Проникающая травма глаза

Проникающее ранение глаза — это открытая травма глаза, имеющая только входное отверстие, и отличается от перфорирующего ранения, при котором есть как входное, так и выходное отверстия.
Определение, основанное на Бирмингемской терминологии глазных травм, является международным стандартом.
Поскольку возможно наличие внутриглазного инородного тела (ВГИТ), при обнаружении входного отверстия следует рассмотреть проведение КТ для поиска ВГИТ⁴⁾.
Первичная репарация (закрытие раны) в течение 24 часов после травмы значительно снижает риск эндофтальмита¹⁾.
При повреждениях, ограниченных передним сегментом, прогноз относительно благоприятный, но при вовлечении заднего сегмента или развитии эндофтальмита и ПВР прогноз ухудшается.

1. Что такое проникающее ранение глаза

Проникающее ранение глаза (penetrating eye injury) — это открытая травма глаза, при которой имеется только входное отверстие, нанесенное острым предметом, и отсутствует выходное отверстие. Согласно Бирмингемской терминологии глазных травм, «если есть только входное отверстие и нет выходного, это классифицируется как проникающее ранение». Даже при наличии множественных разрывов, если они вызваны множественными входными воздействиями, это классифицируется как проникающее ранение.

При наличии внутриглазного инородного тела (ВГИТ) используется отдельная классификация. Также ранения с входным и выходным отверстиями классифицируются как перфорирующие ранения глаза.

Проникающее ранение глаза

Определение: только входное отверстие (без выходного)

Выпячивание содержимого глаза происходит только в области входного отверстия. Относительно менее тяжелое, чем перфорирующее ранение.

Перфорирующее ранение глаза

Определение: входное отверстие + выходное отверстие

Поскольку глазное яблоко полностью пробито, содержимое глаза выпячивается как спереди, так и сзади, что делает состояние более тяжелым.

Внутриглазное инородное тело (ВГИТ)

Определение: наличие инородного тела внутри глазного яблока

Может сочетаться с проникающим ранением. При необходимости проводится КТ-исследование.

Классификация зон повреждения

Локализация повреждения влияет на прогноз и подразделяется на три зоны¹⁾.

Зона	Область	Особенности
Зона I	Роговица – лимб	Ограничена передним отделом. Относительно благоприятный прогноз
Зона II	До 5 мм кзади от лимба	Кпереди от зубчатой линии. Часто повреждаются хрусталик и радужка
Зона III	Более 5 мм кзади от лимба	Задний отдел, включая сетчатку. Часто неблагоприятный прогноз

Сравнение проникающих и перфорирующих ранений

Параметр	Проникающее (penetrating)	Перфорирующее (perforating)
Входное отверстие	Есть	Есть
Выходное отверстие	Нет	Есть
Выпадение содержимого глаза	Только в месте входа (спереди)	Спереди и сзади
Тяжесть	Относительно легкая	Относительно тяжелая
Сопутствующее ВГТ	Может сочетаться	Редко (выпадение после проникновения)

Эпидемиология

Частота открытых травм глаза оценивается примерно в 3,5–4,5 на 100 000 населения ¹⁾. Большинство пациентов — мужчины, относительный риск примерно в 5,5 раз выше, чем у женщин. Средний возраст на момент травмы — около 30 лет. Систематический обзор 8497 глаз с открытой травмой показал, что наиболее частым типом повреждения было проникающее ранение с ВГТ ¹⁾. У детей частота составляет 11,8 на 100 000 в год, причем более 35% всех травм приходится на детей.

Q В чем разница между проникающим и сквозным ранением?

Проникающее (penetrating) ранение — это только входное отверстие без выходного. Сквозное (perforating) ранение имеет как входное, так и выходное отверстие, полностью проходя через глаз. Проникающее ранение относительно менее тяжелое, но требует внимания к возможному внутриглазному инородному телу (ВГТ).

2. Основные симптомы и клинические признаки

Щелевая лампа: звездчатый разрыв роговицы при проникающем ранении глаза

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Центральная роговица имеет звездчатый полнослойный разрыв, что соответствует роговичному разрыву при проникающем ранении глаза острым предметом. Это соответствует сквозному ранению (полнослойному разрыву роговицы), описанному в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Боль в глазу: возникает сразу после травмы. Степень боли зависит от размера и локализации раны.
Снижение зрения: вызвано повреждением роговицы, гифемой, травмой хрусталика, кровоизлиянием в стекловидное тело и т.д.
Ощущение инородного тела, затуманивание зрения: при легких повреждениях жалобы могут ограничиваться этим.
Покраснение, светобоязнь, слезотечение: общие симптомы, сопровождающие открытую травму глаза.

Клинические находки

При проникающих ранениях глазного яблока имеется только входное отверстие, поэтому выпадения внутриглазного содержимого в задний отдел не происходит, и основное внимание уделяется переднему отделу.

