Trauma oculare penetrante

Punti chiave di questa malattia

• La ferita oculare penetrante è una lesione oculare aperta con solo una ferita d’ingresso, distinta dalla perforante (perforating) che presenta sia ferita d’ingresso che d’uscita.
• La definizione basata sulla terminologia di Birmingham per le ferite oculari è lo standard internazionale.
• Poiché può essere associato a corpo estraneo intraoculare (IOFB), in presenza di una ferita d’ingresso si deve considerare la ricerca di IOFB tramite TC ⁴⁾.
• La riparazione primaria (chiusura della ferita) entro 24 ore dal trauma riduce significativamente il rischio di endoftalmite ¹⁾.
• Le lesioni limitate al segmento anteriore hanno una prognosi relativamente buona, mentre quelle che si estendono al segmento posteriore o sono complicate da endoftalmite o PVR hanno una prognosi sfavorevole.

1. Cos’è la ferita oculare penetrante

La ferita oculare penetrante (penetrating eye injury) è una lesione oculare aperta in cui è presente solo una ferita d’ingresso causata da un oggetto appuntito, senza ferita d’uscita. Secondo la terminologia di Birmingham per le ferite oculari, si definisce “penetrante” se c’è solo una ferita d’ingresso senza d’uscita; anche se ci sono più lacerazioni, se sono dovute a meccanismi di ingresso multipli, vengono classificate come penetranti.

Se è presente un corpo estraneo intraoculare (IOFB), rientra in una classificazione separata. Inoltre, le lesioni con ferita d’ingresso e d’uscita sono distinte come ferite oculari perforanti.

Ferita oculare penetrante

Definizione: solo ferita d’ingresso (nessuna ferita d’uscita)

La fuoriuscita del contenuto oculare avviene solo dal punto di ingresso. Relativamente meno grave rispetto alla perforante.

Ferita oculare perforante

Definizione: ferita d’ingresso + ferita d’uscita

Poiché attraversa completamente l’occhio, il contenuto oculare fuoriesce sia dalla parte anteriore che posteriore, risultando più grave.

Corpo estraneo intraoculare (IOFB)

Definizione: presenza di un corpo estraneo all’interno del bulbo oculare

Può essere associata a trauma penetrante. Se necessario, si esegue una ricerca tramite TAC.

Classificazione delle zone di lesione

La sede della lesione influisce sulla prognosi e viene classificata nelle seguenti tre zone¹⁾.

Zona	Estensione	Caratteristiche
Zona I	Dalla cornea al limbo corneale	Limitata al segmento anteriore. Prognosi relativamente buona
Zona II	Fino a 5 mm posteriormente al limbo	Anteriormente all’ora serrata. Frequenti lesioni del cristallino e dell’iride
Zona III	Oltre 5 mm posteriormente al limbo	Segmento posteriore, inclusa la retina. Spesso prognosi sfavorevole

Confronto tra penetrante e perforante

Caratteristica	Penetrante	Perforante
Ferita d’ingresso	Presente	Presente
Ferita d’uscita	Assente	Presente
Prolasso del contenuto oculare	Solo all’ingresso (anteriore)	Sia anteriore che posteriore
Gravità	Relativamente lieve	Relativamente grave
Con IOFB	Possibile	Raro (caduta dopo perforazione)

Epidemiologia

L’incidenza dei traumi oculari aperti è stimata tra 3,5 e 4,5 per 100.000 persone all’anno¹⁾. La maggior parte dei pazienti è di sesso maschile, con un rischio relativo circa 5,5 volte superiore rispetto alle femmine. L’età media al momento del trauma è di circa 30 anni. In una revisione sistematica di 8497 occhi con trauma oculare aperto, il tipo di lesione più frequente era la penetrazione con IOFB associato¹⁾. Nei bambini, l’incidenza è riportata come 11,8 per 100.000 all’anno, e oltre il 35% dei casi di trauma riguarda bambini.

Q Qual è la differenza tra penetrante e perforante?

A

Penetrante indica una ferita d’ingresso senza ferita d’uscita. Perforante indica sia una ferita d’ingresso che una d’uscita, con perforazione completa del bulbo oculare. Il trauma penetrante è relativamente meno grave, ma richiede attenzione per la possibile presenza di corpo estraneo intraoculare (IOFB).

2. Principali sintomi e segni clinici

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Lacerazione corneale a tutto spessore a forma di stella nella cornea centrale, che mostra una lacerazione corneale da trauma oculare penetrante con oggetto tagliente. Corrisponde alla ferita perforante (lacerazione corneale a tutto spessore) trattata nella sezione «Principali sintomi e segni clinici».

