Trauma oculare penetrante

Punti chiave di questa malattia

• La ferita penetrante oculare è una lesione aperta del bulbo oculare con solo una ferita di entrata, distinta dalla ferita perforante che presenta una ferita di entrata e di uscita.
• La definizione basata sulla terminologia di Birmingham per i traumi oculari è lo standard internazionale.
• Un corpo estraneo intraoculare (CEIO) è associato fino al 40% delle ferite penetranti, quindi in presenza di una ferita di entrata è obbligatorio eseguire una TC per la ricerca di CEIO.
• Una riparazione primaria (chiusura della ferita) entro 24 ore dal trauma riduce significativamente il rischio di endoftalmite ¹⁾.
• Le lesioni limitate al segmento anteriore hanno una prognosi relativamente buona, ma se coinvolgono il segmento posteriore o si complicano con endoftalmite/PVR, la prognosi è sfavorevole.

1. Cos’è una ferita penetrante oculare?

Una ferita penetrante oculare (penetrating eye injury) è una lesione aperta del bulbo oculare con solo una ferita di entrata causata da un oggetto appuntito, senza ferita di uscita. Secondo la terminologia di Birmingham per i traumi oculari, è definita come «penetrante se c’è solo una ferita di entrata e non di uscita», e anche in presenza di multiple lacerazioni, queste sono classificate come penetranti se originate da meccanismi di entrata multipli.

I casi con corpo estraneo intraoculare (CEIO) costituiscono una categoria separata. Le lesioni con ferita di entrata e di uscita sono classificate come ferite perforanti oculari.

Ferita penetrante oculare

Definizione: solo ferita di entrata (nessuna ferita di uscita)

Solo attraverso la ferita di entrata si verifica la protrusione del contenuto oculare. Relativamente meno grave della perforante.

Ferita perforante oculare

Definizione: ferita di entrata + ferita di uscita

Il bulbo oculare è completamente perforato, causando la protrusione del contenuto oculare sia anteriormente che posteriormente, risultando più grave.

Corpo estraneo intraoculare (CEIO)

Definizione: presenza di un corpo estraneo all’interno del globo oculare

Si verifica fino al 40% dei traumi penetranti. La ricerca tramite TC è obbligatoria.

Classificazione delle zone di lesione

La sede della lesione influenza la prognosi ed è classificata nelle seguenti tre zone¹⁾.

Zona	Estensione	Caratteristiche
Zona I	Dalla cornea al limbo	Limitata al segmento anteriore. Prognosi relativamente buona
Zona II	Fino a 5 mm posteriormente al limbo	Anteriormente all’ora serrata. Frequenti lesioni del cristallino e dell’iride
Zona III	Più di 5 mm posteriormente al limbo	Segmento posteriore inclusa la retina. Prognosi spesso sfavorevole

Confronto tra ferita penetrante e perforante

Caratteristica	Penetrante	Perforante
Ferita d’ingresso	Sì	Sì
Ferita d’uscita	No	Sì
Prolasso del contenuto oculare	Solo all’ingresso (anteriore)	Sia anteriore che posteriore
Gravità	Relativamente lieve	Relativamente grave
Con IOFB	Fino al 40%	Bassa (caduta dopo perforazione)

Epidemiologia

L’incidenza dei traumi oculari aperti è stimata in circa 3,5-4,5 per 100.000 persone all’anno¹⁾. La maggior parte dei pazienti sono uomini, con un rischio relativo circa 5,5 volte superiore rispetto alle donne. L’età media al momento della lesione è di circa 30 anni. Una revisione sistematica su 8497 occhi con trauma oculare aperto ha mostrato che il tipo di lesione più comune era la ferita penetrante con IOFB¹⁾. Nei bambini, l’incidenza è riportata come 11,8 per 100.000 all’anno e oltre il 35% dei casi di lesione riguarda bambini.

Q Qual è la differenza tra una ferita penetrante e una perforante?

A

Una ferita penetrante (penetrating) indica una lesione con solo un foro di entrata, senza foro di uscita. Una ferita perforante (perforating) ha sia un foro di entrata che di uscita, attraversando completamente il bulbo oculare. Le ferite penetranti sono relativamente meno gravi, ma il tasso di complicanze da corpo estraneo intraoculare (IOFB) arriva fino al 40%, richiedendo attenzione.

