Проникающая травма глаза

Проникающее ранение глаза — это открытое повреждение глазного яблока только с входным отверстием, которое отличается от перфорирующего ранения, имеющего входное и выходное отверстия.
Определение, основанное на Бирмингемской терминологии глазных травм, является международным стандартом.
Внутриглазное инородное тело (ВГИТ) сопутствует до 40% проникающих ранений, поэтому при обнаружении входного отверстия обязательно проведение КТ для поиска ВГИТ.
Первичная репарация (закрытие раны) в течение 24 часов после травмы значительно снижает риск эндофтальмита ¹⁾.
Повреждения, ограниченные передним отрезком, имеют относительно благоприятный прогноз, но при вовлечении заднего отрезка или развитии эндофтальмита/ПВР прогноз неблагоприятный.

1. Что такое проникающее ранение глаза?

Проникающее ранение глаза (penetrating eye injury) — это открытое повреждение глазного яблока, при котором имеется только входное отверстие, нанесенное острым предметом, без выходного отверстия. Согласно Бирмингемской терминологии глазных травм, оно определяется как «проникающее, если есть входное отверстие, но нет выходного», и даже при наличии множественных разрывов они классифицируются как проникающие, если возникли в результате множественных входных механизмов.

Случаи с внутриглазным инородным телом (ВГИТ) относятся к отдельной категории. Повреждения с входным и выходным отверстиями классифицируются как перфорирующие ранения глаза.

Проникающее ранение глаза

Определение: только входное отверстие (без выходного)

Только через входное отверстие происходит выпячивание содержимого глаза. Относительно легче, чем перфорирующее.

Перфорирующее ранение глаза

Определение: входное + выходное отверстие

Глазное яблоко полностью пробито, что приводит к выпячиванию содержимого глаза спереди и сзади, что более тяжело.

Внутриглазное инородное тело (ВГИТ)

Определение: наличие инородного тела внутри глазного яблока

Это осложнение встречается до 40% проникающих ранений. Обязателен поиск с помощью КТ.

Классификация зон повреждения

Место повреждения влияет на прогноз и классифицируется по следующим трем зонам¹⁾.

Зона	Область	Особенности
Зона I	Роговица до лимба	Ограничена передним сегментом. Относительно благоприятный прогноз
Зона II	До 5 мм кзади от лимба	Кпереди от зубчатой линии. Частое повреждение хрусталика и радужки
Зона III	Более 5 мм кзади от лимба	Задний сегмент, включая сетчатку. Часто неблагоприятный прогноз

Сравнение проникающего и прободного ранения

Характеристика	Проникающее (penetrating)	Прободное (perforating)
Входное отверстие	Есть	Есть
Выходное отверстие	Нет	Есть
Выпадение содержимого глаза	Только в месте входа (спереди)	Спереди и сзади
Степень тяжести	Относительно легкая	Относительно тяжелая
С ВГТ	До 40%	Мало (выпадение после прободения)

Эпидемиология

Заболеваемость открытыми травмами глаза оценивается примерно в 3,5–4,5 на 100 000 человек в год¹⁾. Большинство пациентов — мужчины, относительный риск примерно в 5,5 раз выше по сравнению с женщинами. Средний возраст на момент травмы составляет около 30 лет. Систематический обзор 8497 глаз с открытой травмой глаза показал, что наиболее частым типом повреждения было проникающее ранение с ВГТ¹⁾. У детей заболеваемость составляет 11,8 на 100 000 в год, и более 35% случаев травм приходится на детей.

Q В чем разница между проникающим и прободным ранением?

Проникающее ранение (penetrating) — это рана только с входным отверстием, без выходного. Прободное ранение (perforating) имеет как входное, так и выходное отверстие, полностью проходя через глазное яблоко. Проникающие ранения относительно легче, но частота осложнений с внутриглазным инородным телом (ВГТ) достигает 40%, что требует внимания.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Щелевая лампа: звездчатый разрыв роговицы при проникающей травме глаза

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Звездчатый сквозной разрыв в центральной части роговицы, демонстрирующий разрыв роговицы при проникающей травме глаза острым предметом. Соответствует прободной ране (сквозной разрыв роговицы), рассматриваемой в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Боль в глазу: возникает сразу после травмы. Интенсивность варьирует в зависимости от размера и локализации прободной раны.
Снижение остроты зрения: обусловлено повреждением роговицы, кровоизлиянием в переднюю камеру, повреждением хрусталика, кровоизлиянием в стекловидное тело и т.д.
Ощущение инородного тела и затуманивание зрения: при незначительных повреждениях жалобы могут ограничиваться этими симптомами.
Покраснение, светобоязнь и слезотечение: частые симптомы, связанные с открытой травмой глаза.