Sintomi soggettivi

• Dolore oculare: si manifesta subito dopo il trauma. L’intensità varia in base alla dimensione e alla sede della ferita perforante.
• Riduzione della vista: causata da danno corneale, emorragia in camera anteriore, danno del cristallino, emorragia vitreale, ecc.
• Sensazione di corpo estraneo e visione offuscata: in lesioni lievi, questi possono essere gli unici sintomi riferiti.
• Arrossamento, fotofobia e lacrimazione: sintomi comuni associati al trauma oculare aperto.

Reperti clinici

Nella ferita oculare penetrante, essendovi solo una ferita d’ingresso, non vi è fuoriuscita di contenuto oculare nel segmento posteriore, e i reperti riguardano principalmente il segmento anteriore.

• Ferita perforante: si conferma una lesione a tutto spessore della cornea o della sclera.
• Camera anteriore bassa e ipotonia: è un reperto importante che suggerisce una perdita di umore acqueo.
• Emorragia in camera anteriore: può essere associata a dialisi dell’angolo o ciclodialisi.
• Pupilla a pera: si verifica quando l’iride è incarcerata nella ferita. Suggerisce un incarceramento dell’iride (condizione in cui l’iride è intrappolata nella lacerazione).
• Prolasso di iride e uvea: se la lacerazione è anteriore, l’uvea può prolassare o incarcerarsi attraverso la ferita.
• Cataratta traumatica: si osservano opacità corticali sottocapsulari anteriori o l’anello di Vossius (deposito di pigmento anulare sulla superficie anteriore del cristallino). Si verifica in caso di danno al cristallino.
• Emorragia vitreale: indica un’estensione del danno al segmento posteriore. È più frequente quando la lesione si estende alla Zona III.

Il test di Seidel con fluoresceina è utile per valutare le ferite a tutto spessore. Sotto luce blu cobalto, la fuoriuscita di umore acqueo dilava il colorante (Seidel positivo), confermando una ferita a tutto spessore.

Precauzioni durante l’esame in caso di sospetta apertura del globo oculare

Sono controindicate le manovre che esercitano pressione sul bulbo oculare. Non eseguire il test di trazione forzata, la gonioscopia, la compressione sclerale o l’ecografia in modalità B. In caso di evidente deformazione del globo o prolasso del contenuto oculare, astenersi anche dalla tonometria.

3. Cause e fattori di rischio

Cause del trauma

L’ambiente domestico e lavorativo sono i luoghi più frequenti di trauma. Le cause principali sono elencate di seguito.

• Oggetti appuntiti: coltelli, forbici, cacciaviti, chiodi, bastoni, ecc. Nei bambini, strumenti di scrittura come matite e penne sono una causa importante.
• Proiettili ad alta velocità: frammenti metallici (da smerigliatrici o saldature), schegge da martellate, frammenti di cemento, vetro, ecc.
• Traumi da esplosione: nello studio sui traumi oculari dell’esplosione del porto di Beirut (agosto 2020), sono stati esaminati 39 pazienti (48 occhi), con trauma aperto nel 20,8% e ipema nel 18,8%²⁾. Sono frequenti le ferite penetranti causate da frammenti esplosivi che penetrano ad alta velocità nel bulbo oculare.
• Sport correlati: baseball/softball, volano, pallini di pistole ad aria compressa, ecc.

I corpi estranei intraoculari (IOFB) possono complicare le ferite penetranti. I frammenti metallici sono i più comuni, ma anche schegge di legno e vetro possono esserne causa.

Fattori di rischio

• Sesso maschile: il rischio relativo di trauma oculare è circa 5,5 volte superiore rispetto alle femmine.
• Mancato uso di dispositivi di protezione: non indossare protezioni oculari in lavori o sport ad alto rischio.
• Uso di droghe e alcol: aumenta il rischio di traumi.
• Strumenti di scrittura nei bambini: matite e penne sono spesso considerati innocui, ma possono causare gravi traumi oculari.

Rischio infettivo

La frequenza di endoftalmite nei traumi oculari aperti è del 2-7%. In particolare, le infezioni da materiale vegetale o terreno portano a un’alta percentuale di cecità. A differenza dell’endoftalmite post-operatoria della cataratta, esistono endoftalmiti causate da batteri altamente virulenti come il genere Bacillus. Nei corpi estranei orbitali, va considerata anche l’infezione da batteri anaerobi (tetano).

