Прободная травма глаза

Прободная травма глаза — это открытое повреждение глаза с входным и выходным отверстиями (двойная перфорация).
Она более тяжелая, чем проникающая травма глаза только с входным отверстием, и вызывает коллапс глазного яблока из-за выхода содержимого глаза из двух мест — переднего и заднего.
Первичная репарация в течение 24 часов после травмы значительно снижает риск эндофтальмита (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,79) ¹⁾.
Прободные раны часто возникают в заднем отделе (зона III), с высокой частотой повреждений заднего отрезка и витрэктомии.
Взрывные травмы и боевые ранения сопровождаются множественными прободными ранами и могут затрагивать несколько глаз.
Высок риск пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), симпатической офтальмии и эндофтальмита, необходимо длительное наблюдение.

1. Что такое прободная травма глаза?

Прободная травма глаза (perforating eye injury) определяется в соответствии с Бирмингемской терминологией глазных травм как разрыв острым предметом с входным и выходным отверстиями. Это открытая травма глазного яблока (open globe injury), при которой стенка глаза пронизывается насквозь спереди назад, образуя как входное, так и выходное отверстия.

Ее четко отличают от проникающей травмы (penetrating: только входное отверстие) и разрыва глазного яблока (rupture: вследствие тупой травмы). Прободение также называют двойным прободением, оно сопровождается двумя повреждениями (спереди и сзади) и поэтому более тяжелое, чем проникающее.

Прободная травма (perforating)

Определение: наличие как входного, так и выходного отверстия.

Также называется двойным прободением, содержимое глаза выходит через два отверстия (спереди и сзади). Степень тяжести относительно высока.

Проникающая травма (penetrating)

Определение: имеется только входное отверстие.

Выходное отверстие отсутствует, проникновения в задний отрезок нет. Относительно легче, чем прободная.

Разрыв глазного яблока (rupture)

Определение: состояние, при котором роговица и склера расходятся из-за резкого повышения внутриглазного давления вследствие тупой травмы.

Вызвано тупой травмой, а не острым предметом.

Классификация зон повреждения

Место повреждения влияет на прогноз и классифицируется по следующим трём зонам ¹⁾. При проникающих ранениях выходное отверстие часто достигает зоны III, что увеличивает риск повреждения заднего отрезка.

Зона	Диапазон	Характеристики
I	От роговицы до лимба	Ограничено передним отрезком
II	До 5 мм кзади от лимба	Кпереди от зубчатой линии
III	Более 5 мм кзади от лимба	Задний отрезок, включая сетчатку

Сравнение прободного и проникающего ранений

Параметр	Проникающее (penetrating)	Прободное (perforating)
Количество ран	Только входное отверстие	Входное + выходное отверстия
Тяжесть	Относительно легкая	Относительно тяжелая
Выпадение содержимого глаза	Только в месте входа	В двух местах (спереди и сзади)
Повреждение заднего отрезка	Редко	Часто (Зона III)
Частота витрэктомии	Низкая	Высокая

Эпидемиология

Заболеваемость травмами глаз оценивается примерно в 3,5–4,5 на 100 000 человек¹⁾. Большинство пациентов — мужчины, относительный риск примерно в 5,5 раз выше по сравнению с женщинами; средний возраст на момент травмы — около 30 лет.

У детей заболеваемость тяжелыми травмами глаз составляет 11,8 на 100 000 детей в год. Дети составляют более 35% тяжелых травм глаз, и большинство из них младше 12 лет. Из-за дополнительного риска амблиопии у детей требуется особенно быстрое реагирование.

Q В чем разница между перфорирующим и проникающим ранением?

Перфорирующее ранение глаза имеет как входное, так и выходное отверстие (двойная перфорация), тогда как проникающее ранение имеет только входное отверстие без выходного. При перфорирующем ранении содержимое глаза выходит через два места (переднее и заднее), и оно часто сопровождается повреждением заднего отрезка (зона III), что делает его более тяжелым, чем проникающее ранение. Частота необходимости витрэктомии также выше при перфорирующих ранениях.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Повреждение зоны III при перфорирующем ранении глаза: интраоперационный вид входного и заднего выходного отверстий

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 4. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

Панели A–C показывают самозакрывающееся входное отверстие (черная стрелка) в склере на 2 мм кзади от лимба роговицы. Панели D–F показывают операционное поле во время витрэктомии, где после удаления гемофтальма обнажается задний вторичный разрыв (выходное отверстие, стрелка). Это соответствует двум ранам (передней и задней), характерным для перфорирующего ранения, которые рассматриваются в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Боль в глазу: возникает сразу после травмы. Интенсивность варьирует в зависимости от размера и локализации перфорирующей раны.
Снижение остроты зрения: обусловлено повреждением роговицы, кровоизлиянием в переднюю камеру, повреждением хрусталика, гемофтальмом и т.д.
Диплопия: появляется при сочетанном повреждении наружных глазных мышц или орбиты.
Ощущение инородного тела, затуманивание зрения : При незначительных повреждениях жалобы могут ограничиваться этими симптомами.