Перфорационная рана: подтверждается сквозное повреждение роговицы или склеры.
Мелкая передняя камера, низкое внутриглазное давление: важный признак, указывающий на утечку водянистой влаги.
Гифема: может сопровождаться отрывом угла передней камеры или цилиарным отрывом.
Грушевидный зрачок: возникает при ущемлении радужки в ране. Указывает на ущемление радужки (состояние, при котором радужка зажата в разрыве).
Выпадение радужки или сосудистой оболочки: при расположении разрыва кпереди через рану выпадает и ущемляется сосудистая оболочка.
Травматическая катаракта: наблюдается помутнение коры под передней капсулой или кольцо Фоссиуса (кольцевидное отложение пигмента на передней поверхности хрусталика). Возникает при повреждении хрусталика.
Кровоизлияние в стекловидное тело: указывает на распространение повреждения на задний отдел. Чаще встречается при повреждении зоны III.

Проба Зайделя с флуоресцеином полезна для оценки сквозных ран. Под кобальтово-синим светом утечка водянистой влаги смывает краситель (положительный тест Зайделя), что подтверждает сквозное ранение.

3. Причины и факторы риска

Причины травмы

Наиболее частыми местами травмы являются дом и рабочее место. Основные причины перечислены ниже.

Острые предметы: ножи, ножницы, отвертки, гвозди, палки и т.д. У детей важной причиной являются письменные принадлежности, такие как карандаши и ручки.
Быстролетящие предметы: металлические осколки (от шлифовальных машин, при сварке), осколки при ударе молотком, куски бетона, стекла и т.д.
Взрывные травмы: в исследовании глазных травм при взрыве в порту Бейрута (август 2020 г.) были включены 39 пациентов (48 глаз), открытые травмы выявлены в 20,8% случаев, гифема — в 18,8% ²⁾. Часто встречаются проникающие ранения из-за быстрого внедрения осколков взрывчатых веществ в глаз.
Спортивные травмы: бейсбол, софтбол, воланчики для бадминтона, пульки от пневматического оружия и т.д.

Внутриглазные инородные тела (ВГИТ) могут осложнять проникающие ранения. Наиболее часто встречаются металлические осколки, также причиной могут быть деревянные и стеклянные фрагменты.

Факторы риска

Мужской пол: относительный риск глазных травм примерно в 5,5 раз выше, чем у женщин.
Неиспользование защитных средств: отсутствие средств защиты глаз при работах или занятиях спортом с высоким риском.
Употребление наркотиков и алкоголя: повышает риск травм.
Письменные принадлежности у детей: карандаши и ручки часто считаются безвредными, но могут вызывать серьезные глазные травмы.

Инфекционный риск

Частота эндофтальмита при открытых глазных травмах составляет 2–7%. Особенно высока вероятность слепоты при инфекциях, вызванных растениями или почвой. В отличие от послеоперационного эндофтальмита после катаракты, существует эндофтальмит, вызванный высоковирулентными бактериями, такими как Bacillus. При внутриглазных инородных телах также следует учитывать инфекцию анаэробными бактериями (столбняк).

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика открытой травмы глаза проводится на основе детального сбора анамнеза, тщательного осмотра и визуализирующих исследований. При проникающих ранениях глаза следует заподозрить наличие инородного тела, и если осмотр недостаточен или подозревается внутриглазное инородное тело (ВГИТ), рассматривается проведение КТ⁴⁾.

Сбор анамнеза

Подробно выясняются время, механизм и причина травмы. Также уточняются: использование защитных или корректирующих очков, статус иммунизации против столбняка, время последнего приема пищи (из-за возможной общей анестезии). У пациентов со сниженным уровнем сознания важно получить информацию от родственников или сопровождающих. Если предполагается экстренная операция под общей анестезией, необходимо обеспечить венозный доступ и дать указание о голодании.

Офтальмологическое обследование

Проверка остроты зрения: острота зрения при первичном осмотре обязательно измеряется для оценки прогноза и оформления документов.
Исследование зрачков: проверяется наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD). Это важно для выявления травматической оптической нейропатии.
Биомикроскопия (щелевая лампа): оценка роговично-конъюнктивальных разрывов, гифемы, повреждений хрусталика. Проводится проба Зейделя с флуоресцеином для выявления истечения внутриглазной жидкости.
Офтальмоскопия (осмотр глазного дна): проверяется наличие травматических разрывов сетчатки, субретинальных кровоизлияний, гемофтальма. При плохой видимости используется визуализация.