2. Principali sintomi e segni clinici

Aspetto alla lampada a fessura di una lacerazione corneale stellata da trauma oculare penetrante

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Una lacerazione corneale a tutto spessore a forma di stella nella cornea centrale, che mostra una lacerazione corneale da trauma oculare penetrante con un oggetto tagliente. Corrisponde alla ferita perforante (lacerazione corneale a tutto spessore) trattata nella sezione «Principali sintomi e segni clinici».

Sintomi soggettivi

• Dolore oculare: si manifesta subito dopo la lesione. L’intensità varia in base alle dimensioni e alla sede della ferita perforante.
• Riduzione dell’acuità visiva: causata da danno corneale, emorragia della camera anteriore, danno del cristallino, emorragia del vitreo, ecc.
• Sensazione di corpo estraneo e visione offuscata: in lesioni lievi, i sintomi principali possono limitarsi a questi.
• Arrossamento, fotofobia e lacrimazione: sintomi comuni associati a trauma oculare aperto.

Reperti clinici

Nel trauma oculare penetrante è presente solo una ferita d’ingresso, quindi non c’è fuoriuscita di contenuto oculare nel segmento posteriore e i reperti del segmento anteriore sono predominanti.

• Ferita perforante: Confermare una lesione a tutto spessore della cornea o della sclera.
• Camera anteriore poco profonda / Ipotonia: Reperto importante che suggerisce una perdita di umore acqueo.
• Emorragia della camera anteriore: Può essere associata a dialisi dell’angolo o ciclodialisi.
• Pupilla a pera: Si verifica quando l’iride è incarcerata nella ferita. Suggerisce un incarceramento dell’iride.
• Prolasso di iride / uvea: Se la ferita è anteriore, l’uvea può prolassare o incarcerarsi attraverso la ferita.
• Cataratta traumatica: Opacità corticale sottocapsulare anteriore o anello di Vossius (deposito pigmentato anulare sulla superficie anteriore del cristallino). Si verifica in caso di lesione del cristallino.
• Emorragia vitreale: Indica un’estensione della lesione al segmento posteriore. Frequente quando la lesione si estende alla zona III.

Il test di Seidel con fluoresceina è utile per valutare le ferite a tutto spessore. Sotto luce blu cobalto, la perdita di umore acqueo lava via il colorante (Seidel positivo), confermando una ferita a tutto spessore.

Precauzioni durante l’esame in caso di sospetta apertura del globo

Gli esami che esercitano pressione sull’occhio sono controindicati. Non eseguire test di trazione forzata, gonioscopia, compressione sclerale o ecografia in modalità B. In caso di evidente deformazione del globo o prolasso del contenuto oculare, evitare anche la misurazione della pressione intraoculare.

3. Cause e fattori di rischio

Cause della lesione

La casa e il luogo di lavoro sono i luoghi più frequenti di lesione. Le cause principali sono elencate di seguito.

• Oggetti appuntiti: coltelli, forbici, cacciaviti, chiodi, bastoni, ecc. Nei bambini, gli strumenti di scrittura come matite e penne sono una causa importante.
• Proiettili ad alta velocità: schegge metalliche (da smerigliatrice o saldatura), frammenti da martellatura, frammenti di cemento, vetro, ecc.
• Traumi da esplosione: uno studio sui traumi oculari nell’esplosione del porto di Beirut (agosto 2020) ha incluso 39 pazienti (48 occhi), con il 20,8% di ferite aperte e il 18,8% di ifema ²⁾. Sono frequenti le ferite penetranti causate da frammenti che entrano nell’occhio ad alta velocità.
• Correlati allo sport: baseball/softball, volano, pallini BB, ecc.

I corpi estranei intraoculari (CEIO) complicano fino al 40% delle ferite penetranti. I frammenti metallici sono i più comuni, ma anche legno e vetro possono esserne causa.

Fattori di rischio

• Sesso maschile: il rischio relativo di trauma oculare è circa 5,5 volte superiore rispetto alle donne.
• Mancato uso di dispositivi di protezione: assenza di protezione oculare in lavori o sport ad alto rischio.
• Uso di droghe o alcol: aumenta il rischio di trauma.
• Strumenti di scrittura nei bambini: matite e penne sono spesso considerati innocui, ma possono causare gravi traumi oculari.

Rischio infettivo

La frequenza di endoftalmite nei traumi oculari aperti è del 2-7%. In particolare, le infezioni da piante o terra portano spesso alla cecità. A differenza dell’endoftalmite post-operatoria della cataratta, esiste un’endoftalmite da batteri altamente virulenti come Bacillus spp. In caso di corpo estraneo orbitario, considerare anche l’infezione da anaerobi (tetano).