Клинические находки

При проникающих ранениях глаза имеется только входное отверстие, поэтому выпадения содержимого глаза в задний отдел не происходит, и преобладают находки переднего отдела.

Перфорационная рана: Подтверждение полнослойного повреждения роговицы или склеры.
Мелкая передняя камера / Гипотония: Важный признак, указывающий на утечку водянистой влаги.
Гифема: Может сопровождаться отрывом угла передней камеры или циклодиализом.
Грушевидный зрачок: Возникает при ущемлении радужки в ране. Указывает на инкарцерацию радужки.
Выпадение радужки / увеальной ткани: Если рана передняя, через рану может выпадать или ущемляться увеальная ткань.
Травматическая катаракта: Субкапсулярное помутнение коры или кольцо Фоссиуса (кольцевидное отложение пигмента на передней поверхности хрусталика). Возникает при повреждении хрусталика.
Кровоизлияние в стекловидное тело: Указывает на распространение повреждения на задний отдел. Часто при повреждении зоны III.

Проба Зайделя с флуоресцеином полезна для оценки полнослойных ран. Под кобальтово-синим светом утечка водянистой влаги смывает краситель (положительный тест Зайделя), что подтверждает полнослойную рану.

3. Причины и факторы риска

Причины травмы

Дом и рабочее место являются наиболее частыми местами травм. Основные причины перечислены ниже.

Острые предметы: ножи, ножницы, отвертки, гвозди, палки и т.д. У детей важной причиной являются письменные принадлежности, такие как карандаши и ручки.
Высокоскоростные летящие предметы: металлические осколки (при шлифовке или сварке), отколовшиеся частицы при ударе молотком, куски бетона, стекла и т.д.
Взрывные травмы: исследование глазных травм при взрыве в порту Бейрута (август 2020 г.) включало 39 пациентов (48 глаз), с открытыми травмами в 20,8% и гифемой в 18,8% ²⁾. Часто встречаются проникающие ранения, вызванные осколками, которые на высокой скорости проникают в глаз.
Связанные со спортом: бейсбол/софтбол, воланчик, пульки для пневматики и т.д.

Внутриглазные инородные тела (ВГИТ) сопутствуют до 40% проникающих ранений. Наиболее часто встречаются металлические осколки, также причиной могут быть деревянные и стеклянные фрагменты.

Факторы риска

Мужской пол: относительный риск глазной травмы примерно в 5,5 раз выше, чем у женщин.
Неиспользование защитных средств: отсутствие защиты глаз при работах или занятиях спортом с высоким риском.
Употребление наркотиков или алкоголя: повышает риск травмы.
Письменные принадлежности у детей: карандаши и ручки часто считаются безвредными, но могут вызвать серьезные глазные травмы.

Инфекционный риск

Частота эндофтальмита при открытых глазных травмах составляет 2–7%. Особенно инфекции, вызванные растениями или почвой, часто приводят к слепоте. В отличие от послеоперационного эндофтальмита после катаракты, существует эндофтальмит, вызванный высоковирулентными бактериями, такими как Bacillus spp. При орбитальных инородных телах также следует учитывать инфекцию анаэробами (столбняк).

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика открытых травм глаза проводится на основе сочетания детального анамнеза, тщательного осмотра и визуализации. При проникающих ранениях глаза важно подозревать внутриглазное инородное тело во всех случаях с входным отверстием и активно проводить КТ.

Анамнез

Подробно выясните время травмы, механизм и причинный предмет. Также проверьте использование защитных очков или корректирующих очков, статус иммунизации против столбняка и время последнего приема пищи (из-за возможной общей анестезии). У пациентов со сниженным уровнем сознания важен сбор информации от семьи или родственников. Если предполагается экстренная операция под общей анестезией, обеспечьте периферический венозный доступ и назначьте голодание.

Офтальмологическое обследование

Проверка остроты зрения : Начальная острота зрения после травмы должна быть измерена для прогноза и документации.
Исследование зрачков : Проверьте наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD). Важно для выявления травматической оптической нейропатии.
Исследование на щелевой лампе : Оценка разрывов роговицы и конъюнктивы, гифемы и повреждений хрусталика. Проведите тест Зайделя с флуоресцеином для подтверждения утечки водянистой влаги.
Исследование глазного дна : Проверьте наличие травматических разрывов сетчатки, субретинального кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело. При плохой видимости замените визуализацией.

