Un traumatisme oculaire par arme à feu (Firearm Ocular Injury) est un terme générique désignant les lésions du globe oculaire, des annexes oculaires et de l’orbite causées par une arme à feu. En plus des lésions mécaniques, les résidus de poudre provoquent des lésions chimiques et thermiques, ce qui rend la pathologie plus complexe que celle des traumatismes contondants.
Aux États-Unis, on estime que 3,15 traumatismes oculaires pour 1 000 habitants sont traités chaque année dans les services d’urgence. Un tiers des patients présentant un traumatisme oculaire grave ne récupèrent pas une acuité visuelle supérieure ou égale à 0,1. Selon une analyse de la base de données nationale sur les traumatismes de 2008 à 2014, sur 235 254 patients admis pour un traumatisme lié à une arme à feu, 8 715 (3,7 %) présentaient une lésion oculaire 1. Parmi eux, 1 972 cas (23 %) concernaient des enfants, la plupart présentant un risque de cécité et une lésion cérébrale traumatique (TBI) associée 2.
Les types de lésions sont classés dans les trois catégories suivantes :
Plaies ouvertes du globe oculaire et des annexes : traumatismes avec perte de substance de la cornée et de la sclère sur toute leur épaisseur.
Lésions orbitaires et fractures orbitales : traumatismes avec fracture de la paroi orbitaire ou hémorragie intra-orbitaire.
Contusion du globe oculaire ou des annexes : traumatisme contondant avec intégrité de la paroi oculaire mais lésions internes.
QÀ quelle tranche d'âge les traumatismes oculaires par arme à feu sont-ils les plus fréquents ?
A
La nature du risque varie selon l’âge. Les enfants de 0 à 3 ans subissent souvent des blessures accidentelles à la maison, et les moins de 10 ans présentent un risque élevé de lésion oculaire ouverte. Les 19-21 ans sont souvent blessés dans la rue lors d’agressions. La mortalité hospitalière chez les enfants est rapportée à 12,2 %.
La classification par zones des lésions oculaires ouvertes (OGI) est présentée ci-dessous. Plus l’étendue de la lésion est postérieure, plus le pronostic est mauvais.
Zone
Site de la lésion
Zone I
Cornée et limbe
Zone II
Jusqu’à 5 mm en arrière du limbe
Zone III
Plus de 5 mm en arrière du limbe (IIIb : en arrière de l’équateur)
La répartition des types de lésions dans les traumatismes oculaires par arme à feu chez l’enfant (2008-2014) était : plaie ouverte du globe 41,6 %, lésion orbitaire ou fracture 30,0 %, plaie ouverte des annexes 25,5 %, contusion du globe ou des annexes 21,1 % 2.
Les types d’armes à feu responsables de traumatismes oculaires sont variés : en plus des pistolets et fusils, les pistolets à air comprimé et les carabines à plombs peuvent également provoquer des lésions oculaires graves 3. Les lésions associent un traumatisme mécanique, chimique (résidus de poudre) et thermique.
Les facteurs de risque par âge sont présentés ci-dessous.
Tranche d’âge
Principaux facteurs de risque
Odds ratio
0-3 ans
Blessure accidentelle (domicile)
OR 4,41 (domicile : OR 5,39)
Moins de 10 ans
Lésion oculaire ouverte (OGI)
OR 1,84
19-21 ans
Agression (dans la rue)
OR 2,17 (dans la rue : OR 1,61)
QLes pistolets à air comprimé peuvent-ils causer des blessures oculaires graves ?
A
Des blessures oculaires graves telles qu’une hémorragie de la chambre antérieure, une mydriase traumatique et une hémorragie rétinienne ont été rapportées avec des billes de pistolets à air comprimé 4. Dans une analyse de cas pédiatriques aux États-Unis, environ 28 % des blessés avaient une acuité visuelle inférieure à 20/50 après les premiers soins, et plus de 98 % des cas ne portaient pas de lunettes de protection. Le port de lunettes de protection appropriées est essentiel lors de l’utilisation d’armes à feu, y compris les pistolets à air comprimé.