Prevenzione e cura quotidiana

• Quando si utilizzano utensili elettrici o smerigliatrici, indossare sempre occhiali protettivi.
• Sorvegliare attentamente i bambini quando maneggiano strumenti di scrittura appuntiti come matite o penne.
• Se senti che qualcosa è penetrato nell’occhio, non strofinarlo né rimuoverlo, consulta immediatamente un oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi dei traumi oculari aperti si basa su una combinazione di anamnesi dettagliata, esame clinico accurato e imaging. In caso di ferita penetrante, è importante sospettare un corpo estraneo intraoculare in tutti i casi con ferita d’ingresso e eseguire attivamente una TAC.

Anamnesi

Raccogliere in dettaglio l’ora del trauma, il meccanismo e l’oggetto causale. Verificare anche l’uso di occhiali protettivi o occhiali da vista, lo stato immunitario contro il tetano e l’ora dell’ultimo pasto (a causa di una possibile anestesia generale). Nei pazienti con livello di coscienza ridotto, è importante raccogliere informazioni dalla famiglia o dai parenti. Se si prevede un intervento chirurgico d’urgenza in anestesia generale, assicurare un accesso venoso periferico e prescrivere il digiuno.

Esame oftalmologico

• Esame dell’acuità visiva : L’acuità visiva iniziale dopo il trauma deve essere misurata per la prognosi e la documentazione.
• Esame pupillare : Verificare la presenza di un difetto pupillare afferente relativo (RAPD). Importante per la rilevazione di una neuropatia ottica traumatica.
• Esame con lampada a fessura : Valutazione di lacerazioni corneali e congiuntivali, ipema e lesioni del cristallino. Eseguire il test di Seidel con fluoresceina per confermare una perdita di umore acqueo.
• Esame del fondo oculare : Verificare la presenza di lacerazioni retiniche traumatiche, emorragia sottoretinica ed emorragia vitreale. In caso di scarsa visibilità, sostituire con imaging.

Imaging

Metodo di esame	Indicazioni principali	Note
TC orbitaria	Rilevamento di corpo estraneo intraoculare, deformazione del bulbo, frattura orbitaria	Si raccomandano sezioni sottili di 1 mm. Indicato per tutti i casi.
Ecografia B-mode	Valutazione del segmento posteriore in caso di scarsa trasparenza	In caso di sospetta apertura del bulbo, evitare la compressione
Radiografia	Rilevazione semplice di corpi estranei metallici	Rilevabile se lunghezza ≥ 2 mm e spessore ≥ 0,4 mm
RM	Corpi estranei non metallici (schegge di legno, ecc.)	Controindicato in caso di sospetto corpo estraneo magnetico

Tutte le ferite oculari penetranti con una porta d’ingresso devono far sospettare la presenza di un corpo estraneo. Il tasso di rilevamento dei corpi estranei intraoculari (CEIO) con TC è riportato fino al 95% e consente di valutare contemporaneamente lesioni intraoculari, fratture orbitarie e lesioni intracraniche.

Q La TC è sempre necessaria in caso di ferita oculare penetrante?

A

In presenza di una porta d’ingresso, si deve sempre sospettare un corpo estraneo residuo. Anche se i reperti del segmento anteriore appaiono normali, può essere presente un corpo estraneo intraoculare. La valutazione TC della presenza e posizione del corpo estraneo, della deformazione del bulbo e delle fratture orbitarie è indispensabile; una mancata identificazione può portare a ritardo chirurgico o cecità.

5. Trattamento standard

Il trattamento delle ferite oculari penetranti ha come priorità la chiusura della ferita (riparazione primaria) per prevenire infezione e prolasso del contenuto oculare.

Trattamento d’urgenza

• Se il contenuto oculare è prolassato, riposizionarlo completamente all’interno dell’occhio.
• Non rimuovere corpi estranei al letto del paziente. Applicare una schermatura oculare rigida e pianificare la rimozione controllata in sala operatoria.
• Se la ferita palpebrale o il sacco congiuntivale sono contaminati, lavare abbondantemente con soluzione fisiologica.