Клинические признаки

Субконъюнктивальное кровоизлияние : При обширном кровоизлиянии заподозрить открытую травму глаза.
Мелкая или отсутствующая передняя камера : Важный признак, указывающий на утечку водянистой влаги.
Гифема (гипопион) : Может сопровождаться отрывом угла передней камеры или отрывом цилиарного тела.
Грушевидный зрачок : Возникает при ущемлении радужки в ране.
Выпадение сосудистой оболочки : Сосудистая оболочка выпячивается и ущемляется в передней ране.
Гипотония : Важный признак, указывающий на проникающую травму глаза.
Травматическая катаракта : Передняя субкапсулярная помутнение, кольцо Фоссиуса, дрожание или вывих хрусталика.
Кровоизлияние в стекловидное тело : Указывает на распространение повреждения на задний отрезок.
Травматический разрыв сетчатки : Чаще в верхне-носовом и нижне-височном квадрантах. Может появиться позже, даже если изначально отсутствовал.

Признаки, характерные для проникающего ранения

При проникающих ранениях характерны следующие признаки:

Наличие задней выходной раны : Выходная рана в зоне III (более 5 мм кзади от лимба).
Выпадение содержимого глаза из двух мест (спереди и сзади) : Выпадение стекловидного тела и сосудистой оболочки через переднюю и заднюю раны.
Коллапс глазного яблока: в тяжелых случаях происходит полное спадение глазного яблока.
Глубокое кровоизлияние: кровоизлияние в стекловидное тело и хориоидальное кровоизлияние, связанные с повреждением заднего отрезка.

Проба Зайделя с флуоресцеином полезна для оценки сквозных ран. Под кобальтово-синим светом истечение водянистой влаги вымывает краситель (положительная проба Зайделя), что подтверждает сквозное ранение.

Исследования, оказывающие давление на глазное яблоко, противопоказаны. Не проводите форсированную тракционную пробу, гониоскопию, склеральное вдавление и В-режимное ультразвуковое исследование. При явной деформации глазного яблока или пролапсе содержимого глаза также воздержитесь от измерения внутриглазного давления. При проникающих ранениях имеется открытая рана и в заднем отрезке, поэтому необходимо особое внимание к расширению пролапса содержимого глаза под давлением.

Q Следует ли подозревать перфорацию, даже если данные переднего отрезка в норме?

При гипотонии, выраженном субконъюнктивальном кровоизлиянии или гифеме необходимо заподозрить открытое ранение глазного яблока. Даже при незначительных изменениях переднего отрезка, при наличии в анамнезе травмы быстролетящим предметом или колотой раны следует рассмотреть возможность перфорации и провести КТ. При наличии входного ранения КТ (срезы толщиной 1 мм) обязательна для подтверждения выходного ранения в заднем отрезке.

3. Причины и факторы риска

Причины травмы

Проникающие ранения глаза возникают при воздействии острого предмета, способного проникнуть через глазное яблоко.

Острые предметы: ножи, ножницы, отвертки, гвозди, палки и т.д. У детей важной причиной являются карандаши и ручки.
Быстролетящие предметы: металлические осколки (от шлифовальных машин или сварки), отколовшиеся частицы при ударе молотком, осколки стекла и т.д.
Спортивные: бейсбол (отбитый мяч, отскок), мяч для гольфа, воланчик, пульки для пневматики и т.д.
Взрывные травмы: ударная волна и разлетающиеся металлические и стеклянные осколки вызывают множественные повреждения.

При взрывных травмах могут возникать множественные проникающие ранения. При взрыве в порту Бейрута (2020) 39 пациентов получили повреждения 48 глаз, из них 10 глаз (20,8%) имели открытые ранения²⁾. 54,2% составили поверхностные повреждения, но 53,8% потребовали хирургического вмешательства. Основными причинами травм были осколки и разлетающееся стекло при взрыве²⁾.

Факторы риска

Мужской пол: относительный риск травмы глаза примерно в 5,5 раз выше, чем у женщин.
Неиспользование средств защиты: отсутствие защиты глаз при работе с электроинструментами или во время занятий спортом.
Употребление наркотиков или алкоголя: повышает риск травмы.
Письменные принадлежности у детей: карандаши и ручки часто считаются безвредными, но могут вызвать серьезные травмы глаза.

