvert et son association avec les résultats visuels et l’incidence de l’endophtalmie 1). L’analyse portant sur 15 études et 8 497 yeux a rapporté les résultats suivants.
Les auteurs recommandent fortement une réparation dans les 24 heures, mais des comparaisons plus fines, comme la chirurgie d’urgence de nuit par rapport à la chirurgie du lendemain matin, sont laissées à de futures études prospectives 1).
Kheir et al. (2021) ont rapporté une série de cas de 39 patients (48 yeux) ayant subi un traumatisme oculaire après l’explosion du port de Beyrouth en août 2020 2). Les principales observations sont présentées ci-dessous.
Dans les traumatismes par explosion, il est important de se préparer à des plaies multiples et à des lésions oculaires multiples.
Le score de traumatisme oculaire (Ocular Trauma Score) est un outil pronostique qui estime la probabilité du résultat visuel en fonction de l’acuité visuelle initiale, de la présence d’une rupture du globe, d’une endophtalmie, d’une plaie pénétrante, d’un décollement de rétine et d’un déficit pupillaire afférent relatif (RAPD). Une étude portant sur 93 cas de traumatismes oculaires liés au combat a rapporté une sensibilité de 94,8 % pour la prédiction de la survie visuelle (perception lumineuse ou mieux) et une spécificité de 100 % pour la prédiction de l’absence de perception lumineuse. L’OTS est utile pour la prise de décision thérapeutique et l’information des patients dans les traumatismes perforants.