Визуализация

Метод исследования	Основные показания	Примечания
КТ орбиты	Выявление внутриглазного инородного тела, деформация глазного яблока, перелом орбиты	Рекомендуются тонкие срезы 1 мм. Показано всем пациентам.
УЗИ в В-режиме	Оценка заднего отрезка при плохой визуализации	При подозрении на открытое ранение глазного яблока избегать давления
Рентгенография	Простое обнаружение металлических инородных тел	Обнаружимо при длине ≥ 2 мм и толщине ≥ 0,4 мм
МРТ	Неметаллические инородные тела (щепки и т.д.)	Противопоказано при подозрении на магнитное инородное тело

При всех проникающих ранениях глаза с входным отверстием следует подозревать наличие инородного тела. Чувствительность КТ в выявлении внутриглазных инородных тел (ВГИТ) достигает 95%, при этом можно одновременно оценить внутриглазные структуры, переломы орбиты и внутричерепные повреждения.

Q Обязательно ли КТ при проникающем ранении глаза?

При наличии входного отверстия всегда следует подозревать остаточное инородное тело. Даже если передний отрезок выглядит нормально, внутриглазное инородное тело может присутствовать. Оценка наличия и положения инородного тела, деформации глазного яблока и переломов орбиты с помощью КТ необходима; пропуск может привести к задержке операции или слепоте.

5. Стандартное лечение

Лечение проникающих ранений глаза в первую очередь направлено на закрытие раны (первичная хирургическая обработка) для предотвращения инфекции и выпадения внутриглазного содержимого.

Неотложная помощь

Если содержимое глазного яблока выпало, полностью вправить его обратно в глаз.
Не удалять инородное тело у постели больного. Наложить жесткую глазную повязку и запланировать контролируемое удаление в операционной.
Если рана века или конъюнктивальный мешок загрязнены, тщательно промыть физиологическим раствором.

Первичная репарация (закрытие раны)

Рекомендуется первичная репарация в течение 24 часов после травмы. Систематический обзор (8497 глаз, 15 исследований) показал, что репарация в течение 24 часов значительно снижает риск эндофтальмита по сравнению с отсроченной репарацией (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,79; P=0,01)¹⁾. С другой стороны, не было выявлено значимых различий в конечной остроте зрения в зависимости от сроков репарации (ОШ 0,89; 95% ДИ 0,61–1,29; P=0,52)¹⁾. Анестезия, как правило, общая.

Шов роговицы

Использовать нейлон 10-0. Стремиться к водонепроницаемому шву, но не затягивать нити слишком сильно, чтобы избежать роговичного астигматизма или неправильного астигматизма; делать более длинные стежки. Затягивать все нити равномерно, чтобы предотвратить утечку водянистой влаги.

Шов склеры

Использовать нейлон 7-0 (также возможен нейлон 6-0–8-0). Сначала выделить четыре прямые мышцы и найти рану. Если рана глубокая и прямая мышца мешает, временно отсечь сухожилие. Найдя часть разрыва, накладывать швы в порядке удобства, обеспечивая герметичность. Раны лимба сначала ушивать нейлоном 9-0, затем роговичную рану — нейлоном 10-0, а склеральную рану — нейлоном 9-0 отдельными узловыми швами.

Ведение выпавшей радужки

Действия при ущемлении радужки зависят от степени повреждения и загрязнения.

Условия для попытки вправления: в течение 6–8 часов после выпадения и при отсутствии сильного загрязнения. Если ткань радужки не некротизирована, предпочтительно вправление.
Условия для выбора иссечения: при некрозе ткани, сильном загрязнении или невозможности вправления.

Антибиотикопрофилактика

Начать системное введение антибиотиков широкого спектра, покрывающих грамположительные и грамотрицательные бактерии, до операции. Комбинация ванкомицина и цефалоспорина третьего поколения (например, цефтазидима) связана со снижением частоты эндофтальмита. При подозрении на эндофтальмит рекомендуется раннее инвазивное лечение. Ввести в переднюю камеру и стекловидное тело ванкомицин 1 мг/0,1 мл и цефтазидим 2,25 мг/0,1 мл. При распространении помутнения в стекловидном теле выполнить экстренную витрэктомию.

Ведение при внутриглазных инородных телах

При подтверждении наличия внутриглазного инородного тела его следует удалить как можно скорее. Удаление проводится преимущественно путем витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела с использованием микрощипцов или алмазных щипцов. Подробные рекомендации по лечению внутриглазных инородных тел см. в разделе «Внутриглазные инородные тела (IOFB)».

Вторичная операция (витрэктомия)

В зависимости от степени повреждения внутриглазных тканей ленсэктомия и витрэктомия могут быть выполнены в качестве вторичной операции. При проникающих ранениях, ограниченных передним отрезком, это часто не требуется. Однако в следующих случаях может рассматриваться одномоментное выполнение сразу после первичного восстановления.

Когда набухание хрусталика уже прогрессировало
Когда кровоизлияние в стекловидное тело выражено и глазное дно не визуализируется
Когда внутриглазное инородное тело остается

Q Какое допустимое время между травмой и операцией?