Prevenzione e cura quotidiana

• Quando si utilizzano utensili elettrici o smerigliatrici, indossare sempre occhiali protettivi.
• Sorvegliare attentamente i bambini quando maneggiano oggetti appuntiti come matite e penne.
• Se senti che qualcosa ti è entrato nell’occhio, non strofinarlo né cercare di rimuoverlo, ma recati immediatamente da un oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di trauma oculare aperto si basa su un’anamnesi dettagliata, un esame clinico accurato e indagini di imaging. In caso di ferita penetrante, sospettare la presenza di un corpo estraneo; se l’esame clinico non è sufficiente o si sospetta un IOFB, si considera una TC ⁴⁾.

Anamnesi

Raccogliere dettagliatamente ora, meccanismo e oggetto causale del trauma. Verificare l’uso di occhiali protettivi o da vista, lo stato immunitario contro il tetano e l’ora dell’ultimo pasto (per possibile anestesia generale). Nei pazienti con ridotto livello di coscienza, è importante raccogliere informazioni da familiari o accompagnatori. Se si prevede un intervento chirurgico d’urgenza in anestesia generale, assicurare un accesso venoso periferico e prescrivere il digiuno.

Esame oculistico

• Esame dell’acuità visiva: misurare sempre l’acuità visiva alla prima visita per la prognosi e la documentazione.
• Esame pupillare: verificare la presenza di un difetto pupillare afferente relativo (RAPD). Importante per rilevare una neuropatia ottica traumatica.
• Esame con lampada a fessura: valutare lacerazioni corneali e congiuntivali, emorragia della camera anteriore, danni al cristallino. Eseguire il test di Seidel con fluoresceina per verificare la fuoriuscita di umore acqueo.
• Esame del fondo oculare: verificare la presenza di lacerazioni retiniche traumatiche, emorragia sottoretinica, emorragia vitreale. In caso di scarsa trasparenza dei mezzi, sostituire con imaging.

Imaging

Metodo	Indicazioni principali	Note
TC orbitale	Rilevamento di IOFB, deformazione del bulbo, fratture orbitali	La TC orbitale o facciale senza mezzo di contrasto è la base 4)
Ecografia B-mode	Valutazione del segmento posteriore in caso di scarsa trasparenza	Attenzione alla pressione se si sospetta apertura del bulbo oculare
Radiografia	Rilevazione semplice di corpi estranei metallici	Rilevabile se lunghezza ≥2 mm e spessore ≥0,4 mm
RM	Corpi estranei non metallici (es. schegge di legno)	Controindicata se si sospetta materiale ferromagnetico

In caso di trauma oculare penetrante con ferita d’ingresso, si sospetta la presenza di un corpo estraneo. La TC è utile quando la valutazione clinica da sola è difficile, poiché consente di valutare simultaneamente corpi estranei intraoculari (IOFB), deformazione del bulbo, fratture orbitali e lesioni intracraniche ⁴⁾.

Q È necessaria una TC in caso di trauma oculare penetrante?

A

In presenza di una ferita d’ingresso, si sospetta la ritenzione di un corpo estraneo. Anche se i reperti del segmento anteriore appaiono normali, può essere presente un corpo estraneo intraoculare. La valutazione TC della presenza, posizione del corpo estraneo, deformazione del bulbo e fratture orbitali è importante; la mancata identificazione può portare a ritardo chirurgico e cecità ⁴⁾.

5. Trattamento standard

Il trattamento del trauma oculare penetrante dà priorità alla chiusura della ferita (riparazione primaria) per prevenire infezione e fuoriuscita del contenuto oculare.

Primo soccorso

• Se il tessuto dell’iride o dell’uvea è prolassato, si tenta la riduzione in sala operatoria se non vi è necrosi o contaminazione grave. Il vitreo prolassato viene rimosso con vitrectomia anteriore.
• Non rimuovere corpi estranei al letto del paziente. Applicare uno schermo oculare rigido e pianificare la rimozione controllata in sala operatoria.
• Se la ferita palpebrale o il sacco congiuntivale sono contaminati, lavare abbondantemente con soluzione fisiologica.