Риск инфекции

Частота эндофтальмита при открытых травмах глаза составляет 2–7%. Особенно инфекции, вызванные растительным или почвенным материалом, с высокой вероятностью приводят к слепоте. В отличие от послеоперационного эндофтальмита после катаракты, проблему представляет эндофтальмит, вызванный высоковирулентными бактериями, такими как Bacillus spp. При внутриглазничных инородных телах также следует учитывать инфекцию анаэробными бактериями (столбняк).

При использовании электроинструментов или шлифовальных машин всегда надевайте защитные очки.
Во время занятий спортом используйте соответствующие средства защиты, такие как очки или защитные маски.
Внимательно следите за детьми, когда они пользуются острыми канцелярскими принадлежностями, такими как карандаши или ручки.
Если вы почувствовали, что что-то попало в глаз, не трите его и немедленно обратитесь к офтальмологу.

Q Почему при взрыве происходит повреждение глаза?

При взрыве глаз повреждается как самой ударной волной, так и разлетающимися металлическими или стеклянными осколками. В исследовании после взрыва в порту Бейрута у 39 пациентов из 48 глаз 10 глаз (20,8%) получили открытую травму, в основном из-за разлетающихся осколков стекла и обломков²⁾. В отличие от обычных травм глаза, взрывные травмы часто вызывают множественные перфорационные ранения и двусторонние повреждения.

4. Диагностика и методы обследования

КТ-признаки проникающего ранения глаза (аксиальный, корональный, сагиттальный срезы): металлическое инородное тело в заднем полюсе

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 5. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

На аксиальном (A), корональном (B) и сагиттальном (C) срезах визуализируется гиперденсное металлическое инородное тело (белая стрелка) в заднем полюсе, подтверждающее проникающий ход через глазное яблоко и достижение инородным телом задних отделов. Соответствует выявлению внутриглазного металлического инородного тела с помощью КТ, рассматриваемому в разделе «4. Диагностика и методы обследования».

Диагностика открытой травмы глаза основывается на сочетании детального сбора анамнеза, тщательного клинического осмотра и визуализации.

Анамнез

Подробно выясните время, механизм и причинный предмет травмы. Также проверьте использование защитных очков, статус иммунизации против столбняка и время последнего приема пищи (из-за возможной общей анестезии). У пациентов со сниженным уровнем сознания важен сбор информации от семьи или родственников.

Офтальмологическое обследование

Проверка остроты зрения: Острота зрения при первичном обращении должна быть измерена для прогноза и документации.
Исследование зрачков: Проверьте наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD). Важно для выявления травматической оптической нейропатии.
Осмотр на щелевой лампе: Оценка ран роговицы и конъюнктивы, гифемы, повреждений хрусталика. Проба Зайделя с флуоресцеином для подтверждения утечки водянистой влаги.
Осмотр глазного дна: Проверьте наличие травматических разрывов сетчатки, субретинальных кровоизлияний, кровоизлияний в стекловидное тело. При плохой видимости используйте визуализацию.

Визуализация

Метод исследования	Основные показания	Примечания
КТ орбиты	Обнаружение инородного тела, деформация глазного яблока, локализация выходного ранения	Рекомендуются тонкие срезы 1 мм, показано во всех случаях
Ультразвуковой B-режим	Оценка заднего отрезка глаза при плохой визуализации	Без давления. Осторожно при подозрении на открытую рану
Рентгенография	Выявление металлических инородных тел	Обнаружимо при размере ≥2 мм и толщине ≥0,4 мм

КТ-исследование показано во всех случаях проникающих ранений глаза. Оно позволяет одновременно оценить положение внутриглазного инородного тела, деформацию глазного яблока, переломы орбиты и внутричерепные повреждения, а также подтвердить достижение заднего отрезка раневым каналом. Рекомендуются тонкие срезы 1 мм.

Дополнительные моменты подтверждения при проникающих ранениях: если выходное отверстие находится в заднем отрезке (зона III), подтвердить его положение на аксиальных и сагиттальных КТ-срезах. Чем ближе к заднему полюсу, тем больше влияние на зрительную функцию.

МРТ-исследование противопоказано при подозрении на металлическое инородное тело. Может использоваться только для подтверждения неметаллических инородных тел (деревянные осколки, глубокая жидкость).

5. Стандартное лечение

Лечение проникающих ранений глаза в первую очередь направлено на закрытие раны (первичная хирургическая обработка) для предотвращения инфекции и выпадения содержимого глаза.