Настоятельно рекомендуется первичное восстановление в течение 24 часов после травмы. Систематический обзор показал, что восстановление в течение 24 часов значительно снижает риск эндофтальмита (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,79) ¹⁾. Однако не было выявлено значимой связи между временем восстановления в пределах 24 часов и конечной остротой зрения.

Q Что делать, если радужка выпала?

Если выпадение произошло менее 6–8 часов назад и нет сильного загрязнения, предпринимается попытка репозиции радужки. При некрозе ткани или сильном загрязнении выбирается иридэктомия. В обоих случаях процедура должна выполняться в операционной; манипуляции у постели больного противопоказаны.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Механизм повреждения

Проникающие ранения глаза возникают, когда острый предмет с высокой скоростью проникает через стенку глаза. Они чаще происходят в местах, где склера наиболее тонкая, например, в области лимба роговицы или позади мест прикрепления прямых мышц. В отличие от перфораций, выходного отверстия нет, поэтому содержимое глаза не выпячивается кзади, и форма глаза в некоторой степени сохраняется. Преобладает переднее выпячивание (ущемление радужки).

Механизм ущемления радужки

Ущемление радужки в разрыве приводит к грушевидной форме зрачка. Ущемленная радужка закрывает переднюю камеру, но при длительном нахождении повышается риск некроза ткани радужки и инфекции.

Механизм отслойки сетчатки

При проникающих ранениях глаза существует два механизма отслойки сетчатки.

Прямое образование разрыва : Внешняя сила непосредственно создает разрыв в сетчатке, от которого прогрессирует отслойка сетчатки.
Вторичная тракция : Стекловидное тело, ущемленное в корнеосклеральной ране, тянет противоположную сетчатку, вызывая разрыв сетчатки и отслойку сетчатки.

Вторичные осложнения

После первичного лечения травмы могут возникнуть следующие вторичные изменения.

Пролиферативная витреоретинопатия (PVR) : Одна из основных причин плохих функциональных и анатомических исходов после травмы.
Травматическая катаракта : Возникает в результате проникающего повреждения хрусталика или тупой травмы.
Вторичная глаукома : Вследствие кровоизлияния в переднюю камеру, отрыва угла передней камеры, передних синехий радужки и т.д.
Эндофтальмит : Возникает в 2–7% случаев открытых травм. Большинство случаев развивается в течение нескольких дней после травмы.
Симпатическая офтальмия: редкое осложнение, при котором после операции или стимуляции травмированного глаза возникает увеит в парном глазу. Может появиться через несколько недель или лет после травмы.

7. Новейшие исследования и перспективы

Систематический обзор сроков первичного восстановления

McMaster и соавт. (2025) провели систематический обзор и метаанализ сроков первичного восстановления после открытой травмы глаза и их связи со зрительными исходами и частотой эндофтальмита ¹⁾. Включено 8497 глаз (15 исследований), наиболее частым типом повреждения была перфорация с внутриглазным инородным телом (ВГИТ). Восстановление в течение 24 часов снижало риск эндофтальмита до ОШ 0,39 (95% ДИ 0,19–0,79, P=0,01) по сравнению с отсроченным восстановлением. В то же время не было выявлено значимых различий в конечной остроте зрения в зависимости от сроков восстановления (ОШ 0,89, 95% ДИ 0,61–1,29, P=0,52). Авторы настоятельно рекомендуют восстановление в течение 24 часов, однако все включенные исследования были ретроспективными и нерандомизированными, а достоверность доказательств по оценке GRADE была низкой или очень низкой.

Прогнозирование исхода с помощью шкалы глазной травмы (OTS)

Шкала глазной травмы (Ocular Trauma Score, OTS) — это инструмент прогнозирования, который оценивает вероятность зрительного исхода на основе исходной остроты зрения, наличия разрыва глазного яблока, эндофтальмита, проникающего ранения, отслойки сетчатки и ОДЗ (относительного дефекта зрачка). При проникающих глазных травмах комбинация остроты зрения, ОДЗ и зоны повреждения позволяет стратифицировать вероятность прогноза.

Проникающие глазные травмы при взрывах

Kheir и соавт. (2021) сообщили о глазных травмах у 39 пациентов (48 глаз) после взрыва в порту Бейрута ²⁾. Открытые травмы наблюдались в 20,8% случаев, гифема — в 18,8%, поверхностные повреждения (разрывы конъюнктивы и роговицы) — в 54,2%. Из-за того, что при взрыве множество мелких осколков проникают одновременно, часто возникают множественные проникающие ранения и множественные ВГИТ. Подчеркивается важность проведения КТ всем пациентам для поиска ВГИТ при офтальмологическом лечении гражданских и военных взрывных происшествий.

8. Ссылки

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.