槍械所致眼外傷

一目瞭然的要點

一目瞭然的要點

• 槍械造成的眼外傷合併機械性、化學性和熱損傷，病理比鈍挫傷更複雜。
• 美國全國數據顯示，槍械相關外傷就診者中3.7%伴有眼外傷。
• 懷疑開放性眼球損傷（OGI）時，應立即佩戴硬性眼罩。
• 懷疑金屬異物時，MRI檢查為禁忌，CT是首選影像學檢查。
• 一期傷口閉合手術建議在12-24小時內完成，並使用廣譜抗生素預防感染。
• 眼內異物（IOFB）因鐵片殘留可導致眼鐵質沉著症，應盡快取出。
• 早期眼科會診有助於改善存活率和視力預後。

1. 什麼是槍械造成的眼外傷？

槍械造成的眼外傷（Firearm Ocular Injury）是指由槍械引起的眼球、眼附屬器及眼眶外傷的總稱。除機械性外傷外，還合併火藥殘留引起的化學性外傷和熱損傷，病理比鈍挫傷更複雜。

在美國，每年每1000人中約有3.15例眼外傷在急診科接受治療。嚴重眼外傷患者中，1/3的視力無法恢復到0.1以上。2008-2014年全國創傷數據庫分析顯示，在235,254名槍械相關外傷就診者中，8,715人（3.7%）伴有眼外傷¹。其中1,972例（23%）為兒童，多數伴有失明風險和外傷性腦損傷（TBI）²。

損傷類型分為以下三類：

• 眼球或眼附屬器開放性損傷：角膜或鞏膜全層缺損的外傷。
• 眼眶損傷或眼眶骨折：伴有眼眶壁骨折或眶內出血的外傷。
• 眼球或附屬器挫傷：眼壁完整性保留但伴有內部損傷的鈍性外傷。

Q 槍械所致眼外傷多見於哪個年齡層？

A

不同年齡層的風險性質不同。0-3歲多為家中意外受傷，10歲以下兒童開放性眼球損傷風險高。19-21歲多因暴力襲擊在街頭受傷。兒童院內死亡率報導為12.2%。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

• 眼痛：受傷後立即出現。開放性損傷時疼痛劇烈。
• 異物感：因眼內或眼表面異物侵入所致。
• 視力下降：由角膜混濁、前房積血、水晶體混濁或玻璃體出血引起。
• 流淚：因眼表面損傷或疼痛引起的反射性流淚。

臨床所見

根據損傷類型，呈現以下所見。

開放性眼外傷

角膜穿孔創/裂創：眼壁全層缺損。

前房積血：外傷性出血導致前房內血液積聚。

前房變淺/眼壓降低：因房水漏出所致。

外傷性瞳孔散大/外傷性白內障：因虹膜或水晶體直接損傷所致。

玻璃體出血/視網膜剝離：因損傷波及眼後段所致。

眼眶損傷

眼眶骨折：包括爆裂性骨折在內的眼眶壁骨折。

眼球運動障礙/眼肌麻痺：因眼外肌嵌頓或神經損傷所致。

眼球突出/眼瞼水腫：因眶內出血/水腫所致。

視神經損傷：外傷性視神經病變。RAPD呈陽性。

開放性眼球損傷（OGI）的Zone分類如下。損傷範圍越靠後，預後越差。

分區	損傷部位
Zone I	角膜/角鞏膜緣
Zone II	角鞏膜緣後方5mm以內
Zone III	角鞏膜緣後方5mm以上（IIIb：赤道部後方）

兒童槍械相關眼外傷（2008–2014年）的損傷類型分布為：開放性眼球損傷41.6%，眼眶損傷或骨折30.0%，眼附屬器開放性傷口25.5%，眼球或附屬器挫傷21.1%²。

3. 原因與風險因素

導致眼外傷的槍械種類多樣，包括手槍、步槍，以及空氣槍和彈丸槍，這些都可能造成嚴重的眼損傷³。損傷可能同時包括機械性創傷、化學性創傷（火藥殘留）和熱創傷。

不同年齡的風險因素如下所示。

年齡層	主要風險因素	勝算比
0–3歲	意外傷害（家中）	OR 4.41（家中：OR 5.39）
10歲以下	開放性眼球損傷（OGI）	OR 1.84
19–21歲	襲擊（路上）	OR 2.17（路上：OR 1.61）