Riparazione primaria (chiusura della ferita)

Puntare alla riparazione primaria entro 24 ore dal trauma. Una revisione sistematica (8497 occhi, 15 studi) ha mostrato che la riparazione entro 24 ore riduce significativamente il rischio di endoftalmite rispetto alla riparazione ritardata (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79; P=0,01)¹⁾. Tuttavia, non è stata osservata una differenza significativa nell’acuità visiva finale in base ai tempi di riparazione (OR 0,89; IC 95% 0,61-1,29; P=0,52)¹⁾. L’anestesia di scelta è generalmente l’anestesia generale.

Sutura corneale

Utilizzare nylon 10-0. Puntare a una sutura stagna, ma evitare di stringere eccessivamente i punti per prevenire astigmatismo corneale o irregolare; prendere punti più lunghi. Stringere tutti i punti in modo uniforme per prevenire la fuoriuscita di umore acqueo.

Sutura sclerale

Utilizzare nylon 7-0 (possono essere usati anche nylon 6-0 o 8-0). Prima identificare i quattro muscoli retti per localizzare la ferita. Se la ferita è profonda e i muscoli retti ostacolano, si può temporaneamente tenotomizzare. Una volta trovata una parte della ferita da rottura, suturare in ordine di facilità per garantire la chiusura. Le ferite al limbo corneale vengono suturate prima con nylon 9-0, poi la ferita corneale con nylon 10-0 e la ferita sclerale con nylon 9-0 con punti staccati.

Gestione del prolasso irideo

La gestione dell’incarcerazione iridea dipende dall’entità del danno e dalla presenza di contaminazione.

• Condizioni per tentare la riduzione: entro 6-8 ore dal prolasso e in assenza di contaminazione grave. Se il tessuto irideo non è necrotico, si preferisce la riduzione.
• Condizioni per scegliere l’escissione: necrosi tissutale, contaminazione grave o difficoltà di riduzione.

Profilassi antibiotica

Iniziare la somministrazione sistemica di antibiotici ad ampio spettro che coprano batteri Gram-positivi e Gram-negativi prima dell’intervento. La combinazione di vancomicina e una cefalosporina di terza generazione (come ceftazidime) è associata a una riduzione dell’incidenza di endoftalmite. Se si sospetta endoftalmite, si raccomanda un trattamento invasivo precoce. Iniettare vancomicina 1 mg/0,1 mL e ceftazidime 2,25 mg/0,1 mL nella camera anteriore e nel vitreo. Se l’opacità si diffonde nel vitreo, eseguire una vitrectomia d’urgenza.

Gestione dei corpi estranei intraoculari

Una volta confermata la presenza di un corpo estraneo intraoculare, deve essere rimosso il più rapidamente possibile. La rimozione viene eseguita principalmente mediante vitrectomia pars plana, utilizzando micropinze o pinze diamantate. La strategia terapeutica dettagliata per i corpi estranei intraoculari è trattata nell’articolo sui corpi estranei intraoculari (IOFB).

Chirurgia secondaria (vitrectomia)

A seconda del grado di danno ai tessuti intraoculari, la lensectomia e la vitrectomia possono essere eseguite come chirurgia secondaria. Nei casi di ferite penetranti limitate al segmento anteriore, spesso non sono necessarie. Tuttavia, nei seguenti casi, si può considerare di eseguirle in un unico intervento immediatamente dopo la riparazione primaria.

• Quando il cristallino è già in fase di rigonfiamento
• Quando l’emorragia vitreale è grave e il fundus non è visualizzabile
• Quando un corpo estraneo intraoculare è ancora presente

Punti di attenzione nel trattamento

• È molto difficile guarire una ferita oculare penetrante con un unico intervento chirurgico; possono essere necessari più interventi.
• Dopo l’intervento possono verificarsi complicanze secondarie come vitreoretinopatia proliferativa (PVR), glaucoma secondario ed endoftalmite.
• Un serraggio eccessivo dei punti di sutura corneale può causare astigmatismo, pertanto è necessaria attenzione.

Q Qual è il tempo massimo consentito tra il trauma e l'intervento?

A

Si mira a una riparazione primaria entro 24 ore dal trauma. Una revisione sistematica ha mostrato che la riparazione entro 24 ore riduce significativamente il rischio di endoftalmite (OR 0,39, IC 95% 0,19-0,79)¹⁾. Tuttavia, entro le 24 ore, non è stata osservata una differenza significativa tra i tempi di riparazione e l’acuità visiva finale.

Q Cosa fare se l'iride è prolassata?