Riparazione primaria (chiusura della ferita)

Si raccomanda una riparazione primaria entro 24 ore dal trauma. Una revisione sistematica (8497 occhi, 15 studi) ha mostrato che la riparazione entro 24 ore riduce significativamente il rischio di endoftalmite rispetto alla riparazione ritardata (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79; P=0,01)¹⁾. D’altra parte, non è stata osservata alcuna differenza significativa nell’acuità visiva finale in base ai tempi di riparazione (OR 0,89; IC 95% 0,61-1,29; P=0,52)¹⁾. L’anestesia è generalmente generale.

Sutura corneale

Utilizzare nylon 10-0. Puntare a una sutura ermetica, ma non stringere eccessivamente i fili per evitare astigmatismo corneale o irregolare; prendere punti più lunghi. Stringere tutti i fili in modo uniforme per prevenire perdite di umore acqueo.

Sutura sclerale

Utilizzare nylon 7-0 (anche nylon 6-0~8-0 è possibile). Prima isolare i quattro muscoli retti e cercare la ferita. Se la ferita è profonda e il muscolo retto dà fastidio, tagliare temporaneamente il tendine. Una volta trovata una parte della ferita da rottura, suturare nell’ordine più facile per garantire la chiusura. Le ferite del limbo corneale vengono suturate prima con nylon 9-0, poi la ferita corneale con nylon 10-0 e la ferita sclerale con nylon 9-0 a punti staccati.

Gestione dell’iride prolassata

La condotta in caso di incarceramento dell’iride dipende dall’entità del danno e dalla contaminazione.

• Condizioni per tentare la riduzione: entro 6-8 ore dal prolasso e in assenza di contaminazione grave. Se il tessuto irideo non è necrotico, privilegiare la riduzione.
• Condizioni per scegliere l’escissione: in caso di necrosi tissutale, contaminazione grave o difficoltà di riduzione.

Profilassi antibiotica

Iniziare la somministrazione sistemica di antibiotici ad ampio spettro contro batteri Gram-positivi e Gram-negativi prima dell’intervento. La combinazione di vancomicina e una cefalosporina di terza generazione (come ceftazidima) è associata a una riduzione dell’incidenza di endoftalmite. In caso di sospetta endoftalmite, si raccomanda un trattamento invasivo precoce. Iniettare vancomicina 1 mg/0,1 mL e ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL nella camera anteriore e nel vitreo. Se l’opacità si estende nel vitreo, eseguire una vitrectomia d’urgenza.

Gestione dei corpi estranei intraoculari

Una volta confermata la presenza di un corpo estraneo intraoculare, deve essere rimosso il più rapidamente possibile. La rimozione viene eseguita principalmente mediante vitrectomia pars plana con micropinze o pinze diamantate. Per le linee guida dettagliate sul trattamento dei corpi estranei intraoculari, si veda la sezione sui corpi estranei intraoculari (IOFB).

Chirurgia secondaria (vitrectomia)

In base all’entità del danno tissutale intraoculare, la lensectomia e la vitrectomia possono essere eseguite come chirurgia secondaria. In caso di ferita penetrante limitata al segmento anteriore, spesso non è necessario. Tuttavia, nei seguenti casi, si può prendere in considerazione l’esecuzione in un unico tempo subito dopo la riparazione primaria.

• Quando il rigonfiamento del cristallino è già avanzato
• Quando l’emorragia del vitreo è grave e il fondo oculare non è visibile
• Quando un corpo estraneo intraoculare è rimasto

Avvertenze nel trattamento

• È molto difficile guarire una ferita penetrante del bulbo oculare con un unico intervento; possono essere necessari più interventi chirurgici.
• Dopo l’intervento possono verificarsi complicanze secondarie come vitreoretinopatia proliferante (PVR), glaucoma secondario o endoftalmite.
• Un serraggio eccessivo dei fili durante la sutura corneale può causare astigmatismo, quindi è necessaria cautela.

Q Qual è il tempo accettabile tra la lesione e l'intervento?

A

Si raccomanda vivamente una riparazione primaria entro 24 ore dalla lesione. Una revisione sistematica ha mostrato che la riparazione entro 24 ore riduce significativamente il rischio di endoftalmite (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79) ¹⁾. Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra il momento della riparazione entro 24 ore e l’acuità visiva finale.

Q Cosa fare se l'iride è prolassata?