En cas de suspicion de plaie oculaire ouverte, évitez toute pression sur l’œil et placez immédiatement un écran rigide. Effectuez les évaluations suivantes.
Mesure de l’acuité visuelle : Mesurez et enregistrez toujours l’acuité visuelle lors de la première consultation. Elle sert de référence pour l’évaluation pronostique.
Examen du champ visuel par confrontation : Évaluez la présence de déficits du champ visuel.
Évaluation des mouvements oculaires : Détection d’un incarcération ou d’une paralysie des muscles extra-oculaires.
Examen à la lampe à fente : Confirmation des sites de lacération et de fuite d’humeur aqueuse par coloration à la fluorescéine (test de Seidel).
Examen du fond d’œil : Évaluation de l’hémorragie du vitré, du décollement de la rétine et de la rupture de la choroïde.
Même si les résultats de l’examen du segment antérieur sont normaux, un scanner doit être réalisé en cas d’antécédent de traumatisme pour éviter de passer à côté. Faites attention aux signes subtils tels que l’hémorragie sous-conjonctivale, l’œdème et le point d’entrée du corps étranger.
Le scanner permet d’évaluer non seulement la position et la taille des corps étrangers intraoculaires et intraorbitaires, mais aussi les modifications intracrâniennes. En cas de suspicion de rupture du globe, ne pas appuyer fortement avec la sonde lors de l’échographie.
QPeut-on réaliser une IRM en cas de suspicion de traumatisme oculaire par arme à feu ?
A
L’IRM est contre-indiquée en cas de suspicion de corps étranger métallique. Le scanner est l’examen d’imagerie de première intention, permettant d’évaluer simultanément les modifications intracrâniennes et les corps étrangers orbitaires et intraoculaires. L’IRM ne peut être réalisée que s’il est clairement établi que le corps étranger est non magnétique.
En cas de risque infectieux élevé ou d’intervention chirurgicale retardée : débuter par vancomycine + ceftazidime IV, puis passer à la ciprofloxacine ou moxifloxacine par voie orale après 1 à 2 jours, pour une durée totale de 7 jours.
Un traitement symptomatique par antiémétique (ondansétron IV) est utilisé pour réduire l’augmentation de la pression intraoculaire due à la manœuvre de Valsalva et le risque de prolapsus du contenu oculaire. Pour la douleur, on utilise la morphine IV et des sédatifs.
Les antifongiques ne sont pas administrés en prophylaxie sauf en cas de preuve d’infection fongique. L’antibiothérapie prophylactique pour les fractures orbitaires non chirurgicales chez l’adulte est également déconseillée.
La chirurgie primaire (fermeture de la plaie) est recommandée dans les 12 à 24 heures. L’objectif est de prévenir l’infection et d’éviter le prolapsus du contenu oculaire.
La plaie cornéenne est suturée de manière étanche avec du fil de nylon 10-0, et la plaie sclérale avec du fil de nylon 7-0.
Si la plaie est petite et localisée en avant de l’insertion du muscle droit, une anesthésie locale peut être utilisée.
Si la visualisation de la plaie est difficile en raison d’un saignement ou d’un œdème, une anesthésie générale est choisie.
Chirurgie secondaire (lensectomie, vitrectomie) est généralement réalisée en deux temps après la chirurgie primaire, mais peut être réalisée en un seul temps si les conditions le permettent. En cas d’hémorragie vitréenne sévère empêchant la visualisation du fond d’œil, une vitrectomie par 3 ports avec ablation du vitré trouble et tamponnement par gaz ou huile de silicone est effectuée.
Si la préservation du globe oculaire est impossible, une éviscération ou une énucléation primaire est réalisée 5.
Les corps étrangers intraoculaires doivent être retirés dès que possible. Le délai d’extraction influence le pronostic visuel. Actuellement, l’extraction est principalement réalisée par vitrectomie (vitrectomie pars plana, PPV).
Corps étranger dans la chambre antérieure, l’angle ou l’iris : Extraction par incision cornéosclérale et maintien de la chambre antérieure avec un matériau viscoélastique, à l’aide d’une pince.
Corps étranger vitréorétinien : Utilisation d’un aimant intraoculaire, d’une micro-pince ou d’une pince diamant lors de la vitrectomie.