A

Se il prolasso è avvenuto entro 6-8 ore e non vi è contaminazione grave, si tenta la riduzione dell’iride. Se il tessuto è necrotico o vi è contaminazione grave, si opta per un’iridectomia. In entrambi i casi, la procedura deve essere eseguita in sala operatoria; le manovre al letto del paziente sono controindicate.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Meccanismo di lesione

La ferita oculare penetrante si verifica quando un oggetto appuntito attraversa la parete oculare ad alta velocità. Si verifica più facilmente nelle aree in cui la sclera è più sottile, come il limbo corneale o la parte posteriore dell’inserzione del muscolo retto. A differenza delle ferite perforanti, non c’è una ferita di uscita, quindi la forma dell’occhio è in una certa misura preservata senza che il contenuto oculare fuoriesca posteriormente. La protrusione anteriore (incarcerazione dell’iride) è predominante.

Meccanismo di incarcerazione dell’iride

L’incarcerazione dell’iride nella lacerazione provoca una pupilla a pera. L’iride incarcerata chiude la camera anteriore, ma se lasciata a lungo, aumenta il rischio di necrosi del tessuto irideo e infezione.

Meccanismo di distacco di retina

Esistono due meccanismi di distacco di retina nella ferita oculare penetrante.

• Formazione diretta di rotture: la forza esterna provoca direttamente una lacerazione nella retina, da cui si sviluppa il distacco di retina.
• Trazione secondaria: il gel vitreo incarcerato nella lacerazione corneosclerale tira la retina controlaterale, causando una rottura retinica e un distacco di retina.

Complicanze secondarie

Dopo il trattamento iniziale del trauma, possono verificarsi i seguenti cambiamenti secondari.

• Vitreoretinopatia proliferativa (PVR): una delle principali cause di esiti funzionali e anatomici sfavorevoli dopo un trauma.
• Cataratta traumatica: causata da lesione penetrante del cristallino o impatto contusivo.
• Glaucoma secondario: dovuto a ipema, dialisi dell’angolo, sinechie anteriori dell’iride, ecc.
• Endoftalmite: si verifica nel 2-7% delle ferite aperte. L’insorgenza è spesso entro pochi giorni dal trauma.
• Oftalmia simpatica: rara complicazione in cui un intervento chirurgico o una stimolazione sull’occhio ferito provoca uveite anche nell’occhio sano. Può manifestarsi da settimane ad anni dopo la lesione.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: leggere attentamente

Quanto segue è attualmente in fase di ricerca o sperimentazione clinica e non rappresenta un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per gli specialisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Revisione sistematica sui tempi della riparazione primaria

McMaster et al. (2025) hanno condotto una revisione sistematica e meta-analisi sui tempi della riparazione primaria dopo trauma oculare aperto e sugli esiti visivi e l’incidenza di endoftalmite ¹⁾. Sono stati inclusi 8497 occhi (15 studi), con il tipo di lesione più frequente rappresentato dalla perforazione combinata con IOFB. La riparazione entro 24 ore ha ridotto il rischio di endoftalmite con OR 0,39 (IC 95% 0,19-0,79, P=0,01) rispetto alla riparazione ritardata. Tuttavia, non è stata osservata una differenza significativa nell’acuità visiva finale in base ai tempi di riparazione (OR 0,89, IC 95% 0,61-1,29, P=0,52). Tutti gli studi inclusi erano retrospettivi e non randomizzati, con una certezza delle prove valutata da bassa a molto bassa.

Previsione prognostica tramite Ocular Trauma Score (OTS)

L’Ocular Trauma Score (OTS) è uno strumento prognostico che stima la probabilità di esito visivo basandosi sull’acuità visiva iniziale, presenza di rottura del bulbo, endoftalmite, trauma perforante, distacco di retina e RAPD. Nel trauma oculare perforante, la combinazione di acuità visiva, RAPD e zona di lesione consente di stratificare la probabilità prognostica.

Trauma oculare perforante da esplosione

Kheir et al. (2021) hanno riportato 48 occhi di 39 pazienti con trauma oculare dopo l’esplosione del porto di Beirut ²⁾. Sono stati osservati trauma aperto nel 20,8%, emorragia della camera anteriore nel 18,8% e lesioni superficiali (lacerazione congiuntivale e corneale) nel 54,2%. A causa della penetrazione simultanea di molteplici piccoli frammenti da esplosivi, si verificano frequentemente traumi perforanti e complicanze multiple da IOFB. Nella gestione oftalmologica di incidenti esplosivi civili e militari, è fondamentale la ricerca di IOFB tramite TC.

8. Riferimenti bibliografici

1. McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.

2. Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.

3. Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.

4. Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.