A

Se il prolasso è avvenuto da meno di 6-8 ore e non vi è contaminazione grave, si tenta la reposizione dell’iride. In caso di necrosi tissutale o contaminazione grave, si opta per un’iridectomia. In entrambi i casi, la procedura deve essere eseguita in sala operatoria; la manipolazione al letto del paziente è controindicata.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Meccanismo della lesione

Le ferite penetranti dell’occhio si verificano quando un oggetto appuntito attraversa la parete oculare ad alta velocità. Si verificano più facilmente nei punti in cui la sclera è più sottile, come il limbo corneale o posteriormente agli inserimenti dei muscoli retti. A differenza delle perforazioni, non c’è una ferita di uscita, quindi il contenuto oculare non fuoriesce posteriormente e la forma dell’occhio è in parte preservata. Il prolasso anteriore (incarcerazione dell’iride) è predominante.

Meccanismo dell’incarcerazione dell’iride

L’incarcerazione dell’iride nella ferita lacero-contusa provoca una pupilla a forma di pera. L’iride incarcerata chiude la camera anteriore, ma se lasciata a lungo, aumenta il rischio di necrosi del tessuto irideo e infezione.

Meccanismo del distacco di retina

Nel trauma penetrante dell’occhio, ci sono due meccanismi di distacco di retina.

• Formazione diretta di rottura : La forza esterna crea direttamente una rottura nella retina, dalla quale progredisce il distacco di retina.
• Trazione secondaria : Il gel vitreale incarcerato nella ferita corneosclerale tira la retina controlaterale, provocando una rottura retinica e un distacco di retina.

Complicanze secondarie

Dopo il trattamento iniziale del trauma, possono verificarsi le seguenti modifiche secondarie.

• Vitreoretinopatia proliferante (PVR) : Una delle principali cause di scarsi risultati funzionali e anatomici dopo un trauma.
• Cataratta traumatica : Deriva da una lesione perforante del cristallino o da un trauma contusivo.
• Glaucoma secondario : Dovuto a emorragia della camera anteriore, dialisi dell’angolo, sinechie anteriori dell’iride, ecc.
• Endoftalmite : Si verifica nel 2-7% delle ferite aperte. La maggior parte dei casi si manifesta entro pochi giorni dalla lesione.
• Oftalmia simpatica: rara complicanza in cui, a seguito di un intervento chirurgico o di una stimolazione dell’occhio ferito, si verifica un’uveite anche nell’occhio controlaterale. Può comparire da alcune settimane a diversi anni dopo la lesione.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Le seguenti informazioni sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per gli specialisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Revisione sistematica sui tempi della riparazione primaria

McMaster et al. (2025) hanno condotto una revisione sistematica e meta-analisi sui tempi della riparazione primaria dopo trauma oculare aperto e la loro associazione con gli esiti visivi e l’incidenza di endoftalmite ¹⁾. Sono stati inclusi 8497 occhi (15 studi), con il tipo di lesione più frequente rappresentato dalla perforazione con corpo estraneo intraoculare (CEIO). La riparazione entro 24 ore ha ridotto il rischio di endoftalmite con OR 0,39 (IC 95% 0,19-0,79, P=0,01) rispetto alla riparazione ritardata. D’altra parte, non è stata osservata alcuna differenza significativa nell’acuità visiva finale in base ai tempi di riparazione (OR 0,89, IC 95% 0,61-1,29, P=0,52). Gli autori raccomandano fortemente la riparazione entro 24 ore, ma tutti gli studi inclusi erano retrospettivi e non randomizzati, e la certezza delle prove secondo la valutazione GRADE era bassa o molto bassa.

Predizione prognostica tramite Ocular Trauma Score (OTS)

L’Ocular Trauma Score (OTS) è uno strumento di predizione prognostica che stima la probabilità di esito visivo in base all’acuità visiva iniziale, alla presenza di rottura del globo, endoftalmite, ferita perforante, distacco di retina e RAPD. Nel trauma oculare perforante, la combinazione di acuità visiva, RAPD e zona di lesione consente di stratificare la probabilità prognostica.

Traumi oculari perforanti da esplosione

Kheir et al. (2021) hanno riportato traumi oculari in 39 pazienti (48 occhi) dopo l’esplosione del porto di Beirut ²⁾. Ferite aperte sono state osservate nel 20,8% dei casi, ifema nel 18,8% e lesioni superficiali (lacerazioni congiuntivali e corneali) nel 54,2%. A causa della natura degli esplosivi, molteplici piccoli frammenti penetrano simultaneamente, causando numerose ferite perforanti e CEIO multipli. Viene sottolineata l’importanza della ricerca sistematica di CEIO tramite TC in tutti i pazienti per la gestione oftalmologica degli incidenti esplosivi civili e militari.

8. Riferimenti

1. McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.

2. Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.

3. Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.