預防與日常照護

• 在射擊和體育活動時，請佩戴符合ANSI Z87.1標準的聚碳酸酯防護眼鏡。
• 家中的槍枝應上鎖並放置在兒童無法觸及的地方。徹底的安全存放可預防高達32%的家庭槍枝相關死亡。
• 建議在兒科就診時與醫師討論槍枝的安全存放。

Q 空氣槍是否會導致嚴重的眼外傷？

A

已有報告指出空氣槍彈丸導致前房積血、外傷性瞳孔散大和視網膜出血等嚴重眼外傷⁴。在美國的兒童病例分析中，約28%的傷者在初診後視力低於20/50，超過98%的病例未佩戴防護眼鏡。使用包括空氣槍在內的槍枝時，必須佩戴適當的防護眼鏡。

4. 診斷與檢查方法

初步評估

若懷疑開放性眼球損傷，應避免對眼球施加壓力，並立即佩戴硬性眼罩。進行以下評估：

• 視力測量：在初診時務必測量並記錄視力，作為預後評估的基準。
• 瞳孔對光反射（RAPD檢測）：若相對性傳入性瞳孔障礙陽性，需考慮外傷性視神經病變。
• 面對面視野檢查：評估視野缺損情況。
• 眼球運動評估：檢測眼外肌嵌頓或麻痺。
• 裂隙燈顯微鏡檢查：使用螢光素染色檢查裂傷部位和房水滲漏（Seidel試驗）。
• 眼底檢查：評估玻璃體出血、視網膜剝離和脈絡膜破裂。

即使眼前段檢查正常，若有外傷病史，應進行CT檢查以防遺漏。注意結膜下出血、水腫、異物刺入部位等細微徵象。

影像學檢查

檢查方法	主要適應症/特點
CT	最有助於檢測金屬異物、眼眶骨折及評估眼球破裂。
X光	金屬異物篩檢（長度≥2mm、厚度≥0.4mm可偵測）。
超音波	當眼底無法看清時，用於評估視網膜剝離和脈絡膜出血。
MRI	懷疑磁性金屬異物時禁忌。
OCT	用於評估外傷性黃斑裂孔和眼前段損傷。

CT檢查不僅能評估眼內及眼眶內異物的位置和大小，還能同時評估顱內變化。懷疑眼球破裂時，超音波檢查探頭不要用力按壓。

Q 懷疑火器所致眼外傷時能否進行MRI檢查？

A

懷疑金屬異物時，MRI檢查為禁忌。CT是首選的影像學檢查，可同時評估顱內變化及眼眶/眼內異物。僅在明確為非磁性異物時方可進行MRI。

5. 標準治療

內科治療（感染預防與症狀治療）

**開放性眼球損傷（成人）**的抗生素給藥：

• Vancomycin + Ceftazidime 靜脈注射至少48小時。

**開放性眼球損傷（兒童）**的抗生素給藥：

• 無眼內異物（IOFB）併發症：Cefazolin 為首選。
• 合併眼內異物：Vancomycin + Ceftazidime（靜脈或玻璃體內注射）。
• 感染風險高或手術延遲時：先靜脈注射 Vancomycin + Ceftazidime，1-2天後改為口服 Ciprofloxacin 或 Moxifloxacin，總療程7天。

症狀治療使用止吐藥（Ondansetron 靜脈注射），以減輕 Valsalva 動作引起的眼壓升高及眼內容物脫出風險。疼痛時使用 Morphine 靜脈注射及鎮靜藥。

除非有真菌感染證據，否則不進行抗真菌藥物預防。成人非手術性眼眶骨折也不建議預防性使用抗生素。

外科治療

開放性眼球損傷的手術

**一期手術（傷口閉合）**建議在12-24小時內進行。目的是預防感染及避免眼內容物脫出。

• 角膜傷口使用10-0尼龍線、鞏膜傷口使用7-0尼龍線進行水密縫合。
• 對於侷限於角膜直肌附著點前方的小傷口，可在局部麻醉下處理。
• 若因出血或水腫難以確認傷口，則選擇全身麻醉。

二次手術（水晶體切除、玻璃體切除）原則上在初次手術後二期進行，但條件允許時也可一期進行。若玻璃體出血嚴重導致眼底無法窺見，則行三通道玻璃體切除術切除混濁玻璃體，並進行氣體或矽油填充。