Визуализирующие исследования

Метод	Основные показания	Примечания
КТ орбиты	Выявление ВГИТ, деформация глазного яблока, переломы орбиты	Основой является бесконтрастная КТ орбиты или лица⁴⁾
Ультразвуковой B-режим	Оценка заднего сегмента при плохой визуализации	При подозрении на открытое ранение глазного яблока избегать давления
Рентгенография	Простое обнаружение металлических инородных тел	Возможно обнаружение при длине ≥2 мм и толщине ≥0,4 мм
МРТ	Неметаллические инородные тела (например, деревянные щепки)	Противопоказано при подозрении на металлическое магнитное тело

При проникающих ранениях глаза с входным отверстием следует заподозрить наличие инородного тела. КТ позволяет одновременно оценить внутриглазное инородное тело (ВГИТ), деформацию глазного яблока, переломы орбиты и внутричерепные поражения, поэтому она полезна в случаях, когда оценка только по клиническим данным затруднена⁴⁾.

Q Необходима ли КТ при проникающем ранении глаза?

При наличии входного отверстия следует заподозрить остаточное инородное тело. Даже если передний сегмент выглядит нормально, внутриглазное инородное тело может присутствовать. Оценка наличия и расположения инородного тела, деформации глазного яблока и переломов орбиты с помощью КТ важна; пропуск может привести к упущению времени для операции и слепоте⁴⁾.

5. Стандартные методы лечения

Лечение проникающих ранений глаза в первую очередь направлено на закрытие раны (первичное восстановление) для предотвращения инфекции и выпадения внутриглазного содержимого.

Неотложная помощь

Если радужка или увеальная ткань выпадают, при отсутствии некроза или сильного загрязнения предпринимается попытка вправления в операционной. Выпавшее стекловидное тело удаляется с помощью передней витрэктомии.
Удаление инородных тел у постели больного не проводится. Надевается жесткий глазной щиток, и планируется контролируемое удаление в операционной.
При загрязнении раны века или конъюнктивального мешка проводится тщательное промывание физиологическим раствором.

Первичная репарация (закрытие раны)

Первичная репарация должна быть выполнена в течение 24 часов после травмы. Систематический обзор (8497 глаз, 15 исследований) показал, что репарация в течение 24 часов значительно снижает риск эндофтальмита по сравнению с отсроченной репарацией (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,19–0,79, P=0,01)¹⁾. Однако значимой разницы в конечной остроте зрения в зависимости от сроков репарации не выявлено (ОШ 0,89, 95% ДИ 0,61–1,29, P=0,52)¹⁾. Анестезия, как правило, общая.

Шов роговицы

Используется нейлон 10-0. Цель — достижение водонепроницаемого шва, но чрезмерное затягивание нити может вызвать роговичный астигматизм или неправильный астигматизм, поэтому стежки должны быть длиннее. Все швы затягиваются с одинаковой силой для предотвращения утечки водянистой влаги.

Шов склеры

Используется нейлон 7-0 (также возможен нейлон 6-0–8-0). Сначала выделяются четыре прямые мышцы для поиска раны. Если рана глубокая и прямая мышца мешает, она временно отсекается. При обнаружении части разрыва швы накладываются последовательно, начиная с наиболее удобного места, для обеспечения герметичности. Рана в области лимба сначала ушивается нейлоном 9-0, затем роговичная рана — нейлоном 10-0, а склеральная рана — нейлоном 9-0 узловыми швами.

Ведение выпавшей радужки

Тактика при ущемлении радужки зависит от степени повреждения и наличия загрязнения.

Условия для попытки вправления: в течение 6–8 часов после выпадения и при отсутствии сильного загрязнения. Если ткань радужки не некротизирована, предпочтительно вправление.
Условия для выбора иссечения: некроз ткани, сильное загрязнение или невозможность вправления.

Профилактическое применение антибиотиков

Системное введение антибиотиков широкого спектра, покрывающих грамположительные и грамотрицательные бактерии, начинается до операции. Комбинация ванкомицина и цефалоспорина третьего поколения (например, цефтазидима) связана со снижением частоты эндофтальмита. При подозрении на эндофтальмит рекомендуется раннее инвазивное лечение. Проводится инъекция ванкомицина 1 мг/0,1 мл и цефтазидима 2,25 мг/0,1 мл в переднюю камеру и стекловидное тело. При распространении помутнения в стекловидном теле выполняется экстренная витрэктомия.

Лечение при внутриглазном инородном теле

При обнаружении внутриглазного инородного тела его необходимо удалить как можно скорее. В основном удаление проводится с помощью микрощипцов или алмазных щипцов через pars plana витрэктомию. Подробная тактика лечения внутриглазных инородных тел рассматривается в статье «Внутриглазное инородное тело (IOFB)».