En cas d’incarcération des muscles extraoculaires, une chirurgie d’urgence est nécessaire. Chez l’enfant présentant la triade « fracture orbitaire, vomissements, nausées », la valeur prédictive positive pour l’incarcération est supérieure à 80 %.
Les fractures orbitaires non urgentes peuvent être opérées avec un délai de 7 à 14 jours, et certains cas ne nécessitent pas de chirurgie.
Une consultation ophtalmologique précoce est importante. Selon une étude de 2023, le taux de survie des patients présentant une fracture orbitaire est de 92,3 % lorsque l’ophtalmologiste est impliqué, contre 43,8 % lorsqu’il ne l’est pas.
QUne fracture orbitaire nécessite-t-elle toujours une chirurgie ?
A
En cas d’incarcération des muscles extraoculaires, une chirurgie d’urgence est nécessaire, mais pour les fractures non urgentes, la chirurgie peut être envisagée après 7 à 14 jours d’observation, et certains cas ne nécessitent pas de chirurgie. Chez l’enfant, l’incarcération peut être fortement suspectée par la triade « fracture orbitaire, vomissements, nausées ».
Les lésions tissulaires par arme à feu se caractérisent par une combinaison de trois facteurs : mécanique, chimique et thermique.
La plaie oculaire ouverte (OGI) est définie comme une perte de substance de toute l’épaisseur de la paroi oculaire. Elle est classée selon son mécanisme comme suit :
Rupture : déchirure de toute l’épaisseur de la paroi oculaire due à un traumatisme contondant.
Lacération : incision de toute l’épaisseur par un objet tranchant ou un projectile.
Pénétrante : plaie d’entrée uniquement (pas de plaie de sortie).
Cause : Libération d’ions ferreux due à la rétention d’un corps étranger en fer.
Évolution : Les ions ferreux se déposent dans les tissus oculaires (rétine, cristallin, trabéculum).
Pronostic : Peut conduire à une cataracte, une dégénérescence rétinienne, un glaucome ou une phthisie bulbaire. L’ablation précoce est essentielle.
Vitréorétinopathie proliférante
Cause : Lésion rétinienne, hémorragie du vitré, inflammation chronique persistante.
Évolution : Progression dans l’ordre : inflammation → prolifération cellulaire → formation de membranes vitréennes → décollement de rétine par traction.
Pronostic : Peut entraîner une déficience visuelle sévère. Indication d’une chirurgie secondaire (vitrectomie).
L’endophtalmie post-traumatique survient dans 2 à 7 % des traumatismes oculaires ouverts. La contamination par des végétaux ou du sol entraîne une cécité à un taux élevé. L’endophtalmie due à des bactéries très virulentes comme Bacillus est connue. Dans la classification par zone, plus la lésion s’étend à la zone III, plus le pronostic visuel est mauvais.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
En 2013, le registre américain des traumatismes oculaires (USEIR) a cessé ses activités, et en 2014, la base de données nationale sur les traumatismes a arrêté la collecte de données liées aux armes à feu. Cela a entraîné une pénurie significative de données basées sur la population concernant les traumatismes oculaires par arme à feu. La reconstruction d’un registre complet des traumatismes oculaires est considérée comme un défi de santé publique.
Les programmes hospitaliers de prévention de la violence (HVIP) attirent l’attention. Le HVIP le plus ancien a rapporté une réduction de 60 % de l’implication des patients participants dans des activités criminelles. Des programmes communautaires et hospitaliers (CVIP/HVIP), des événements de rachat d’armes à feu et des formations sur la sécurité des armes à feu sont mis en œuvre en combinaison.
Les périodes d’attente et les lois sur la prévention de l’accès des enfants sont considérées comme des politiques efficaces soutenues par des données suffisantes. Une étude de modélisation rapporte que la promotion du stockage sécurisé pourrait prévenir jusqu’à 32 % des décès liés aux armes à feu à domicile. L’American Medical Association (AMA) a exprimé son soutien à l’amélioration des politiques et de la recherche sur la sécurité des armes à feu.
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed↩↩2
Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed↩
Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed↩
Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed↩
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