若眼球無法保留，則行一期內容物剜除術或眼球摘除術⁵。

眼內異物取出

眼內異物應盡快取出。取出時間影響視力預後。目前主要透過玻璃體手術（經睫狀體扁平部玻璃體切除術）取出。

• 前房、隅角、虹膜異物：透過角鞏膜切口，在黏彈劑維持前房的情況下用鑷子取出。
• 玻璃體視網膜異物：透過玻璃體手術使用眼內磁鐵、顯微鑷或鑽石鑷取出。

眼眶骨折手術

• 合併眼外肌嵌頓時需緊急手術。兒童出現「眼眶骨折、嘔吐、噁心」三聯徵時，嵌頓的陽性預測值超過80%。
• 非緊急的眼眶骨折可延遲7-14天手術，部分病例無需手術。

早期眼科會診很重要；2023年研究報導，眼眶骨折患者有眼科參與時存活率為92.3%，無參與時為43.8%。

治療注意事項及併發症

• 外傷性開放性眼球損傷術後眼內炎的發生率報導為3.75%（9542眼中358眼）。
• 如果鐵質眼內異物殘留，會導致眼鐵質沉著症。鐵離子沉積在眼組織中，引起白內障、視網膜變性、青光眼和眼球癆。
• 眼球摘除或內容物剜除術後的併發症包括植入物暴露、蜂窩織炎和化膿性肉芽腫。羥基磷灰石植入物的併發症較多。
• 增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）：視網膜損傷、玻璃體出血和炎症可進展為增殖性改變，導致牽引性視網膜剝離。
• 伴有頭部外傷時，還需注意全身併發症，如格拉斯哥昏迷評分下降和呼吸道管理需求。

Q 眼眶骨折是否一定需要手術？

A

如果合併眼外肌嵌頓，需要緊急手術。非緊急骨折可在觀察7-14天後考慮手術，部分病例無需手術。兒童嵌頓可通過「眼眶骨折、嘔吐、噁心」三聯徵高度懷疑。

6. 病理生理學與詳細發病機制

火器傷的組織損傷特點是機械性、化學性和熱損傷三種因素複合。

開放性眼球損傷定義為眼壁全層缺損。根據機制分類如下：

• 眼球破裂：鈍力導致眼壁全層斷裂。
• 裂傷：銳器或飛濺物導致的全層切開。
  • 穿通傷：僅有入口（無出口）。
  • 貫通傷：有入口和出口。
  • 眼內異物：異物殘留於眼內。

眼鐵質沉著症

原因：鐵質異物殘留導致鐵離子釋放。

過程：鐵離子沉積於眼組織（視網膜、水晶體、小樑網）。

結局：導致白內障、視網膜變性、青光眼、眼球萎縮。必須早期摘除。

增生性玻璃體視網膜病變

原因：視網膜損傷、玻璃體出血、慢性炎症持續。

過程：按炎症→細胞增生→玻璃體膜形成→牽引性視網膜剝離的順序進展。

結局：可能導致嚴重視力障礙。需二次手術（玻璃體手術）。

外傷後眼內炎發生於2%～7%的開放性眼外傷。尤其是植物、土壤來源的污染，失明率很高。已知由芽孢桿菌屬等強毒菌引起的眼內炎。在分區分類中，損傷越累及III區，視力預後越差。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

致患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準化治療。是面向專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

眼外傷登記系統的重建

美國眼外傷登記系統（USEIR）於2013年停止活動，2014年全美創傷資料庫停止收集槍枝相關數據。這導致槍枝相關眼外傷的人群基礎數據嚴重不足。重建全面的眼外傷登記系統被認為是公共衛生課題。

暴力預防計畫

醫院為基礎的暴力預防計畫（HVIP）受到關注。歷史最悠久的HVIP報告稱，參與患者的犯罪行為參與率降低了60%。社區/醫院為基礎的計畫（CVIP/HVIP）、槍枝回購活動、槍枝安全講座等被組合實施。

政策干預

等待期制度和兒童接觸預防法被評估為有充分數據支持的有效政策。建模研究也報告稱，促進安全存放可以預防高達32%的家庭槍枝相關死亡。美國醫學會（AMA）已表示支持加強政策與研究以提高槍枝安全性。

---

8. 參考文獻

Footnotes

1. Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩

2. Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩²

3. Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩

4. Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩

5. Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