Вторичная операция (витрэктомия)

В зависимости от степени повреждения внутриглазных тканей может быть выполнена ленсэктомия и витрэктомия в качестве вторичной операции. При проникающих ранениях, ограниченных передним сегментом, это часто не требуется. Однако в следующих случаях следует рассмотреть возможность одномоментного выполнения операции сразу после первичного восстановления:

Если уже произошло набухание хрусталика
При выраженном гемофтальме, делающем невозможным осмотр глазного дна
При наличии остаточного внутриглазного инородного тела

Q Какое допустимое время от травмы до операции?

Первичное восстановление следует проводить в течение 24 часов после травмы. Систематический обзор показал, что восстановление в течение 24 часов значительно снижает риск эндофтальмита (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,19–0,79)¹⁾. Однако при восстановлении в течение 24 часов не было выявлено значимой разницы между сроками восстановления и конечной остротой зрения.

Q Что делать при выпадении радужки?

Если прошло не более 6–8 часов после выпадения и нет сильного загрязнения, можно попытаться вправить радужку. При некрозе ткани или сильном загрязнении выбирают иридэктомию. В любом случае процедура должна проводиться в операционной; манипуляции у постели больного противопоказаны.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Механизм возникновения повреждения

Проникающее ранение глаза возникает, когда острый предмет с высокой скоростью пробивает стенку глазного яблока. Чаще всего это происходит в местах, где склера наиболее тонкая, например, в области лимба или позади места прикрепления прямой мышцы. В отличие от прободного ранения, выходного отверстия нет, поэтому форма глаза в некоторой степени сохраняется, так как содержимое глазного яблока не выходит наружу. Преобладает переднее выпячивание (ущемление радужки).

Механизм ущемления радужки

Ущемление радужки в области разрыва приводит к формированию грушевидного зрачка. Ущемленная радужка закрывает переднюю камеру, но при длительном отсутствии лечения повышается риск некроза ткани радужки и инфекции.

Механизм развития отслойки сетчатки

Существует два механизма отслойки сетчатки при проникающем ранении глаза.

Прямое образование разрыва: Внешняя сила непосредственно вызывает разрыв сетчатки, и отслойка сетчатки прогрессирует из этой области.
Вторичная тракция: Стекловидное тело, ущемленное в роговично-склеральной ране, тянет противоположную сетчатку, вызывая разрыв и отслойку сетчатки.

Вторичные осложнения

После начального лечения травмы могут возникнуть следующие вторичные изменения.

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР): Одна из основных причин неблагоприятных функциональных и анатомических исходов после травмы.
Травматическая катаракта: Возникает вследствие прободного повреждения хрусталика или тупой травмы.
Вторичная глаукома: Обусловлена гифемой, отрывом угла передней камеры, передними синехиями радужки и т.д.
Эндофтальмит: Возникает в 2–7% случаев открытой травмы. Чаще всего развивается в течение нескольких дней после травмы.
Симпатическая офтальмия: редкое осложнение, при котором увеит возникает в здоровом глазу после операции или раздражения травмированного глаза. Может появиться через несколько недель или лет после травмы.

7. Последние исследования и перспективы

Систематический обзор сроков первичного восстановления

McMaster и соавт. (2025) провели систематический обзор и метаанализ сроков первичного восстановления после открытой травмы глаза и их влияния на зрительные исходы и частоту эндофтальмита ¹⁾. В анализ вошли 8497 глаз (15 исследований), наиболее частым типом повреждения была перфорация в сочетании с внутриглазным инородным телом (ВГИТ). Восстановление в течение 24 часов снижало риск эндофтальмита по сравнению с отсроченным восстановлением (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,79; P=0,01). Однако значимой разницы в конечной остроте зрения в зависимости от сроков восстановления не выявлено (ОШ 0,89; 95% ДИ 0,61–1,29; P=0,52). Все включенные исследования были ретроспективными и нерандомизированными, поэтому достоверность доказательств оценена как низкая или очень низкая.

Прогнозирование исходов с помощью шкалы глазной травмы (OTS)

Шкала глазной травмы (Ocular Trauma Score, OTS) — это прогностический инструмент, оценивающий вероятность зрительного исхода на основе остроты зрения сразу после травмы, наличия разрыва глазного яблока, эндофтальмита, проникающего ранения, отслойки сетчатки и относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD). При проникающих травмах глаза комбинация остроты зрения, RAPD и зоны повреждения позволяет стратифицировать прогноз.

Проникающие травмы глаза при взрывных травмах

Kheir и соавт. (2021) сообщили о 48 глазах у 39 пациентов с глазными травмами после взрыва в порту Бейрута ²⁾. Открытые травмы составили 20,8%, гифема — 18,8%, поверхностные повреждения (разрывы конъюнктивы и роговицы) — 54,2%. Из-за множественных мелких осколков, одновременно проникающих в глаз, часто встречаются проникающие ранения и множественные ВГИТ. При гражданских и военных взрывных травмах важное значение имеет КТ-поиск ВГИТ.

8. Список литературы

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.