Неотложная помощь

При выпадении содержимого глаза наложить защитную повязку, не оказывая давления на глазное яблоко.
При загрязнении раны века или конъюнктивального мешка тщательно промыть физиологическим раствором.
Не удалять инородное тело у постели больного. Наложить жесткую глазную защиту и запланировать контролируемое удаление в операционной.
В рамках подготовки к общей анестезии обеспечить периферический венозный доступ и назначить голодную диету.

Первичная хирургическая обработка (закрытие раны)

Рекомендуется первичная хирургическая обработка в течение 24 часов после травмы. Систематический обзор и метаанализ (15 исследований, 8 497 глаз) показал, что обработка в течение 24 часов снижает риск эндофтальмита до ОШ 0,39 (95% ДИ 0,19–0,79)¹⁾. Анестезия, как правило, общая.

Шов роговицы

Используйте нейлон 10-0. Стремитесь к водонепроницаемому шву, но чрезмерное затягивание нити может вызвать роговичный астигматизм и неправильный астигматизм; поэтому делайте более длинные стежки.

Шов склеры

Основной шов — нейлон 7-0, в зависимости от локализации раны выбирают нейлон 6-0–8-0. Сначала обеспечьте четыре прямые мышцы и исследуйте рану. Если рана глубокая и прямая мышца мешает, временно отсеките ее. Лимбальные раны сначала зашивают нейлоном 9-0, затем роговичную рану — нейлоном 10-0, а склеральную рану — нейлоном 9-0 узловыми швами.

Специфическая процедура при прободных ранениях (восстановление выходной раны)

Если выходная рана находится в заднем отделе (зона III), может потребоваться отсечение и отворачивание наружной глазной мышцы. Исследуйте и зашейте заднюю склеральную рану под прямым зрением. Раны вблизи заднего полюса технически сложны для наложения швов и должны выполняться опытным хирургом.

Антибиотикопрофилактика

Проводите системное введение антибиотиков широкого спектра действия, охватывающих грамположительные и грамотрицательные бактерии. Комбинация ванкомицина и цефалоспорина третьего поколения (например, цефтазидима) связана со снижением частоты эндофтальмита.

При подозрении на эндофтальмит рекомендуется раннее инвазивное лечение. Если воспаление ограничено передней камерой, выполните промывание передней камеры и введите ванкомицин 1 мг/0,1 мл и цефтазидим 2,25 мг/0,1 мл в переднюю камеру и стекловидное тело. Если помутнение распространяется в стекловидное тело, выполните экстренную витрэктомию.

Вторичная операция (витрэктомия)

При прободных травмах частота повреждений заднего отдела высока, поэтому доля случаев, требующих вторичной операции (витрэктомии), выше, чем при проникающих ранениях. В следующих случаях рассмотрите возможность одномоментной витрэктомии сразу после первичной обработки.

Если набухание хрусталика уже прогрессирует.
Когда рана распространяется кзади за место прикрепления прямой мышцы
Когда остается внутриглазное инородное тело
Когда кровоизлияние в стекловидное тело выраженное и осмотр глазного дна невозможен

Выполняется 3-портовая витрэктомия для удаления мутного стекловидного тела и освобождения ущемленного стекловидного тела. Проводится газовая тампонада или тампонада силиконовым маслом для обеспечения прилегания сетчатки и прозрачности.

Вылечить прободное ранение за одну операцию очень сложно, часто требуется несколько операций.
После операции могут возникнуть вторичные осложнения, такие как пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), буллезная кератопатия или вторичная глаукома.
Ушивание прободных ран заднего отрезка технически сложно, и при повреждении сетчатки или сосудистой оболочки прогноз зрительных функций может быть неблагоприятным.
Из-за риска симпатической офтальмии необходимо наблюдение не только за травмированным глазом, но и за парным глазом.

Q Сколько часов допустимо между травмой и операцией?

Настоятельно рекомендуется первичное восстановление в течение 24 часов после травмы. Систематический обзор и мета-анализ показали, что восстановление в течение 24 часов снижает риск эндофтальмита с ОШ 0,39 (95% ДИ 0,19–0,79)¹⁾. Однако в пределах 24 часов не было выявлено значимой разницы между сроками восстановления и окончательной остротой зрения (ОШ 0,89, 95% ДИ 0,61–1,29)¹⁾. Сравнение более ранних сроков в пределах 24 часов является предметом будущих исследований.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Механизм возникновения прободного ранения

Острый предмет проникает в переднюю стенку глазного яблока (роговицу, переднюю склеру) и проходит насквозь до задней стенки (задней склеры), выходя наружу. В этом процессе содержимое глаза (стекловидное тело, увеальный тракт) выходит через обе раны — переднюю и заднюю, что приводит к коллапсу глазного яблока. В отличие от проникающих ранений, на выходной ране также происходит выхождение и повреждение содержимого глаза, что является характерной особенностью.

Особенности повреждений заднего отрезка

Когда выходная рана достигает зоны III (более 5 мм кзади от лимба), возникают прямые повреждения сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва. Стекловидное тело ущемляется в ране, и его сокращение может вызвать разрыв противоположной сетчатки за счет тракции.

Механизм отслойки сетчатки при открытой травме

Прямое образование разрыва: Внешняя сила непосредственно создает разрыв сетчатки, и из этого места прогрессирует отслойка сетчатки.
Вторичная тракция: Ущемленный во входной или выходной ране гель стекловидного тела сокращается, натягивая противоположную сетчатку и вызывая разрыв сетчатки и отслойку сетчатки.

При проникающих ранениях имеется два места ущемления стекловидного тела (спереди и сзади), поэтому тракция происходит с нескольких сторон, что легко приводит к сложной отслойке сетчатки.

Вторичные осложнения

После первичного лечения травмы могут возникнуть следующие вторичные изменения.

Пролиферативная витреоретинопатия (PVR): Основная причина неблагоприятных функциональных и анатомических исходов после травмы. Особенно высок риск при проникающих ранениях.
Травматическая катаракта: Возникает вследствие проникающего повреждения хрусталика или тупой травмы.
Вторичная глаукома: Обусловлена гифемой, отрывом угла передней камеры, передней синехией радужки и т.д.
Эндофтальмит: Возникает в 2–7% случаев открытой травмы. Тяжелые случаи могут быть вызваны высоковирулентными бактериями, такими как Bacillus spp.
Симпатическая офтальмия: Аутоиммунная реакция на антигены увеального тракта травмированного глаза вызывает воспаление в парном глазу. Латентный период составляет от нескольких недель до нескольких лет.
Амблиопия у детей: У детей после травмы добавляется амблиопия вследствие зрительной депривации, анизометропии или косоглазия.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Систематический обзор и мета-анализ сроков первичного восстановления

McMaster и соавт. (2025) провели систематический обзор и мета-анализ сроков первичного восстановления после открытой травмы глаза и их связи с визуальными исходами и частотой эндофтальмита ¹⁾. Анализ 15 исследований с 8 497 глазами показал следующие результаты.

Риск эндофтальмита: снижение до ОШ 0,39 (95% ДИ 0,19–0,79) при восстановлении в течение 24 часов.
Конечная острота зрения: отсутствие значимых различий в зависимости от сроков восстановления (ОШ 0,89, 95% ДИ 0,61–1,29).
Достоверность доказательств: все исследования были ретроспективными и нерандомизированными, достоверность оценена как низкая.

Авторы настоятельно рекомендуют восстановление в течение 24 часов, однако более детальные сравнения, такие как экстренная операция ночью против операции на следующее утро, оставлены для будущих проспективных исследований ¹⁾.

Знания о взрывных травмах

Kheir и соавт. (2021) сообщили о серии случаев 39 пациентов (48 глаз) с глазными травмами после взрыва в порту Бейрута в августе 2020 года ²⁾. Основные результаты приведены ниже.

Типы повреждений: 54,2% поверхностные повреждения (разрывы конъюнктивы, инородные тела роговицы и т.д.), 20,8% открытые травмы.
Частота хирургических вмешательств: 53,8% потребовали операции.
Тяжелые случаи: 4 глаза (8,3%) без светоощущения были подвергнуты энуклеации или эвисцерации.
Клинические проблемы: отключение электронной медицинской карты вынудило вернуться к базовым подходам ²⁾.

При взрывных травмах важно быть готовым к множественным ранам и повреждениям нескольких глаз.

Шкала глазной травмы (OTS)

Шкала глазной травмы (Ocular Trauma Score) — это прогностический инструмент, который оценивает вероятность зрительного исхода на основе остроты зрения сразу после травмы, наличия разрыва глазного яблока, эндофтальмита, проникающего ранения, отслойки сетчатки и относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD). В исследовании 93 случаев боевых глазных травм сообщалось о чувствительности 94,8% для прогнозирования зрительного выживания (светоощущение или лучше) и специфичности 100% для прогнозирования отсутствия светоощущения. OTS полезен для определения тактики лечения и информирования пациентов при проникающих травмах.

8. Список литературы

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Luff AJ, Hodgkins PR, Baxter RJ, Morrell AJ, Calder I. Aetiology of perforating eye injury. Arch Dis Child. 1993;68(5):682-3. PMID: 8323341.